中医电子病历书写临床带教体会

刘明岭

中医电子病历书写临床带教体会

刘明岭

（广州中医药大学第一附属医院风湿病科，广东广州510405）

目前电子病历普及，中医实习生在病历书写方面存在许多问题，导致病历质量不高，中医内涵不够。我们通过分析原因，采取相应措施，明显提高了中医病历书写的质量。这对中医学生的培养、病历质量的提高也有着十分重要的价值。

电子病历；中医病历；书写方法；临床带教；质量控制

电子病历在全国各级医院逐渐普及，具有书写方便、快捷、修改方便等优点，极大方便了临床工作，提高了病历书写效率[1]。我院属教学医院，住院病历均为实习学生所写，老师指导后修正。病历书写是临床带教的重点，也是难点。因为学生在每月、每年均在变化，学生对病历书写的掌握程度、对专科疾病了解程度以及学习的态度等均决定了病历书写的质量。高质量的病历是实习医生的培养目标，是带教老师所希望看到的，也是医院对病历书写的要求，对医院临床、教学、科研以及各种上级部门检查均有极大利好。从法律角度来讲，病历是有法律效应的文书，写好病历也是防止医疗纠纷，保护医护人员极其重要的一环节。因此，重视电子病历书写的带教，提高病历书写质量非常重要。笔者在临床带教多年，现担任科室质控员，对病历书写带教、质控略有心得体会，特总结如下。

1 中医电子病历中存在的问题

电子病历书写问题既包括手写病历问题（即习惯使用俗语，不懂得使用医学专业术语，病程记录记流水账，缺少临床思维与病情分析等），也存在电子病历特有问题，即大量拷贝现象严重（拷贝前面病程，拷贝上次住院病历），书写病历过多采用模板等。主要问题总结如下：

1.1 直接利用模板电子病历系统可针对每个专科常见病种设置模板，包括入院记录、中医辨病辨证分析、中西医鉴别诊断、疑难病历讨论等。设置这些模板的初衷是为了方便学生写病历，供其参考借鉴，但很多时候成了学生“偷懒”的工具。例如，在体格检查方面，生命体征不修改，全身查体直接采用模板，专科检查与全身查体相矛盾，如专科检查可见多关节肿胀、压痛，关节畸形，活动受限，而全身查体却是四肢关节无异常、无畸形，活动自如，这显然是自相矛盾的。在中医辨病辨证分析方面，也经常见到直接调用模板，未根据患者的症状、舌脉进行分析的现象。疑难病历讨论也一样，几乎都是模板化，没有针对病情进行分析讨论。

1.2 复制现象严重电子病历书写中，最普遍的问题恐怕是复制现象，病历写的内容很多，但都是重复的，使得整份病历显得冗长、无意义。比较严重的是，一个首次病程记录决定整份病历，因为后面的病程记录都是“按需复制”首次病程记录。在整个病历书写中，管床学生或者复制前面病程，或者提炼检查化验结果，或者记录用药情况，但无病情变化记录，无化验结果分析，无疾病诊断、鉴别诊断分析，也无用药依据分析。直接复制多次住院患者上次住院病历，与现阶段病情不符。

1.3 不一致现象突出在一份病历中，脉搏与脉象不一致，如“脉搏80次/分”，后面脉象为“数脉”；舌脉与中医的证型不一致，如“舌质淡红，苔白”，证型为“湿热蕴结”；方药与证型不一致，如中医证型为“风湿痹阻”，后面采用的方药却是“四妙散”加减，这显然违背了中医理法方药一致性的原则。此外，还有中医诊断中的证型与辨证分析的证型不一致，全身查体与专科查体不一致等。

1.4 前后矛盾实习同学在书写同一份病历时，经常存在前后矛盾的地方，如患者入院时已确诊为“类风湿性关节炎”，但在诊断依据分析、诊疗计划中却写患者尚需完善相关检查以明确诊断，或者在鉴别诊断依据中写患者诊断不明确，现考虑某某病，需与某某病相鉴别等。在治疗用药中，经常会写患者病情缓解，加某药进一步控制病情；或者感染征象不明显，予某抗生素抗感染等。

1.5 记流水账在病历书写过程中，很多实习同学对于患者没有全面、系统把握，对病情缺乏了解，往往采取记流水账的形式书写病历，如记录患者出现了某症状、体征，做了某化验检查，用了某药，停了某药等，缺乏对病情的分析及检查用药分析。

2 改进方法

2.1 入科教育入科教育是实习同学进入本科室学习的第一环节，主要介绍本科室的特色、注意事项，其中主要内容就是电子病历书写，强调及时性、准确性、抵制过度拷贝，强调专科病历的书写，模板的应用等，可初步让同学了解本专科病历的书写特点及注意事项。

2.2 病历点评入科教育是远远不够的，有些同学左耳进，右耳出，很快“老毛病”又犯了。每周进行病历点评对促进学生提高病历书写的质量起了非常大的作用。根据中医药管理局、医院质控科制定的中医病历书写规范、要求，科室每周五随机抽取运行病历进行病历书写点评，把相关负责同学抓出来进行教育，以起到“杀鸡儆猴”的作用，促进所有实习同学共同提高。对书写极不认真的同学予批评教育，对书写优良的病历予以鼓励嘉奖。以此不断改进提高。

2.3 临床带教重点强调临床带教过程中，时不时考考学生，如患者的主要症状、主要问题是什么？需与什么疾病相鉴别？化验有何异常，如何解释？怎样作进一步检查、化验，用什么药物治疗？中医辨证、治法、方药如何等，带教老师再作相应引导、讲解，对促进管床同学临床水平的提高有很大帮助，同时可以大大提高病历书写质量。

2.4 抓纪律重监督在临床实习中，很多实习同学在不值班时有上午早退，下午不来医院的现象。因此，病历经常有书写不及时，或“挖坑”（只建好病程书写模块），或拷贝前面病程，轮到值班时大致书写，对患者的情况不清楚，对化验检查结果、用药缺乏分析的现象，这对病历的书写影响极大。因此，我们规定，在上班时间必须在科室，负责对所管床位新收患者的病程书写，详细询问病史，对化验、检查、用药均须有分析，对于诊断、鉴别诊断思路要有分析、总结，要求结合书本、指南来书写。定期点名，专人监督。

2.5 宣传法律增强法制观念告知学习同学病历文书是有法律效应的文件，所有的诊疗要符合医疗常规，记录要清楚、准确，不可自相矛盾，前后不一致。并以实际案例宣传加以警戒、教育。

2.6 出科考核出科考核是科室实习的最后一环节。实行理论考核与现场问答两种形式。理论考核是对本专科一般性中西医知识的考核。现场问答主要是针对所管病种的诊断、鉴别诊断依据的考核。这样极大刺激了同学的学习能力，提高了平时病历书写的质量。

3 效果

自从我科实行上述方法以来，我科的住院病历有很大幅度提高。之前病历中存在的问题少了很多。病历书写较规范，有中医内涵。在终末质控中我科的甲级病历比例达到100%，病历质量在前院名列前茅。

4 讨论

病历书写带教是临床带教工作的重点，对医学生的临床能力培养至关重要[2]。中医病历书写涉及中医、西医两方面内容，相对西医病历书写，广度、难度很大，而且容易出现中西医混乱的现象。某教学医院的归档病历研究表明，对4541份归档病案终末质量结果进行统计分析，缺陷病案共3199份，中医内涵缺陷病历1256份，占缺陷病历的39.2%，占所有病案的27.7%。主要包括诊疗计划缺陷，病历特点无中医内容，辨证分析缺陷，中医鉴别诊断缺陷等[3]，这些问题在我院一样存在。

仔细分析以上问题的原因，主要可概括为以下5点：一是因为部分实习生实习态度差，对学习缺乏上进心、进取心，不重视病历书写，敷衍了事，所以才会出现直接利用模板、复制现象严重、不一致现象突出、前后矛盾、记流水账等。二是因为部分实习生临床知识贫乏，基础知识不牢固，中医基础与西医基础均不扎实，对于患者的症状、体征以及辅助检查不知道如何解释，而又没有去书中或网络知识库里找答案。中医理法方药各个环节的把握、解释有偏差，都将导致病历的不完美。三是部分实习生对自己要求不高，责任心缺乏，在临床实习中没有认真去询问、体格检查、观察病人，把轮科当成走过场。没有把自己当住院医师看待，对患者、病历质量缺乏责任心。四是因为部分带教老师有关，如对病历的质控不严，很容易蒙混过关；另外带教老师开方与病历中证型不一致时，实习同学如果未修改证型，可导致中医理法方药不一致的情况。五是电子病历提供了很多可以让实习同学“省力”的方法，可以建立各种模板，直接引用即可，乃至到让部分实习同学滥用的程度。以上各种原因中，笔者认为实习同学的学习态度最为关键。一个学习积极向上、对临床充满兴趣爱好的同学，即使他刚上临床，对临床一无所知，也可以很快上手，进入正轨，病历书写也能在短时间有极大提高。

针对每位实习同学在中医电子病历书写上的问题，找到其真正的原因及解决问题的方法，是每位临床带教老师应该关注的，这也是“因材施教”的具体做法。这样我们实习的同学才能逐步提高病历书写能力，提高临床诊疗思维水平。目前医疗形势不容乐观，还要应付上级卫生部门经常到医院检查，病历的质量是核心，是重中之重，因此，加强医学生中医病历书写的培训、管理、监督十分重要。

科室全体带教老师通过分析原因，采取针对性措施，从入科到出科层层把关，引导、激励实习生认真学习、思考，把病历书写好。入科教育介绍本专科对病历书写的规则与重视程度，以引起实习生的重视。病历点评即是对实习生病历书写的抽检，发现问题，解决问题。临床带教中重点锻炼实习生的临床思维，提问是一个很好的方式，引发其思考，变成文字即成了病历中的病情分析。增强法制观念，进一步从法律角度引起实习生对病历书写的重视。出科考核是对实习生最后的检验。长期从改进方法的6方面去做，确实在提高实习生的病历书写方面起了积极的促进作用，因此值得推广。当然，实习生的病历书写是既需要教育，也需要管理，有良好的制度，从医院层面、科室层面等多方面的配合，方能保证病历书写质量的提高[4-5]。

[1]李鹏，李昕.浅析我国电子病历的发展现状[J].中国病案，2013，14(5):46-47.

[2]凌昌全.中医电子病历在临床带教中的作用[J].解放军医院管理杂志，2007，16(6):443-444.

[3]谢淑芸，张丽，赵欣.中医病案中医内涵质量分析与对策[J].中医药管理杂志，2015，25(23):13-16.

[4]张翔，李颖，唐勇.电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策分析[J].中国卫生产业，2016，14(35):10-12.

[5]周庆，吴彩霞，戴林，等.实习医师电子病历书写管理与体会[J].中国高等医学教育，2013，27(10):81-82.

Clinical Teaching Experience in Writing Electronic Medical Record of TCM

LIU Mingling
(Rheumatology Department,The No.1 Hospital Affliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Gangdong Province, Guangzhou 510405,China)

The electronic medical records popularize currently.There are many problems about the TCM intern in the aspect of electronic medical record writing,such as medical records quality is not high,and connotation of traditional Chinese medicine is not enough.Through analyzing reasons,we take corresponding measures to improve the medical record writing quality of traditional Chinese medicine.It is usefull to cultivate students of TCM,and is valueable to improve the quality of medical record.

electronic medical record;traditional Chinese medicine medical record;writing methods;clinical teaching;quality control

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.011

1672-2779（2017）-15-0023-03

：张文娟本文校对：林昌松

2017-04-01）