妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局分析

吕晓 张延丽 李俊霞

妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局分析

吕晓 张延丽 李俊霞

目的探讨妊娠合并先心病伴肺动脉高压患者的妊娠结局。方法对我院从2012年6月-2016年7月收治的50例妊娠合并先心病伴肺动脉高压患者的临床资料进行回顾性分析，根据肺动脉压力分为轻中重三组，分析各组心功能级别、终止妊娠方式及围产结局。结果重度组心功能较差，心功能III～IV级者有较高的心力衰竭、新生儿早产及低出生体重儿发生率，与I～II级组相比差异有统计学意义（P＜0．05）；中重度组新生儿出生体重偏低，重度组新生儿出生孕龄较小，分别与轻度组相比，差异有统计学意义（P＜0．05）；约56%的患者心律异常；剖宫产是终止妊娠的主要方式。结论随着肺动脉压力的增加，不良妊娠结局发生率越高；肺动脉压轻中度升高，心功能及软产道条件好，可经阴道试产。

妊娠；先天性心脏病；肺动脉高压；妊娠结局

随着心脏外科手术的进步，越来越多的先心脏病女性能够获得妊娠和分娩的机会，目前妊娠合并心脏病患者中先心病位居第一。肺动脉高压是先心病患者常见的并发症，严重威胁着母儿生命，是不良妊娠结局的重要预测因素之一[1]，分娩方式多数专家认为剖宫产术是较安全的[2]。现回顾性分析我院50例妊娠合并先心病伴肺动脉高压患者的临床资料，探讨患者妊娠结局及分娩方式。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2012年6月-2016年7月我院收治的妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者50例，平均年龄为（26.46±5.25）岁，平均孕周为（33.3±9.2）周。其中42例为初产妇，8例为经产妇；2例双胎。

1.2 诊断标准和分组

据病史、心电图、超声心动图等结果进行诊断。心功能分级按照NYHA的分级方案。根据心脏彩色多普勒超声下三尖瓣反流差间接估测肺动脉收缩压，以肺动脉收缩压≥30 mmHg作为肺动脉高压诊断标准，将其分为3级：轻度30～49 mmHg，中度50～79 mmHg，重度≥80 mmHg。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏病种类

50例患者以室间隔缺损（44%）和房间隔缺损（34%）为主，其他类型先心病包括：动脉导管未闭（6%）、房室间隔缺损（4%）、室缺+动脉导管未闭（4%）、室缺+卵圆孔未闭（2%）、室缺+左位上腔静脉（2%）、部分性心内膜垫缺损+单心房+三尖瓣隔叶裂（2%）、肺动脉瓣狭窄（2%）。

2.2 各组心功能分级

轻、中度肺动脉高压组患者各15例，重组度20例。轻度组以心功能I～II级为主（93.3%）；中度组以心功能I-II级为主（67%）；重度组以心功能III～IV级为主（60%）。重度组心功能较差，与轻度组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），其余组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者按心功能分类，心功能III～IV组孕妇心力衰竭、新生儿早产及低出生体重的发生率较高，与心功能I～II级组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 妊娠结局

56%的患者心律异常，主要表现为：窦性心律不齐、窦性心动过速、室性早搏、不完全右束支传导阻滞等；不完全右束支传导阻滞在房缺、室缺及房室间隔缺损患者中的发生率较高。15例患者伴有妊娠期高血压疾病，轻度组3例，中度组5例，重度组7例，中重度组患者伴发妊娠期高血压疾病的风险与轻度组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

42例新生儿中有18例早产儿（轻度组2例，中度组6例，重度组10例），重度组新生儿胎龄较小，与轻度组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），其余组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；13例低出生体重儿（中度组5例，重度组8例），中重度组新生儿平均出生体重低于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05），中-重度组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。重度组1例新生儿出生后因重度窒息死亡。见表2。

2.4 终止妊娠的方式

50例患者中孕早期终止妊娠者4例（人工流产术3例，钳刮术1例），孕中期终止妊娠者6例（剖宫取胎术5例，利凡诺引产1例）。6例患者阴道分娩，34例患者剖宫产术终止妊娠，各组间分娩方式对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。阴道分娩的患者心功能均为I级，平均年龄（24.4±5.5）岁，平均孕周（37.1±0.25）周；心脏病变类型为房间隔缺损5例（无合并症），室间隔缺损伴发子痫前期重度1例，肺动脉压力分别为35 mmHg、36 mmHg、40 mmHg、62 mmHg、73 mmHg、87 mmHg，分娩过程顺利，母婴结局良好。

3 讨论

3.1 肺动脉高压对妊娠的影响

肺动脉高压是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病，常以肺动脉收缩压≥30 mmHg作为诊断标准[3]。随着妊娠的进展，孕妇全身血量、心输出量、心率增加，循环阻力下降，对于妊娠合并CHD尤其是伴发肺动脉高压者，肺动脉压力可进一步增高，心脏负担加重，甚至发生心力衰竭。妊娠32～34周、分娩期、产褥期的最初3天心脏负担最重，最易发生心力衰竭，本文中发生心力衰竭的6例患者有2例孕周32～34周，1例剖宫产术中出现心力衰竭症状，心功能均为III～IV级，研究表明心功能III～IV级及肺动脉高压是心脏不良事件发生的危险因素[4]。

3.2 妊娠结局

心功能I～II级患者能够耐受因妊娠期血流动力学变化引起的心脏负担的加重，一般可以安全度过妊娠期及产褥期。心功能III～IV患者，心输出量下降，胎盘循环不足，造成低出生体重儿及早产儿的增加。随着肺动脉压力的增高，胎儿供氧更易不足，早产儿和低出生体重儿的发生率增加。Ruiz A[5]等的研究发现，先心病孕妇子宫动脉和脐带动脉血流阻力增高，胎盘功能受损，胎儿处于缺氧环境，造成早产和低出生体重增加。另外有时需要根据患者病情需要提前终止妊娠使得医源性早产率增加。由于分娩期子宫收缩、疼痛、胎儿娩出等因素可引起血流动力学巨大变化，心功能差的患者亦不能耐受，而剖宫产术中血流动力学变化相对较小[6]，使得剖宫产率增加。轻中重三组患者伴发妊娠期高血压疾病的风险差异无统计学意义，这与既往研究[7]不同，造成不同的原因可能是样本量不足。

3.3 分娩方式

妊娠合并CHD伴肺动脉高压患者终止妊娠的方式目前国内外并无统一的标准。自然分娩与剖宫产分娩各有利弊，分娩方式应该慎重选择。一般而言[8-9]：CHD患者心功能I、Ⅱ级无产科手术指征者应选择阴道分娩，但试产时间不宜过长，必要时可以用产钳加速分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ级、存在绝对产科指征或心功能Ⅱ级并存在产科高危因素时均应行剖宫产术终止妊娠；对有复杂性心脏病或已出现严重并发症的患者，应在症状缓解后立刻终止妊娠，分娩方式首选剖宫产。本研究中患者的剖宫产率为85%，造成剖宫产率较高的部分原因是孕妇对肺动脉高压的恐惧，缺乏自然分娩的信心，加之有些主管医生对可以经阴道试产的患者建议剖宫产术。但不难从自然分娩的6例患者中得出若肺动脉压轻中度升高，且心功能正常，软产道条件好，无产科剖宫产指征，可经阴道试产，但试产过程中需严密观察。

综上所述，对于妊娠合并CHD伴肺动脉高压患者，随着肺动脉压力的增加，不良妊娠结局的发生率越高。重度肺动脉高压易并发心力衰竭，在临床工作中应该给予高度重视。对于肺动脉压轻中度升高，心功能正常且软产道条件好的孕妇，临床医师应该帮助孕妇树立自然分娩的信心，给予孕妇阴道试产的机会。

[1] Liu H，Huang T，Zhao W，et al． Pregnancy outcomes and relative risk factors among Chinese women with congenital heart disease[J]．International Journal of Gynecology & Obstetrics，2012，120（3）：245-248．

[2] 艾瑛，王淑芬，周容． 妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的母婴结局[J]． 实用妇产科杂志，2010，26（5）：383-386．

[3] 汪敏，黄引平，许张晔，等． 妊娠合并重度肺动脉高压28例临床分析[J]． 实用妇产科杂志，2012，28（4）：274-277．

[4] Regitzzagrosek V，Blomstrom Lundqvist C，Borghi C，et al．ESC guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology（ESC）[J]． Eur Heart J，2011，32（24）：3147-3197．

[5] Ruiz A，Cruz-Lemini M，Masoller N，et al． Longitudinal changes in fetal biometries and cerebroplacental haemodynamics in fetuses with congenital heart disease[J]． Ultrasound Obstet Gynecol, 2016 May 23．

[6] 王文静，孙晓媛，王克芳． 妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压79例妊娠结局分析[J]． 中国妇产科临床杂志，2014，15（3）：196-198．

[7] 魏俊，王雁，刘国莉,等． 44例妊娠合并先天性心脏病母儿结局临床分析[J]． 中国妇产科临床杂志，2010，11（1）：21-24．

[8] 王以新，李晓蕾，殷玲，等． 妊娠合并先天性心脏病患者临床特点分析[J]． 中国医药，2015，10（10）：1512-1516．

[9] 朱秋敏． 妊娠合并先天性心脏病的母婴结局分析[J]． 中国妇幼保健，2015，30（13）：1994-1996．

The Pregnancy Outcomes of Women Combined With Congenital Heart Disease With Pulmonary Hypertension

LV Xiao ZHANG Yanli LI Junxia The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China

ObjectiveTo evaluate pregnancy outcomes of women combined with congenital heart disease with pulmonary hypertension.MethodsA retrospective review of 50 pregnant patients combined with CHD with pulmonary hypertension was done from June 2012 to July 2016. Those patients were divided into three groups according to pulmonary hypertension, cardiac status, deliver way and maternal and fetal outcome were compared among different groups.ResultsThe cardiac function of severe group was worse, there was significant difference in occurrence rate of heart failure, preterm birth and low birth weight between patients with class III-IV cardiac function and class I to II cardiac function; The moderate and severe group had lower birth weights, the severe group had more preterm births, there was significant difference compared with mild group respectively; All patients were about 56% combined abnormal heart rhythms; Cesarean section is the main way to terminate pregnancy.ConclusionWith the increase of pulmonary artery pressure, the higher the incidence of adverse pregnancy outcome; Patients with mild-to-moderate increased pulmonary artery pressure and good condition of cardiac function and soft birth canal have a chance of vaginal delivery.

pregnancy; congenital heart disease; pulmonary arterial hypertension; pregnancy outcome

R 541

A

1674-9308（2017）04-0136-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．073

山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030001

张延丽，E-mail：zhangyanli1960@163．com