《临床肿瘤学》教学中开展PBL课程整合的教学改革与实践

高文斌王颖闫俊辉曹伟灵张素琴万岩岩高春红陈盛阳

《临床肿瘤学》教学中开展PBL课程整合的教学改革与实践

高文斌1王颖2闫俊辉3曹伟灵4张素琴1万岩岩2高春红1陈盛阳4

通过分析目前我国本科生《临床肿瘤学》教学内容、教学方式，考核模式的现状及存在的亟待解决的问题，了解现代PBL教学（Problem Based Learning，PBL）体系的特点与优势，以及在临床课程中开展教学整合课程的可行性和必要性，探讨在《临床肿瘤学》教学中开展PBL课程整合的具体意义和实施方法，并对在《临床肿瘤学》PBL课程整合提出了一些建设性方法和实施注意事项。

临床肿瘤学；PBL教学；课程整合

1 《临床肿瘤学》教学现状及问题

随着社会的发展，人们生活习惯的改变，恶性肿瘤已经成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，其发生率、致死率跃居疾病首位。与之相对应，恶性肿瘤相关研究已经成为医学研究的主要方向和热点，据统计显示，在我国目前各级、各类研究生毕业论文的选题中，涉及恶性肿瘤相关的研究内容约占全部论文的60%～70%以上。应该说，肿瘤学已经成为当今医学领域的研究热点和关乎国计民生的主要内容。然而，即便是在如此形势之下，我国的本科医学教育课程设置中，极少有医学院校开设《临床肿瘤学》课程作为必修、考试课程，即便是少数几个开设此门课程的学校，也是将《临床肿瘤学》课程列为考查课或选修课。这种局面显然与恶性肿瘤疾病逐步成为严重威胁人们身体健康第一位致死性疾病的形式极为不相称。

在目前极少开设《临床肿瘤学》课程的院校，该课程的教学多数仍以课堂讲授为主，即对每一个肿瘤疾病均进行从流行病学、病因学、病理学、病理生理学、临床表现、临床诊断、鉴别诊断和治疗等几个方面进行课堂上的序贯介绍。而我国现行的医疗教学知识体系中，又将肿瘤学的各论，即各个肿瘤疾病在内科学、外科学、妇产科学、耳鼻咽喉科学等临床医学各科课程中均作为讲授内容分别已经进行了介绍，部分诊断性、治疗性内容也在检验医学、放射诊断学、介入医学等一些辅助性学科的教学中进行了介绍。这些教学内容的讲授往往均是以本学科、本专业角度进行的部分或者不完全的介绍，很难做到对肿瘤学知识的全面和完整的介绍。而在后来进行的《临床肿瘤学》课程介绍时，难免还需要对部分内容再进行介绍和重复，这样，很多学生不免会有一种“似曾相识感”，难以再提起学生学习的兴趣。对于研究生教育而言，《临床肿瘤学》的教学内容更加成为几年来反复相识的“老面孔”而不再受到其重视。

《临床肿瘤学》课程不论是作为考试课程，还是作为考查课或选修课，一般均是开设在内科学、外科学、妇产科学等临床课程即将完成或者同步进行的本科阶段的第8学期进行。此时间段，恰好是很多学生在忙于考研复习、准备的最为紧张的时间，对考查、选修课程的学习不重视已经成为学生的普遍现象。考查课、选修课的成绩记录只有及格和不及格之分，对学生缺乏很好的激励作用，学习此类课程本着“求过无需深解”的指导思想在很多学生中成为了普遍的学习准则。部分学生即使来到课堂也是边听课边看考研辅导书籍或者考研科目，成为一种“出工不出力”的局面。

如同其他考查课、选修课相一致，《临床肿瘤学》在其课程考核过程多采用的是对学生进行课程讲授后的期末理论阶段式考试试卷与平时成绩相结合的方式进行。一般而言，期末理论考试成绩约占成绩总分的70%～80%，平时成绩包括学生的出勤和课堂提问，一般约占20%～30%，就算是课堂提问，一个学期下来，全班学生难得可以获得几次提问的机会。这样的考核方式虽然在一定程度上改变了一张试卷定成绩的“背多分”现象，增加了平时出勤成绩和课堂提问成绩的分量，使得考核得到了多样性，但是，在一个少则班级30～60多名学生，多则是200～300名的课堂上，如何才能使得每一个学生获得多次的提问和保持学生在一个学期里一直随着教师的讲课进程学习也是困难的。这些因素和教学现状，都成为制约学生学习《临床肿瘤学》课程兴趣，影响学生掌握知识程度的主要因素。这些因素，无疑均是《临床肿瘤学》教学的尴尬所在。

2 现代PBL教学体系的特点与优势

作为一种全新的教学模式，PBL教学（Problem Based Learning，PBL，基于问题的学习）的特色就是以问题为基础，是一种对复杂、有意义的情境或者问题的分析和解决的过程，由美国神经病学教授Barrows在上个世纪60年代末在加拿大多伦多的麦克马斯特大学（McMaster University）开创的一种全新的教学方法[1-2]。此教学方法在医学教学中应用已达40余年，自20世纪90年代开始被欧美等国家的医学教育中广泛采用。近10年来，PBL教学被亚洲各国的医学院校广泛采用，并成为重要的医疗课程改革和医学教学整合的主要教学方法之一[3]。此教学方式与传统的课程有巨大的差异，PBL教学摒弃了以教师为中心的模式，代之以学生为主体，以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习的过程，导师在小组教学过程中使用推进性的教学技巧的能力是确保教学质量和教学方法成功的重要的决定因素。对于习惯于说教方式的多数教师来说，这是一种难以理解和实施的教学方法，对于大多数的教学者来说，PBL导师是一个全新的角色，此角色将拓展我们作为教师的很多观念、技能和职能。

PBL的教学特色在于，即是以学习者为中心的教学模式，把学习置身于复杂而有意义的问题情境之中，以小组讨论的形式让学习者通过合作解决真实的问题，从而学习和掌握隐含于问题背后的医学知识，提高解决问题的技能，培养自主学习、终身学习的意识。PBL教学的最大优势在于，可以进行跨学科，进行基础和临床知识的整合；培养学习者的自主学习意识；培养和提高学习者的信息处理能力、沟通能力和团队合作精神、解决问题的能力、批判性思维与临床思维等多方面的素质和能力；可以使得学生早期接触临床。

理想而且成熟的PBL教学模式是完全的推翻了传统的教学，打破了学科的界限，将传统的理论课与PBL讨论课完美的结合，同时配以实验、实践、见习等，这样可以使得PBL的效果获得最优化。在目前的教学环节中，在充分考虑到教学上的人力、物力和教学效果的情况下，有计划、逐步的实施PBL教学是可行的。开展PBL教学，尤其是在临床前的学生教学阶段中开展PBL教学的目的，可以更好的掌握医学基础知识，即解决问题为驱使，以自我学习为主，通过参与、探索，将各科的知识相互融合，深刻的掌握知识内容。此外，在解决问题和学习的过程中培养现代医生所必须的能力、素质和素养，进行终身学习能力的培养，分析问题、解决问题的能力和临床推理能力，进行系统评价反馈的能力，对信息检索和信息管理的能力，以及团队配合、协作能力。由此看来，早期开展PBL整合课程是十分必要的。

德国医学教育的新规对于合格的临床医生的要求是具有扎实的科学基础，能够以患者为中心，实践为导向，具备向公众提供全面的卫生保健服务所应有的各方面的基本知识、技能和素质。对于此能力的培养尤其需要以实践活动或者研讨式学习等形式来完成，当然还要包括以主题划分的学习小组等其他的附属性手段。体现在新规定中的这种对医学学习实践性的强调进一步的促进性教学方法的采用[4]。德国医学教育中新型教学方法的采用包括学生主导的，教师主导的，导师制的等不同的培训方式，采用标准化病人（SP）来培训沟通技能，PBL教学手段，基于计算机的培训学习方法（CBT）等。这些教学方法的结合与使用，进一步强化了实践为导向，使得学生的满意度和学习效率大幅度提高，临床能力有所改善，同时也提示了学生在沟通及诊断能力方面的学习还存在一定的差异。由此而言，但就学习方法学的角度，PBL教学有积极的意义[5]。

3 在《临床肿瘤学》教学中开展PBL课程整合

目前在《临床肿瘤学》课程开设之前，前置课程对知识的讲授有完备性以及知识点在其他专业课程中均已经教授的特点。结合目前《临床肿瘤学》教学的特点和现状，应该说，在《临床肿瘤学》教学课程中开展PBL教学是适宜的，并有着积极的指导学生自主学习习惯，贯穿基础与临床知识，及早涉及临床等重要的意义。在《临床肿瘤学》课程PBL教学环节中，教师可以利用最为真实的临床案例，结合临床知识对学生进行引导，这些实例就是在身边发生，会给学生带来极大的学习兴趣，也会在学生的学习中具有了针对性和实践性的教学目标。此外，在临床教学患者环节中还可以较好融入医学人文知识，使得学生能很好的理解医疗基础知识与医疗实践的结合，以及未来职业目标的实现[6-7]。

在PBL教学环节设计上，适合实际的教学场景设计和教学环节是进行讨论的重要内容，随着时间的推移和讨论的进程的发展，PBL的主要讨论特征应该包括《临床肿瘤学》课程的全部内容，学生在学习中不需将所学疾病完全掌握，更多的是掌握在临床上实践中如果真的遇见此种问题的时候，我们应该如何去做？如何利用手边的工具书、资料去完成病例问题的解决？临床医生或者教学者需要将案例的一般资料和诊疗片段逐步的展示给学生，学生通过独立的学习掌握知识的构架和知识的框架，在导师的引导下开展围绕病例、问题的小班讨论成为基本的环节。知识的掌握和患者的状态需要有层次、逐步的展开，传递。在患者病例的设计上，避免千篇一面的情节和具有事先设定的“结果”。

PBL指导课程的安排：一般情况下，一个案例可以通过三次指导课程来完成。第一次的指导课的目标是形成一种探究的氛围，对于新案例的出现，学生应该确定他们需要知道哪些知识来解决这一问题，这些需要知道的问题就成了学习问题，学生生成的这些学习问题就应该成为反映案例的学习的目的和目标，然后学生就可以在课外进行以自我为主的主导学习。第二次和第三次指导课面临的挑战是让学生把他们自行查阅或者研究得来的信息整合到相关的案例之中，并保证对于问题的理解达到一定的深度。学生需要批判性的看待讨论中呈现的信息以及获得信息的来源。在课程结束以后，导师需要加以引导，调整讨论的进度和步伐。检查哪些不明的学习目标，对案例以及内容进行反思和反馈。

此外，在《临床肿瘤学》的PBL课程教学过程中还需要明确，解决临床问题并不是临床前医学生的主要任务。我们给予学生的是如何解决问题的方法和途径，从合理的假设中获得知识和验证。学习问题的题设，学习资料的获取，讨论环节的临床资料的提供，都可以较好的引导学生朝着教学者的教学目标，改变学生产生讨论偏倚，按照教学计划的实施过程进行。学习过程中，注重学生学习能力的培养（包括时间安排、批判性思维、研究能力），对于主题内容具有充分的熟悉度，可以提出恰当的问题，学习的意识的培养[8]。

通过《临床肿瘤学》PBL课程教学的实施，可以解决很多常规临床讲授式授课所无法解决的问题：首先要很好的复习和小结问题和探索学习的方法，对于临床案例中的问题所涉及到分子、分生、生化、解剖学和病理学等内容，以及需要学生应对和需要培养学生在不同角度提出问题，从医生、患者、保险公司、医院管理层或者政府层面的如何提出问题，看待问题，提出假设和找出解决的办法；第二，在目前的PBL教学中，PBL完全可以作为大课教学的补充，作为以注重知识点教学的合理补充，这将是一种事半功倍的教学探究，也需要学生很好的掌握学习的方法，而不是单纯的强调学生掌握何种知识点，注重学习方法的掌握。在学习中注重培养学生的学习的能力，对信息、资源的掌握与利用；第三，在教学环节中，可以利用媒体等教学软件为学生提供更多的图像、文字、声音、音像相互结合的实践资料，将一些抽象的内容，未接触临床的生疏感通过直观的展示变的直观、形象，使得需要说明的问题的一目了然，有利于医学生的交流和接受。在多媒体的介绍的过程中，可以利用多媒体介绍患者的临床症状、体征等图像资料，包括临床上常见的消化道造影、胃肠道检查、超声、CT、MRI、心电图等资料，并演示内镜下典型的影像图像，展示检查资料的数据，起到复习传统的、经典的文献资料，提纲挈领的作用；第四，进一步规范教师的创新和PBL规范化教学，并可以在传统的教学模式上探究出适于我国医学教学的组织多种、形式多种的PBL的教学多样化[9]。

[1] 王华，张婷． PBL教学在肿瘤科临床实习教学中效果分析[J]． 临床医学研究与实践，2016，1（17）：191-193．

[2] 常岚，王闯． 我国临床医学PBL教学的优势与不足[J]． 宁波大学学报：教育科学版，2016，38（5）：109-113．

[3] 任鹏，阿不来提·阿布拉，艾合买提江·玉素甫． PBL教学在现代医学生教育中的作用[J]． 中国继续医学教育，2016，8（19）：2-3．

[4] Onyon C． Problem based learning: a review of the educational and psychological theory[J]． Clin Teach，2012，9（1）：22-26．

[5] Nikendei C，汪青． 德国医学教育[J]． 复旦教育论坛，2010，8（1）：93-95．

[6] 王锐英，许建英． 临床实践对医学人文精神回归的期盼[J]． 医学与哲学，2016，27（16）：4-7．

[7] 王莉英，汪青，钱睿哲，等． PBL病案规范化设计与质量监控初探[J]． 中国高等医学教育，2012，25（11）：2，140．

[8] Lee BF，Chiu NT，Li CY． Value of case based learning in a muclear medicine clerkship[J]． J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141．

[9] 唐寒梅，达哇卓玛，高迪，等． PBL教学法对医学研究生学习效果影响的Meta分析[J]． 中国高等医学教育，2016，29（5）：120-121．

Teaching Reform and Practice of Developing PBL Curriculum Integration in《Clinical Oncology》

GAO Wenbin1WANG Ying2YAN Junhui3CAO Weiling4ZHANG Suqin1WAN Yanyan2GAO Chunhong1CHEN Shengyang41 Department of Medical Oncology, The Luohu Hospital Afliated of Shenzhen University, Shenzhen Guangdong 518001, China; 2 Department of Academic; 3 Department of Nursing;4 Department of Pharmacy

Analysis of the current undergraduates in our country《Clinical Oncology》teaching contents, teaching methods, assessment mode of the present situation and existing problems to be solved.It introduced modern PBL teaching (Problem -based Learning, PBL, Based on the Problem of Learning) system of the characteristics and advantages, and in the clinical course of the feasibility and necessity of the integration of teaching course,Discussed in the journal of clinical oncology teaching specific meaning of developing PBL curriculum integration and implementation method, And in the journal of clinical oncology PBL curriculum integration and puts forward some constructive methods and matters needing attention.

clinical oncology; PBL teaching; curriculum integration

G642

A

1674-9308（2017）04-0016-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．008

1 深圳大学附属罗湖医院肿瘤内科，广东 深圳 518001；2科教科；3护理部；4药学部