浅析英国国家卫生服务模式历史沿革

英国是工业化国家中实行国家卫生服务体制典型例子，国家卫生服务是公共筹资，覆盖广泛人群，为全民提供免费医疗服务，梳理英国国家卫生服务体制的历史沿革可以更深刻理解英国国家卫生服务体制的内涵。NHS的产生和发展历经多个阶段，经过几个世纪的发展，有序就医的分级医疗体系不断完善，形成当今世界国民健康服务的典范。

1 前NHS时代的英国医疗

在英国一直有志愿文化和慈善文化的传统，慈善组织发展历史悠久，且渐成规模，在NHS体系建立以前，为英国社会提供医疗服务，服务的对象主要是无力承担疾病风险的下层社会民众。主要表现为：成立“友谊社”或“共济会”等非政府组织来应对疾病风险的挑战。19世纪60年代，英国慈善组织发展已成规模，仅伦敦就有六百多个慈善组织，其中有八十多个慈善医院、七十多个世俗慈善基金会[1]。

总体而言，NHS体系建立之前，英国的医疗服务是以济贫院等慈善组织提供的救助为主，然后受人力、物力、财力等资源的影响，医疗服务需求无法释放，医疗服务也是低水平的，分级诊疗的政治社会环境还未形成。

2 NHS初建阶段（1948—1959）

1948年7月5日，英国颁布了《国民健康服务》（NHS），这标志着英国NHS体系正式建立，患者从看病、拿药到配眼镜、配假牙都包括在内都是不需要自己承担费用。之后，由于政治原因，英国政府面临战后经济恢复期，为缓解严重资金短缺问题，NHS对部分医疗服务进行低收费。1952年，NHS收取1先令的处方费并在普通牙科诊疗上统一收取1英镑[2]。

在NHS体系初建阶段，使国民免费享受医疗服务的政策得到贯彻，国民就医的公平性和健康水平大幅提高。

3 医疗服务机构及人员建设阶段（1960—1980）

在这个阶段，NHS体系结构的科学化合理化得到了重视。NHS体系中医院的建设、管理及医生的作用、管理有大程度发展，承认NHS体系的复杂性和变化的重要性，以满足未来发展的需求。1967年的萨拉蒙报告（The Salmon Report）阐明了发展护理人员结构建议和专业人员在医院管理中的地位[3]。The Cogwheel Report认为医生组织在医院非常重要，并提出专业分组。除此之外，六七十年代，医学科学技术突飞猛进，医疗服务质量大幅提高，医疗服务需求得到释放，科学的医疗服务框架也逐渐形成，现代NHS格局基本形成，患者基本实现有序就医。

4 卫生服务“内部市场化”改革阶段（90年代以来）

自NHS体系建立以来，英国卫生服务公平性显著，但是在效率上受人诟病，英国NHS英国卫生服务体系的改革，从1991年到起近26年的改革主要是完成了卫生服务的内部市场化[4]，以提高NHS体系的运转效率，患者按需就医路径更加顺畅，享受更有质量的医疗服务。

4.1 1989年的撒切尔改革

此次改革对医院、GP和卫生分别规定了改革措施，以全方面推进改革。在医院方面，要求大型医院变成自我管理、自主经营的NHS医疗组织；在卫生部门方面，推进卫生部门进行职能角色转变，由管理者变成服务购买者，通过对比各医疗机构提供医疗服务的价格和服务质量，利用合同签约购买的方式，从各类医疗组织购买服务；在全科医生方面，规定了为NHS服务的GP的退休年龄为70岁，对全科医生实行按人头付费，签约的患者越多，GP的收入越多；引进全科医生预算拥有计划，注册人数较多的全科医生可以直接从卫生协会获得预算，成为患者的代理人，为患者从医院购买某些特定服务 ；在控费方面，引入全科医生处方预算指标，超标的GP将被全科医生协会的医药专家指定调整费用，直至合格。

撒切尔改革是将卫生服务市场内部化的第一次尝试，卫生行政部门成为服务购买者，增加了各医疗机构的竞争性；患者人头付费制度也促进了GP主动提高工作积极性和工作质量。

4.2 2000的布莱尔改革

布莱尔改革是1997年执政后的工党政府对NHS首次进行重大改革，勾勒出一个以患者为中心的新的卫生服务实施系统，主要改革措施有：首先，将GP纳入当地PCTs。英国医疗卫生主管当局在全国范围内设立初级医疗保健基金（PCTs），PCTs拥有经营管理自主权，所有GP被纳入所在地区的初级医疗保险基金。GP原有的资金控制资格消失，强化了GP的医疗服务提供者职能[5]。其次，开发新的信息化服务手段以管理患者需求，如NHS direct。需要住院治疗的英国国民可以通过此电子就诊预约系统对就诊医院和时间进行一定程度的选择。再次，此次改革加强了对医护质量的检测和评估，政府的医疗卫生主管当局要求“国民优质医疗研究所”制定并向公众广为宣传医疗就诊指南和转院治疗程序，明晰就医路径，规范化转诊标准；所有医生和专业医务人员均必须接受一年一度业绩评估；组建“健康改善委员会”[6]，定期测评相关专门机构制定的医护质量指标，监测政府医疗主管当局发布的特殊指令的落实状况。

此次改革在第一次市场内部化改革的基础上，通过相关专业机构的设立和操作细则的制定加强了内部市场的监督和管理。

4.3 2008年的达兹爵士新方案

新方案进一步改革过去的目标管理模式，实行质量管理，新方案的基本主体是提高医疗服务的质量，成为NHS工作的基础。首先，国家临床质量管理研究所（NICE）拥有新的执法权力，进行全国性质量检查的运动，可以制定和核准更加独立的质量标准，全国质量委员会将根据NICE提供的信息确定临床的优先事项，并为卫生部长提供直接意见。 其次，患者对医疗服务的评价纳入医疗服务提供主体绩效评价指标。医疗服务提供者建立“质量账户”，除相关专业机构对治疗安全性和临床效果的测量之外，患者自身经验对治疗效果的看法，患者第一时间对治疗直观感觉和质量满意度的评价直接作为给医院财政支持的依据[7]。

4.4 2010改革至今

现今的NHS的核心结构正发生重大变化，包括NHS服务提供，服务监督和费用支付方式。有关人士认为，目前正在进行的改革，将是NHS建立以来最大的一次改革[8]，主要改革措施有： 首先，精简管理机构，提高体系内服务效率。针对NHS管理机构更多的问题，撤销地区卫生局、PCTs，降低管理层消耗，裁撤管理人员，目的是把管理经费用在实际工作中。其次，经费跟着患者走，并由全科医生管理经费。成立地区委员会（CCGs），对全科医生管理经费进行监督。再者，加大患者选择权和患者影响力。如果患者需要转院，患者自己可以决定在什么时间选择哪家医院，甚至选择什么医生。最后，利用信息化手段创新服务提供方式。NHS111系统的建设，NHS的111是已试行在英国的一些地区新的非紧急电话号码，这项服务被引入，使人们更容易进入当地的NHS医疗服务[9]。

2010年以来的改革，NHS主要改革重点在于精简管理机构和人员，提高体系运转效率；利用良好的激励机制和监督机制继续巩固全科医生的“守门人”作用；持续不断得在信息化手段创新服务方式上进行探索。

[1]汤晓莉.英国国家卫生服务制度的起源及几次重大改革[J].中国卫生资源，2001，4（6）：280-282.

[2]关昕.英国国家卫生服务体系近年改革对我国的启示[J].中国卫生资源，2010，13（1）：48-50.

[3]胡玲.英国全民医疗服务体系的改革及启示[J].卫生经济研究，2011（3）：21-23.

[4]樊晓娇.英国以社区卫生服务为核心的卫生保健体系对中国的启示[J].中国全科医学，2013，16（29）：3403-3405.

[5]郑晓曼，王小丽.英国国民医疗保健体制（NHS）探析[J].中国卫生事业管理，2011，28（12）：919-921.

[6]黄存瑞，叶文彬，李国鸿.英国社区卫生服务制度及启示[J].《国外医学》卫生经济分册，2004，21（4）：150-154.

[7]吴瑞华，李鲁，王红妹.英国卫生体制改革及其启示[J].卫生经济研究，2010（7）：21-24.

[8]卢祖洵，姚岚，金建强，等.各国社区卫生服务简介及特点分析[J].中国全科医学，2002，5（1）：38-39.

[9]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5（1）：11-15.