硝酸烧伤伤残鉴定一例

吴 琪 何建伟 高运申

1.浙江千麦司法鉴定中心，浙江 杭州 311100;

硝酸烧伤伤残鉴定一例

吴 琪1何建伟1高运申2

1.浙江千麦司法鉴定中心，浙江 杭州 311100;

2.北京博大司法那鉴定所，北京 100052

目的：在损伤程度及伤残鉴定等标准的多项条款中，均涉及到耳廓缺损或畸形的百分比，由于耳廓形状复杂不规则，前凹后凸，前高后低，凹凸不平，法医临床检验一般采用体视学法、计算机软件法、实际测量法等进行测算，我们认为也可用耳廓的体表标志作为“点”，把耳廓分成若干部分，耳廓缺损或畸形达到某一点即可确定其百分比，同时与其他测算方法相互印证，以提高测算的准确率。

硝酸烧伤；重度毁容；耳廓畸形；瘢痕面积

一、案例

(一)基本情况：被鉴定人何×，男，1976年11月出生，2000年11月26日被他人用硝酸泼及头面部、躯干及上肢等处。现×市人民法院委托我所参照《人体损伤残疾程度鉴定标准(试行)》(浙高法[2004]264号)对何×的伤残等级进行鉴定。

(二)病史摘要：解放军某医院住院病历记载：全身多处硝酸烧伤致疼痛于2000年11月26日入院。体格检查：头颈部、前后躯干、臀部及双上肢见硝酸烧伤，黑褐色焦痂形成，无水泡生成，质硬、无痛觉，其中右上臂创面皮肤裂开，皮下脂肪外露，部分坏死。入院后先后行全身多处创面切痂猪皮覆盖术、双下肢取皮、右上肢躯干创面植皮术及双下肢及躯干取皮头面部躯干等创面植皮术等治疗。出院诊断：烧伤(硝酸)25%TBSA，深Ⅱ°2%，Ⅲ°23%全身多处。

(三)体格检查：被鉴定人身高178.5cm，体重60kg。左额部、左面颊部至左下颌角见14.4cm×5.5cm瘢痕(面积约为52cm2)，左耳廓缺失，见少许耳根残留。后枕部见11cm×7cm增生性条索状瘢痕(面积约为53.75cm2)伴毛发缺失，颈项部见18.5cm×10cm增生性条索状瘢痕。颈前三角区左侧见二处分别为18cm×3cm、9cm×4.2cm增生性条索状瘢痕，瘢痕局部挛缩，颈部活动受限，颈部活动度：前屈30°(正常范围35°-45°)，后伸20°(正常范围35°-45°)，左侧屈20°、右侧屈20°(正常范围45°)，左旋转50°、右旋转35°(正常范围60°-80°)。胸部前侧见24cm×22cm增生性瘢痕伴浅表瘢痕，脐上方见4cm×2.5cm增生性瘢痕，下腹部见29cm×11cm增生性网状瘢痕，躯干背侧(肩胛部、背部、腰骶部及臀部)及右侧胸壁、右侧腹壁均为瘢痕，腰部活动尚可。左上臂见多处散在瘢痕，最大6cm×5.4cm，最小1cm×0.7cm；右腋窝至前臂远端见大面积增生性网状瘢痕，瘢痕局部挛缩，瘢痕长47cm，上臂近端瘢痕宽15cm、上臂远端瘢痕宽11cm、前臂近端瘢痕宽13cm、前臂远端瘢痕宽6cm，双肩关节活动度：前屈上举：左侧135°、右侧120°(正常范围150°-170°)，后伸：左侧85°、右侧75°(正常范围40°-45°)，外展上举：左侧155°、右侧110°(正常范围160°-180°)，内收：左侧20°、右侧15°(正常范围20°-40°)，水平位外旋：左侧80°、右侧60°(正常范围60°-80°)，水平位内旋：左侧70°、右侧50°(正常范围70°-90°)。双肘关节伸屈活动及双前臂旋转功能对称。左大腿处见长26.3cm(取皮)瘢痕，瘢痕近端宽49cm、远端宽38.2cm。左小腿处见长21cm(取皮)瘢痕，瘢痕近端宽31.7cm、远端宽22cm。右大腿见多处散在瘢痕，最大22cm×8.5cm，最小1.5cm×1cm。右小腿见长27cm瘢痕，近端宽31cm、远端宽19.5cm(取皮)瘢痕。双侧髋、膝、踝关节活动对称。(面部瘢痕面积约占面部总面积的10.17%，左耳廓缺损伴畸形已达一侧耳廓的80%以上，颈前三角区瘢痕面积约占颈前三角区总面积的35.8%，以毫米平方格坐标纸计数法测算；躯干及四肢瘢痕面积(包括取皮瘢痕)约占全身体表总面积的32.5%，以手掌法及九分法测算，一手掌面积约占体表面积的1%)。

(四)分析说明：被鉴定人何×于2000年11月26日被他人用硝酸烧伤全身多处，伤后临床检查见：头颈部、前后躯干、臀部及双上肢见硝酸烧伤，黑褐色焦痂形成，无水泡生成，质硬、无痛觉，其中右上臂创面皮肤裂开，皮下脂肪外露，部分坏死等。根据临床资料所载，结合法医临床检验所见，认为其“烧伤(硝酸)25%TBSA，深Ⅱ°2%，Ⅲ°23%全身多处”的临床诊断可以确认，且与本案系直接因果关系。

临床先后行全身多处创面切痂猪皮覆盖术、双下肢取皮、右上肢躯干创面植皮术、双下肢及前躯干取皮头面部躯干等创面植皮术等治疗，现临床状态稳定，遗留面部瘢痕形成面积约52cm2(未达20%)、左耳缺失(已达一耳的80%以上)、枕部瘢痕形成伴毛发缺失面积达40cm2以上(未达50%)、颈前三角区瘢痕形成面积达25%以上(未达50%)伴颈部活动功能部分丧失、全身瘢痕形成面积达体表面积的30%以上(未达40%)、左肩关节活动功能部分丧失(未达左肩关节活动功能25%)、右肩关节活动功能丧失达25%以上(未达50%)等后遗症，参照《人体损伤残疾程度鉴定标准(试行)》(浙高法[2004]264号)2.7.8“面部瘢痕形成30cm2以上，明显影响容貌”、2.9.19“一耳缺失或畸形80%以上，或双侧耳廓缺失或畸形40%以上”、2.10.8“头皮损伤瘢痕形成或无毛发，面积达40cm2以上”、2.10.29“颈部损伤致颈前三角区瘢痕形成25%以上”、2.8.51“皮肤损伤导致瘢痕形成，达体表面积30%以上”、2.10.51“肩、肘、腕关节中一关节功能丧失25%以上”及1.3.4“鉴定同一部位损伤涉及多项条款规定或两个部位以上损伤的，应分别鉴定残疾等级，以最高等级定级，两项等级相同者，最多晋升一级”之规定，综合评定其为人体损伤残疾程度七级残疾。

二、讨论

耳廓位于头部两侧，分正面和背面两部分，形状复杂而不规则，表面凹凸不平，前凹后凸，前高后低，上界与眉水平齐平，下界与鼻底水平齐平，其纵轴约与鼻部纵轴相平行，与人体纵轴约成20-30°角。耳廓外覆皮肤，内由弹性软骨作为支架，并附以韧带、脂肪、结缔组织、肌肉等构成。耳廓皮下组织较少，分布着丰富的神经、血管与淋巴管。耳廓的表面解剖结构及形态特点：

耳轮：耳廓最外圈卷曲的游离缘，自耳甲内延伸至耳垂外侧缘；

耳轮脚：由耳轮延伸到耳甲腔的横行突起，位于外耳道上方，呈水平方向略向下后内延伸至耳甲底部平面；

耳轮尾：耳轮外下缘无软骨的部分；

耳轮结节：耳轮外上方1/3处略突起的小结节，即达尔文结节，正常耳廓有的不十分明显。

对耳轮：耳轮前内侧方有一大致与耳轮平行的弧形隆起。对耳轮自与对耳屏相接处向上延伸，约在耳轮脚起始平面略上方分为对耳轮上脚、对耳轮下脚，此二脚分别向上前内侧分叉、延伸。

对耳轮上脚：对耳轮向上的分叉；

对耳轮下脚：对耳轮向下的分叉，对耳轮下脚整体较锐利；

三角窝：对耳轮上下脚之间形成的凹陷结构成为三角窝；

耳舟：为耳轮与对耳轮之间形成的长梯形凹陷，下窄上宽；

耳甲：对耳轮前内方形成的较大的凹陷，自对耳轮向下缓慢过渡至耳甲底部，而后于乳突平面水平向下内方延伸至外耳道口；耳甲被耳轮脚分为上部的耳甲艇和下部的耳甲腔两部分；

耳甲艇：耳轮脚以上的耳甲部；

耳甲腔：耳轮脚以下的耳甲部；

耳屏：耳甲腔最前方为外耳道口，其正前方有一隆起称为耳屏，耳屏位于耳轮脚与耳垂上部之间；

对耳屏：在对耳轮的前下端与耳屏相对处可见一隆起称为对耳屏；

耳垂：耳廓的最下端无软骨的柔软的皮垂，内无软骨，由皮肤和富含结缔组织及脂肪组织组成；

屏上切迹：在耳屏上缘与耳轮脚之间有一略凹陷的区域称为耳屏上切迹；

屏间切迹：耳屏与对耳屏之间形成一凹陷，又称为耳屏切迹；

轮屏切迹：对耳轮与对耳屏之间的凹陷。

耳廓损伤可由交通事故所致的严重挫裂伤、殴斗所致的咬伤、切割伤、撕裂伤、穿透伤以及耳廓烧烫伤或化学烧伤等造成，无论是损伤程度还是伤残鉴定标准中，均可遇到耳廓缺损或畸形。新修订的《人体损伤程度鉴定标准》中规定：5.2.2 k)耳廓离断、缺损或挛缩畸形累计相当于一耳廓面积50%以上为重伤二级；5.2.3 j)耳廓离断、缺损或挛缩畸形累计相当于一耳廓30%以上为轻伤一级；5.2.4 m)耳廓离断、缺损或挛缩畸形 累计相当于一耳廓15%以上为轻伤二级；5.2.4 l)耳廓创口或瘢痕长度累计6.0cm以上为轻伤二级；5.2.5 f)耳廓创为轻微伤。耳廓缺损或畸形一般常用体视学法、计算机软件计算法、实际测量法、印迹法、比例摄影法等进行测量计算。但因耳廓形状复杂而不规则，表面凹凸不平，一般不易十分准确的测量计算出耳廓缺损或畸形的百分比，因此，笔者建议用耳廓的体表标志作为“点”，把耳廓分成10等分，缺损或畸形达到某一点即可确定耳廓缺损的百分比，同时可与其他测算方法相互印证，以提高测算的准确率。

因为人体容貌五官的差异，个体耳廓的大小、形态、各部分比例等各不相同，一般耳轮约占一耳的27﹪；耳舟约占一耳的16﹪；对耳轮约占一耳的11﹪；三角窝约占一耳的7﹪；对耳屏约占一耳的7﹪；耳甲庭约占一耳的4﹪；耳甲腔约占一耳的13﹪；外耳门约占一耳的1﹪；耳屏约占一耳的5﹪；耳垂约占一耳的8﹪。

如果耳廓缺损或畸形从水平位测算，换言之耳廓若呈横行缺损或畸形，若达到下述部位，其相应的百分比为：缺损或畸形达对耳轮上脚与耳轮上部下缘连线的中点，约可达10%；缺损或畸形达对耳轮上脚与对耳轮下脚的中点，约可达20%；缺损或畸形达上下对耳轮脚形成的三角窝的底边，约可达30%；缺损或畸形达耳甲庭垂直线中点，约可达40%；缺损或畸形达耳轮脚下缘，约可达50%。

缺损或畸形达耳屏中部水平，约可达60%；缺损或畸形达对耳屏上缘最高点，约可达70%；缺损或畸形达耳屏间切迹最低点，约可达80%；缺损或畸形达耳垂上缘起始部，约可达90%；一侧耳垂全部缺损或严重畸形，约占一耳的10%；

如果耳廓缺损或畸形从垂直位测算，或者说耳廓若呈纵行缺损或畸形，若达到下述部位，其相应的百分比为：自对耳轮外侧缘所作的垂线，约可达一耳的10%以上；耳廓的达尔文结节向下所作的垂线，约可达一耳的20%以上；对耳轮与对耳屏交界处向下所作的垂线，约可达一耳的30%以上；耳轮与耳垂交界处向下所作的垂线，约可达一耳的40%以上；耳轮上缘中点或对耳轮上脚最高点向下所作的垂线，约可达一耳的50%以上；对耳轮上脚起点或耳屏后缘向下所作的垂线，约可达一耳的60%以上；耳屏间切迹或向下所作的垂线，约可达一耳的70%以上；通过耳轮前部内侧缘的垂线，约可达一耳的80%以上。

[1]<系统解剖学>全国高等学校教材[M].北京：人民卫生出版社，2013.3.

D919

A

2095-4379-(2017)34-0112-02

吴琪(1991-)，女，任职于浙江千麦司法鉴定中心;何建伟(1991-)，男，任职于浙江千麦司法鉴定中心;高运申(1958-)，男，任职于北京博大司法那鉴定所。