从经济法与民法角度化解医患矛盾

靳 松(安徽建筑大学 城建学院，安徽 合肥 238076)

从经济法与民法角度化解医患矛盾

靳 松
(安徽建筑大学 城建学院，安徽 合肥 238076)

从经济法与管理的角度看，“看病贵、看病难”到杀医案是体制不顺所致。解决医患纠纷需先区分大病和小病，公共开支量力而行，包小病不包大病。大病医治管理需在体制中加一个保险公司的环节，让政府超脱出来；政府管小病需创新体制，通过发放医疗券控制开支，促进医院和医生之间的竞争以提高医疗服务水平。从民法的角度看，应按照现代社会管理的规则，把医患双方和管理者的矛盾引导到法律的层面去解决，尤其是在立法上考虑到司法诉讼中各方能力的对等和制衡，才能促成利益攸关方矛盾的化解，实现社会和谐。

医疗纠纷；体制；医疗券；制衡

2009年中国医疗体系再次改革，由公共财政出钱，约束药品涨价，减轻患者负担。中国狭义医疗卫生总费用由2007年的11289.48亿元增加到2015年的40587.7亿元，年人均费用从854元提高到2952元；其中政府卫生支出从2297.1亿元增加到12533亿元，社会(医保、补贴、捐赠等)卫生支出从3893.72亿元增加到15890.7亿元，而个人卫生支出占卫生总费用的比重从45.16%下降到29.97%。没想到问题又来了，公立医院的药价同期上涨十几倍到几十倍，个人医疗现金支出增加64.31%，看病贵看病难并未得到缓解，还引起享受医保患者的愤怒：“我出了钱你为什么没给看好？”全国法院受理的医疗事故损害赔偿案由2004年的8854件，2006年的10248件，2008年的13875件，2010年的17243件，激增至2014年的19944件和2016年的20833件。2016年1～10月间患者对医院的打砸造成的损失超过2亿元，每年有1万多名医生被打，甚至出现杀医案件的发生。

一、医疗资源并非无限，需要分清孰轻孰重

以往一般认为，“看病贵、看病难”的症结在钱，通过公共财政给患者——民众更多的医疗补贴，给医疗机构更多的运营经费，掏钱给医院配置更多的医生护士，问题自然就解决了。其实不尽然，在市场经济中，无论何时何地，资源总是短缺的，政府在医疗机构的花费主要来自公共财政，政府公共财政的钱来自社会每个成员，最终需民众通过税收买单，一味增加医疗支出，最后会压垮经济，政府也不可能让医院无限扩张，让医生持续增加，让所有的企业都去生产药品和医疗设备。20世纪70年代的英国，经济萎靡不振，原因之一就是医疗机构的膨胀，医疗人员过多、医疗开支庞大到政府不堪重负。

从医疗的角度看，小病是能治好的，难症花钱多效果不明显，而绝症花多少钱吃多少药都没用。从历史统计数据看，一般人一生花的医疗费，90%是最后半年花的；从现实数据看，中国65岁以下的人每两周的就诊率为15.5%，而65岁以上则飙升到29.1%；从邻国日本的数据看，75岁以上老人的人均卫生费用支出是5～39岁年龄段人口的8倍。原因就在于，老年人已到生命的尽头，得的多是无法治愈的大病(难症、乃至绝症)，大部分的医疗是无用的。

从政府预算支出占卫生总费用的比重看，媒体动不动就列举数据，说全球各国平均比重为61.8%，发达国家更是达73%，而中国2007年仅为20.3%，2010年也只有23.7%。中国当然要尽力增加卫生总费用，但以人均GDP 8000美元的经济水平，要赶上全球平均数还有很长的路要走，一夜之间赶上发达国家是不切实际的，冷冰冰的现实容不得狂躁的幻想。政府目前所能做的，只能是在力所能及的范围内尽力优化，真正需要考虑的是目前能做到何种程度。世界顶尖管理学家德鲁克说过：“政府欠缺的不是效率而是效能，政府不应该看自己应该做什么，而是自己能完成什么。”[1]政府解决医患矛盾首先要摒弃政府万能的念头，认识政府自身的局限，清楚事情的最后边界在哪里，能做到什么程度。从这个角度去改进体制，才是解决问题的开端。

政府认识到自己的局限，就能理性地选择：本着为民理财的态度，在国家财力允许的范围内，尽可能节约其他开支，尽量提高对医疗事业的投入；对人们常患的且对有能力治好的小病，尽最大努力尽善尽美地及时治疗；对管不了也管不好的大病，只好忍痛割爱。从医疗实践看，如果把所有人的大病都包下来，即使把国家所有的钱都用于医疗服务，也不能让绝症患者都起死回生；如果只包小病，干脆由公共支出全部买单，民众的小病都能及时治疗，大病出现的几率会小很多。从整个社会看是划算的，社会绝大多数医患矛盾也就会迎刃而解，政府的社会管理会容易些。

二、借助保险产业，分散化解风险

保险公司实际上也无法判断最终谁会得大病，但他们会通过历史统计数据确定患大病的几率，在保证自身盈利条件下确定收取保险费的多寡，让每个可能患大病的民众，都少交一点保险费，积少成多，集中用于不幸患上大病的患者治疗，把难以预测的小概率事件的极大风险，变成可预测的风险可控过程，这就是保险公司出现并存在的理由和作用。

从保险公司与医院的关系看，与普通民众相比，保险公司和医院之间是机构对机构的关系：对医院，它可以设立应对过度治疗和乱开药的机构，具备与医院、医生抗衡的能力，能根据保费确定某些大病治疗的限度、药品使用的范围，对过度治疗的费用拒绝报销，有效遏制医疗资源的浪费；对投医保的民众，它可以像人们20世纪80年代从日本电视剧中看到的那样，设立准侦缉机构，用确凿的证据把心怀歹意的骗保者告上法庭，或阻击医患双方的合谋，或拒绝为其保险，从而净化社会风气。目前全国已有7万多家医疗机构加入医疗责任保险，就可看到在医疗市场引入保险机构的生命力和必要性。

从政府与医疗市场的关系看，过去政府亲自出面监管，欠缺利益驱动，缺乏管理动力，而把大病委托给保险公司，政府超脱于患者、医院和医生、保险公司形成的医疗市场之上，坐看三方博弈，能减少具体事务的运作，气定神闲地适时调整其利益，最大限度地尽到监管的责任，才是真正无私的公正监管。政府对贫困群体的帮助，也简化为替他们交大病保险一项。

三、管理小病医疗，也得进行制度创新

各国的实践证明，政府即使仅限于管理小病的医疗，仍非常不易。民众中的患者是最值得同情的弱势群体，中国政府是人民政府，有责任和义务为民众服务好，是能尽全力做好的。但小病领域医患矛盾还是难免。

20世纪70年代，美国在教育领域公共支出上曾出现中国在今天医疗领域几乎同样的问题，1976年诺贝尔经济学奖得主米尔顿·弗里德曼，针对美国教育经费持续增加与教育水平低下并存的怪圈，提出一个巧妙办法：政府教育经费的支出不再面对学校拨款，而是给教育市场上的弱势群体——贫困家庭发放教育券，让受教育者拿着教育券自主挑选就读学校，促进各个学校在教育质量上展开竞争，教育质量高的学校吸引更多的学生，收到教育券到政府机构去结账，得到政府教育拨款用于运营支出；教育质量不高的就没有收入，面临被市场淘汰的风险。二者都只能转过身去提高自身教学质量，持续的竞争提高了整个社会的教育水平，也优化了政府教育支出的效果。

著名的德国经济学家艾哈德曾写道：“凡是没有竞争的地方，就没有进步，久而久之，就会陷于停滞状态。”[2]笔者认为，好的体制演进来自竞争，我们不妨循着十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中“让市场起决定性作用”的思路，借鉴弗里德曼的方法，创新出一种促进医疗市场竞争的医疗券。政府给所有民众发放医疗券；民众拿着医疗券只能用于到医院就诊或到药店买药，不能用于其他消费；医生和医院只能通过良好医疗服务吸引患者，才能从患者手中拿到医疗券去政府换取医疗经费。争夺医疗券会促成各医院和医生之间的竞争，会促使所有医生都尽力为患者服务好，促使整个社会医疗服务质量的普遍提高；患者即使没有医疗知识，也足以判断医生的服务态度和医疗对自己病情的疗效，凭借医疗券在孤立无援的医疗市场上提高与医生和医院讨价还价的地位，获得相对满意的医疗服务。形成这样的竞争格局，医患矛盾就可能缓解，医疗纠纷可大幅度下降，政府对医疗市场的管理难度也可降低。

四、 把医疗市场纳入法治的轨道

目前中国医疗市场的主体不是由小到大的竞争形成，而是从传统计划经济的垄断引入竞争，导致医疗市场矛盾百出。医患双方出现纠纷，到医疗鉴定机构申诉，或到政府机构上访，都是传统的行政解决的路子，直接把矛盾推给政府。

用法治去管理医疗市场，就得按照市场经济的分工原则，政府把大部分的纠纷裁量权交给法院去处理。而现代的法院法官，依据的不是个人的好恶或某个领导人的旨意，而是完全按照公认的法律原则和判例细则去判断是非轻重，做出令当事人信服的判决。与过去那种靠人多势众的威胁或干脆拔刀相向的恶行相比，由第三方法院去调解、判决或解决医疗纠纷，纠纷双方依法心平气和地通过举证和质证主张自己的利益或权利是更值得鼓励的纠纷解决方式。

按照这一思路往前走，国家管理者管理医疗市场所需要做的，就只剩下两个环节：一是加快针对医疗市场的立法，破解我国目前医疗纠纷立法相对滞后和不统一的格局，为法庭判案提供详尽可行的依据；二是在立法中注重法律条文背后当事人双方的力量对比的均衡，如2002年4月1日起施行的《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果是否存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证责任，即“举证责任倒置”，是对原来的民事诉讼法“谁主张谁举证”的颠覆性修改，是法律向弱势的患者倾斜的历史性进步。如果再引入保险公司那样拥有自己的机构去与医院对垒、制衡，破解有权者靠权力、有钱者靠金钱绕过法律、弱势者铤而走险诉诸暴力的旧有格局。

形成法律面前人人平等的法治格局后，政府也超脱出来，能为处于弱势的患者在法庭对垒时站在弱者一方提供法律援助，就真正变成为人民服务的人民政府了；医院和医生通过医疗服务心安理得获取自己的报酬，更尽心尽力又安全地履行自己的职责；患者得到相对妥善的治疗，享受良好的医疗服务，社会就更加祥和稳定，作为管理者政府的良法善治目的就达到了。

[1]德鲁克，等.德鲁克看中国与日本[M].林克，译.北京：东方出版社，2009：18.

[2]艾哈德.来自竞争的繁荣[M].祝世康，等译.北京：商务印书馆，1983：153.

[责任编辑：谭笑珉]

2017-03-15

靳松(1981— )，男，河南省南阳市人，硕士，助教，研究方向为经济法学与管理理论。

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