张景岳从阴阳辨治咳嗽思想探微

秦松林 李绍林

（1陕西中医药大学硕士研究生2015级，陕西咸阳712046；2陕西中医药大学中医基础理论教研室，陕西咸阳712046）

张景岳从阴阳辨治咳嗽思想探微

秦松林1李绍林2*

（1陕西中医药大学硕士研究生2015级，陕西咸阳712046；2陕西中医药大学中医基础理论教研室，陕西咸阳712046）

明代医家张景岳在论治疾病时首重阴阳，主张阴阳为八纲辨证的总纲，其在咳嗽的论治中也始终体现着这一精

神。今结合临床，对张景岳辨治咳嗽的思想进行重新认识，将其所体现的阴阳观进行剖析，以启发思维，服务临床。

咳嗽；阴阳理论；辨证论治；张景岳

阴阳概括了事物的基本属性，为万物之本，万物皆可分阴阳。由阴阳学说发展并形成的阴阳辨证能够把握住疾病变化的本质，在诊病施治时可以提纲挈领，执简驭繁。故而《内经》有言：“善诊者……先别阴阳。”张景岳亦强调阴阳的重要性，他在《内经》的基础上提出“阴阳六变”学说[1]，认为“医道虽繁，可以一言蔽之者，曰阴阳而已”，主张以阴阳统据诸病，在诊脉施治时先审阴阳。其在《景岳全书》中辨治咳嗽始终贯穿着这一思想，现将有关论述作一探析，以飨同道。

1 以阴阳认识咳嗽

咳嗽为肺系常见病，又是许多肺系疾病的主要症状之一。由于本病病因繁多，病机演变复杂，加之历代医家众说纷纭，让人莫衷一是。张氏化繁为简，从阴阳的角度出发，将咳嗽的病因分外感与内伤两类。他认为“外感之咳，阳邪也”，并在《景岳全书·咳嗽》篇指出：“夫外感之咳，必由皮毛而入……久而不愈，则必自肺而传于五脏也”。外感六淫邪气，或从口鼻直入，或侵袭人体肌表，从皮毛内入犯肺，使肺气失于宣肃而生咳嗽。而称内伤咳嗽为“阴病也”，认为内伤之咳“起于阴分……阴损于下，阳孤于上……痒则咳不能已也”。内伤七情、饮食、劳逸伤肺，或先伤及其他脏，进而累及肺引起咳嗽。无论由何种病因引起，咳嗽的主要病位在肺，肺的阴阳二性失去动态平衡引起肺气上逆太过或下降不及，出现诸多症状。

2 以阴阳辨治咳嗽

2.1 咳嗽之辨首明外感内伤经再分阴阳虚实张景岳认为咳嗽辨证时应先明外感、内伤，“于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳”。他在《咳嗽篇》指出：“外感之咳，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急……但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者；内伤之嗽，其病来有渐，……必先有微嗽，而日渐以甚……”[2]。因“外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐”，故外感咳嗽多为新病，发病急，常在感受寒邪后发病，为“阳邪自外而入”，多为阳证、实证；内伤咳嗽病程长，起病缓，常由他脏累及于肺，为“阴气受伤于内”，多为阴证、虚证[3]。然阴阳、虚实又不可一概而论，外感与内伤可以同时兼具，阴证和阳证的表现可同时出现，虚实可以相互夹杂，因此景岳进一步指出如何辨别阴阳：“表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴……气为阳，血为阴；动为阳，静为阴；多言为阳，无声为阴……阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。以脉而言则浮大滑数之类皆阳也，沉微细涩之类皆阴也”。通过对咳嗽临床症状的综合分析，在整体上对其病位、病性的阴阳属性作一概括，从而把握咳嗽诸方面的特征。

2.2 药有阴阳外感之咳用药宜动内伤之咳用药宜静自《内经》开始就有了药物阴阳分类的方法，《素问·阴阳应象大论》曰：“阳为气，阴为味。味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴”[4]。《景岳全书》开卷也指出药有阴阳之分：“以药而言，则升散者为阳，敛降者为阴……性动而走者为阳，性静而守者为阴。”其论药常先介绍性味阴阳，接着论述功效主治，层次分明，逻辑清晰，充分体现了以阴阳为总纲指导用药的思想[5]。

张景岳在用药时考虑到人体药物间的阴阳关系，用药物的阴阳来调整病理上不平衡的阴阳。根据感受病邪性质的不同，在外感咳嗽用药时宜动，宜散，以阳药为主（如麻黄、防风、细辛、荆芥等阳药，柴胡、桔梗、半夏等阳中之阴药），邪去则咳嗽自愈；内伤咳嗽用药则宜静，宜守，当以阴药偏多（如知母、生地黄、天冬、葶苈子为阴药，前胡、黄芩、马兜铃等阴中微阳之药），动则多为辛香燥热之品，易伤阴分。

2.3 治法分阴阳外感宜辛温以散阳邪内伤应甘平以养阴分《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”根据阴阳的盛衰，采用补其不足，泻其有余的方法，纠正阴阳偏盛偏衰的异常现象。景岳在咳嗽的治疗及方剂配伍中也不离阴阳，处处体现着阴平阳秘的思想。治疗外感寒邪咳嗽，常以六安煎加生姜治之。他称此方为辛温之剂，能驱散寒邪。全方以阳药为主，并配以甘草类阴药，防药性过燥伤阴，且用药注重恢复肺气宣发肃降功能，一升一降，一阴一阳配伍。方中陈皮燥湿化痰理气，茯苓健脾利湿，二药共用以杜绝生痰之源；半夏辛苦气温而能燥湿降痰，合生姜和胃降逆，并少佐白芥子以宣肺化痰，再配上甘草调药合中，杏仁肃降肺气，升降相伍，达到调整阴阳的目的。寒邪（阴邪）重者加细辛、麻黄之属；若寒邪不甚且痰气不多者，以二陈汤加减；如有内热兼火者，酌情加减黄芩、知母、栀子、石膏等凉药。即依据病情之阴阳轻重，适当增加药物阴阳的偏性，以药之阴阳纠正病之阴阳，层次分明，精当切实。

张氏认为，内伤咳嗽“必皆本于阴分”，治疗以壮水滋阴为主，并根据阴阳偏衰的程度酌情加减药物[6]。治疗劳损咳嗽常用一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸滋肾清肺；虚寒而咳嗽不已者予右归饮、右归丸、桂附八味丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤之类温补肾阳，不治其嗽，但补其阳，而嗽自止。对于干咳无痰一症，认为乃肺津不足，肺肾不交所致，若为脏平无火之肺虚，用五福饮润肺滋肾；若因脏寒，则宜理阴煎或六君子汤补阳生阴；兼内热者，用一阴煎、加减一阴煎或贝母丸之类。景岳常谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉涌不竭”，阴阳互根，阴虚到一定程度会出现阳虚，所谓“阴损及阳”，故在此类方剂在补阴药中且常配以鹿角胶、肉桂、附子等补阳药以助阳之化生[7]。在用补阳之品时，注意切合实际病情，过用补阳药反而会助阳伤阴，在把握咳嗽病机的基础上，根据证候的阴阳，确立标本缓急，随症治之。

3 验案举例

陈某，女，57岁。患者诉反复咳嗽6年，6年前因受凉发生咳嗽，经治疗后未痊愈，此后咳嗽反复发作，多在受凉后和冬天发作。近日因受凉后咳嗽加剧，咳喘气促，痰多，成白沫，时有畏寒，背部冷感明显，大便2～3次/日，舌淡苔薄腻，脉沉细。治以温阳化饮，宣肺止咳。用药如下：淡附片6 g，炙麻黄9 g，法半夏15 g，细辛3 g，甘草6 g，五味子12 g，桂枝6 g，葶苈子9 g，车前草15 g，茯苓15 g，桔梗9 g，干姜3 g，化橘红9 g，白芍12g。共服6剂。二诊患者诸证减轻，仍有少许咳嗽。于前方去化橘红、车前草、桔梗，加白术15 g，紫苏子12 g，菟丝子9 g，地龙6 g，巴戟天9 g。服10剂后，咳嗽基本痊愈。

按：患者初因感受寒邪作咳，迁延反复，伴见急促等症，当属久病及肾。肺属金，肾属水，肺虚不能滋生肾水。而肾虚不治水，水气循经上犯，致肺失宣降作咳。两者相互影响，病情缠绵不愈。此时外感与内伤兼具，病情虚实夹杂。单以辛温散外之寒邪，而内伤之疾仍在；纯用补益之品，内伤虽愈，而外邪不解。故治疗遵景岳之法，外则辛温以散邪，内则温补肾中阳气，补火之源以消阴翳。用麻黄散寒利水，葶苈子下气利水，桔梗开宣肺气，与葶苈子一宣一降，一阴一阳，恢复肺气宣发肃降功能；细辛温化寒饮，干姜温肺化饮，车前草祛痰利水，半夏、化橘红、茯苓、甘草合用共二陈汤之效；淡附片既能温补肾阳，又能助麻黄固表之功，宣补共用；芍药和五味子敛阴，制约阳药温燥之性。二诊咳嗽减轻，故去化橘红、车前草、桔梗等化痰利水辛散之品，加白术、菟丝子、巴戟天增强补阳益气的作用。整个用药过程动静结合，阴阳相伍，通过调整阴阳来恢复肺的宣肃功能。

4 讨论

张景岳从阴阳的角度把握咳嗽的病因，将其以外感、内伤立论，且在病因病机、治法、用药等诸多方面始终贯穿着阴阳的思想，为后世辨治咳嗽提供了参考。他用阴阳的思想来辨识人体疾病及临证处方用药，让医者提纲挈领，不只停留在五行与脏腑的表象上，而且不会被复杂的症状迷惑，陷入“见病医病”的困境[8]。由此及彼，不止咳嗽一症，许多疾病都可用阴阳的思想进行辨治。然事事有阴阳，阴阳之中又复有阴阳。阴阳虽可从总体上把握疾病的本质，但其过于抽象，有时难以把握，需要反复不断地进行思辨，使用起来才会得心应手。总之我们应深入学习张景岳的思想，在继承的基础上进行创新，发挥中医药的优势。

[1]朱志华.浅释张景岳二纲六变辨证体系[J].光明中医，2009，24(2):226-228.

[2]明·张景岳.景岳全书[M].太原：山西科学技术出版社，2006.

[3]李安民.谈张景岳对咳嗽的认识与治疗[J].江苏中医杂志，1985（8）:8.

[4]王庆其.内经选读[M].北京：中国中医药出版社，2012.

[5]金中义.《景岳全书》治疗内科杂病补益方剂配伍规律的研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2013.

[6]于磊，刘华一.浅析张景岳的阴阳思想[J].河南中医，2016，36(10):1706-1707.

[7]黄凯.浅析《景岳全书》咳嗽论治[J].中国中医药现代远程教育，2012，10 (1):1-2.

[8]张存悌.阴阳为纲统分万病(上)[J].辽宁中医杂志.2005，32(2):158.

Discussion on the Thought of Zhang Jingyue in Treating Cough from Yin and Yang Based on Syndrome Differentiation

QIN Songlin1,LI Shaolin2
(1.Grade 2015 Graduate,Shaanxi University of Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xianyang 712046,China; 2.Department of basic theory of Chinese Medicine,Shaanxi University of Chinese Medicine,Shaanxi Province,Xianyang 712046,China)

Physician Zhang Jingyue in Ming Dynasty in the treatment of disease pays attention to yin and yang,advocates yin and yang for the outline of syndrome differentiation of eight principles.In the treatment of cough,it has always embodies the spirit. Combined with clinical medicine,authors reacquainted Zhang Jingyue's thought of treating cough,analyzed the yin and yang view embodied in it,in order to inspire thinking and serve clinical medicine.

cough;yin and yang theory;treatment based on syndrome differentiation;Zhang Jingyue

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.030

1672-2779（2017）-16-0067-02

：李海燕本文校对：魏敏惠

2017-06-26）

*通讯作者：shaolin_happy@163.com