医疗纠纷第三方调解机制国内外现状概述*

2017-01-27李思敏赵晨迪吴敬杰

法制博览 2017年13期

关键词：医调调解机制责任保险

李思敏赵晨迪吴敬杰

1.贵州医科大学，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学法医学院，贵州贵阳 550004；3.贵州警官职业学院，贵州贵阳 550005

医疗纠纷第三方调解机制国内外现状概述*

李思敏1赵晨迪2吴敬杰3

1.贵州医科大学，贵州贵阳 550004；2.贵州医科大学法医学院，贵州贵阳 550004；3.贵州警官职业学院，贵州贵阳 550005

由于医疗行业的特殊性，医疗纠纷的发生不可避免，怎样预防和减少医疗纠纷已变成世界各国的难题。医疗纠纷案件的增加，仅靠诉讼途径难以解决。随着医疗纠纷化解工作的开展，许多地区开始了第三方调解解决医疗纠纷的实践。但我国相对于国外起步较晚，经验相对不足。总结国内外的做法和经验，无疑对我国健全和完善第三方调解机制，响应国家倡导的多元化纠纷解决机制政策具有重要意义。

医疗纠纷；第三方调解；人民调解；多元化纠纷解决机制

近年来，医患矛盾日益尖锐，“医闹”案件频发，影响社会公共安全，严重阻碍了社会的健康有序发展。医疗纠纷不仅仅是我国也是世界各国普遍面临的重大难题。医疗纠纷案件的大量出现、医疗损害赔偿费用的迅速升高，许多国家开始摸索诉讼之外的方式解决医疗纠纷。非诉讼途径包括了第三方调解、仲裁与双方协商。第三方调解以其特有的优势，快速、高效地解决医疗纠纷，取得了不错的实践效果，逐渐成为各国化解医疗纠纷的主要途径。

一、国外医疗纠纷第三方调解机制现状

(一)美国

美国在上个世纪70年代出现医疗诉讼案件大量爆发，于是开始探索医疗纠纷的非诉讼解决途径，意图寻找超越现有的法庭制度领域以外的其他更高效解决医疗纠纷的途径。1997年美国仲裁协会(AAA)、美国律师协会(ABA)以及美国医药协会(AMA)作为发起机构联合成立国家医疗纠纷解决委员会(NCHCDR)，以调解方式解决纠纷。根据报告，85%左右医疗纠纷的解决采用了调解这一方式，成为其主要的解决医疗纠纷的途径[1]。医疗纠纷解决委员会在收到申请人的调解请求后，会安排具备医学知识和调解经验的调解员进行调解，当事人可以了解调解员的个人资料，只有被当事人双方认可的调解员才能参与调解。医疗纠纷解决委员会规定了调解员必须遵守行为标准规范进行调解。此外，美国通过法律形式规定诉讼之前必须先经过调解，如调解不成，当事人才能向法院提起诉讼，即诉前强制调解。调解过程中，美国的行政机关不会参与其中。

(二)德国

与美国情况相似，德国在20世纪70年代起医疗过失诉讼案件急剧攀升，不断增加的损害赔偿费用不仅会导致医疗保险危机，而且还很有可能迫使医务人员采用保守诊疗方法，避免医疗损害的发生。当时的德国，医患关系非常紧张，那些因缺乏医学知识而沮丧失意的患者为获取医疗记录而动辄启动刑事调查程序[2]。在这样的情形下，为了快速审查医疗纠纷，提供专家鉴定意见，便由德国医学会设立了专家委员会和仲裁委员会。其中专家委员会成员负责对医务人员的诊疗行为是否有过错存在进行鉴定，并提交书面鉴定意见，仲裁委员会会对案件的真实和具体情节进行说明，并根据专家意见提出调解建议。德国调解特点为专业性极强，委员会规定了专家成员由一名法律专家担任主席，另外两位为医学专家，其中一位专家的专业必须与该起纠纷所涉专业相同，确保了专家意见的专业性。专家委员会不向双方当事人收取费用，由医院管理机构支出其费用。在调解过程中，医疗责任保险公司会参与纠纷解决的过程，利于解决医疗纠纷赔付问题。

(三)法国

2002年3月4日，法国通过《患者权利和卫生系统质量法》，对《公共健康法典》进行了修改，在每个大区设立了医疗事故调解与赔偿委员会，负责调解有关医疗事故、医疗损害和医院感染的纠纷及法律规定的其他纠纷[3]。国家层面设立医疗事故补偿公社，建立医疗事故补偿基金。调解程序分为申请程序、鉴定程序、裁定程序、赔偿程序，有可能个别案件还会有调停程序。在鉴定程序中，当事人不用支付专家报酬，其费用由补偿公社负担。即使在案件中医方没有医疗责任，但患方存在较大医疗损害，也可由补偿公社对患者提供国家补偿金，体现了对弱势一方的扶助。

(四)日本

1973年，为了探索一条医疗纠纷庭外调解道路，避免发生类似于美国医疗诉讼“大爆炸”的情况，日本医师协会创建了“医师职业责任保险制度”。日本医师协会作为一个团体与保险公司签订合同，医师协会会员为被保险人，保险公司为保险人对已参加保险的会员医师的医疗过失负有赔偿责任，使医师有负担得起高额赔偿金的能力。由设于日本医师协会的“调查委员会”和“赔偿责任审查委员会”一起处理患方提出的损害赔偿请求。日本厚生省的资料显示：从1989年到2000年3月，全日本的国立医院、疗养院(所)因为医疗过失而赔偿的医疗纠纷案例中，通过调解的超过半数以上。而在提出的医疗纠纷诉讼中，只有40%被判决，50%是通过调解结案[4]。

(五)澳大利亚

澳大利亚新南威尔士州健康投诉管理委员会，负责接受患者和医疗机构投诉。任何人如果认为医疗服务者的诊疗行为影响了个人的治疗及恢复效果等都可向该委员会投诉[3]。该委员会采用的是公务员管理制度，都有编制，其运营经费由政府支付，该委员会的评估部门和调解部门对投诉案件的双方进行调解。调解成功后，当事人仍可以向法院提起诉讼，其调解内容不能作为将来起诉的证据。

(六)新加坡

1997年新加坡开设了医疗纠纷调解中心，调解不免费，根据患方申请索赔的金额大小收取一定的费用，一般比较低。这种调解方式要求定赔不定责，重在化解纠纷，只求解决问题，因而调解人员按照争执双方的要求设置解决方案，灵活解决各种纠纷[5]。双方签订的调解协议具有法律约束力，协议中可以添加双方约定的条款，如道歉和后续治疗费用等内容，调解采取不公开方式进行，不允许除医患双方、律师和调解员以外的人参与，并且不准旁听和媒体报道。这有利于双方当事人沟通和保护隐私，但其中立性难保证。

启示：以上六个国家利用第三方调解这种非诉讼解决医疗纠纷的实践，起步早，有着相当成熟的经验，很值得我国学习借鉴。通过立法规定调解为诉前必经程序，减轻诉讼压力；行政机构不参与调解，保证调解结果的公正性；调解委员会的专业性，可以增加调解结果的信服力并更加快速处理纠纷；而建立医师责任保险制度，则可以减轻医生的赔偿压力与保证赔偿的顺利实行；委员会充分的经费保障，也是使调解制度顺利进行的重要因素；调解不公开则更有利于保护双方隐私，促进调解的达成。由于各国国情不同，不能硬搬照抄他国模式，应当结合自身的基本国情，探索出一套适合自身的医疗纠纷解决模式。

二、国内医疗纠纷第三方调解机制现状

医疗纠纷第三方调解包括了行政调解、法院调解、人民调解和其他组织机构调解。行政调解、法院调解与其他组织机构调解由于其自身缺陷已不能满足当今医疗纠纷解决需求[6]。(1)行政调解缺陷。医疗纠纷行政调解是指由卫生行政主管部门主持，根据自愿和合法的原则，采用调解的方式解决医疗纠纷。因为卫生行政部门与医院之间处于同一个系统，与医院关系密切，是医院的上级部门，由于部门保护主义以及行业本位主义的阴影笼罩，导致其公信力大打折扣[7]。随着“医闹”现象的日益增加，医疗机构则担心，不断增加的患者上访会使得卫生行政主管部门为安抚患者一方，不顾医疗机构的利益[8]，因而不愿意主动选择行政调解方式。(2)法院调解缺陷。法院调解是双方当事人在法院审判人员的主持下，自愿平等地协商，达成协议，解决纠纷。医疗纠纷相对于一般的民事纠纷更复杂、更繁琐、更专业化，而绝大多数法官不具备医学专业知识，只能以鉴定结果为依据，同时鉴定周期也耗时较长，效率偏低，案件积压数量多。法院压力大，为了尽快结案，有可能出现强制调解行为。(3)其他组织机构调解缺陷。其他组织机构调解是依托各种学会或协会、保险机构和营利性公司等组织，双方进行调解活动。其往往缺乏专业性、规范性和中立性，很难被人们信任，运营困难。为了高效同时不失公平公正地解决医疗纠纷，我国部分地区开始了探索人民调解解决医疗纠纷之路，通过建立一个完善的第三方调解机制，取得了一定的实践效果和良好的社会效益。从实践的角度证明了建立医疗纠纷人民调解制度的可行性，也为其他地区解决医疗纠纷提供了丰富的实践经验和理论成果。

(一)南京模式

早在2003年南京成立营利性中介机构——南京民康健康管理咨询服务有限公司，专门从事医疗纠纷诉前调解与研究，开创了专业服务机构介入医疗纠纷调解先河[9]。其后天津市也成立了类似的营利性机构。因采取收费的商业模式，很难被医患双方信任，导致后来案源不足，运营困难。其特点是调解机构营利性，相对于非营利性调解组织调解费用高。由于其调解收取费用，难以赢得医患双方信任，导致难以持续运营。

(二)北京模式

2005年作为全国的政治中心，医疗资源最丰富也是医患矛盾最突出的北京首先将医疗责任保险与人民调解结合起来，由承保的保险公司指定调解中心对医疗纠纷进行调解，调解免费，不收取调解双方的费用，调解中心的经费由保险公司在保费中按月支付。由于调解中心与保险公司的被指定关系，其中立性受到大众质疑。2010年北京市发布了《加强医疗纠纷人民调解工作意见》，于明年5月成立了医疗纠纷人民调解委员会(医调委)，进一步完善该调解机制。医调委是独立的群众性自治组织，不受任何组织和个人干涉，其经费来源于北京市财政拨款。其特点为调解机构与保险公司结合，但前期经费来源于保险公司，中立性备受质疑。在改革后，调解机构经费来源于政府，以政府购买服务的形式处理医疗纠纷，经费有了保障。

(三)山西模式

2006年10月山西省成立了全国首家省级专业性医疗纠纷人民调解组织——山西省医调委。同时建立医疗责任保险制度，将调解与保险结合，发挥保险分担风险的功能。医调委可以上门服务，在各级各类医疗机构中设立“医疗纠纷投诉接待站”，极大方便了患者的投诉，防止矛盾的进一步激化。同时在手术等重大医疗项目前，调解员与医患进行谈话沟通，预防因患方对医学知识的缺乏与对治疗的期望过大而引发医患矛盾。自医调委正式运行以来，设在山西省儿童医院的投诉接待室累计受理案件97件，已成功调解其中的83件；赔付金额达340万元，其中保险支付260万元，医院自付80万元。五年来，省医调委的调解工作成功率达90%，医患双方满意率达90%；与2009年以前相比，患方因医疗纠纷到省级政府、中央政府的上访率下降了90%[10]。其特点为医调委在医疗机构里设有接待站，方便了患方投诉，调解员能更快更及时了解纠纷，防止矛盾升级激化。同时实行医疗责任保险制度，保险赔付金额高。

(四)天津模式

天津市的医疗纠纷是由2006年成立的天津仲裁委员会医疗纠纷调解中心调解的，该中心隶属于仲裁委员会，为其分支机构。2009年1月实行《天津市医疗纠纷处置办法》后，于2月成立了医调委。该医调委自成立来始终坚持依法调解为核心工作理念，坚持以法定内容和法定程序，公开透明地进行调解。截至2014年底，天津市医调委共接待医疗纠纷咨询6720件，在接待咨询中化解纠纷1421件，共受理纠纷调解2764件，调解完结2545件，调解成功2220件，调解成功率达87.23%，回访满意率和协议执行率分别为97.1%和100%[11]。该模式特点为始终坚持依法进行调解，做到调解有依据，调解程序有依据，调解结果有依据，在协议书中明确调解依据、调解程序和赔偿结果。

(五)宁波模式

宁波市政府于2008年3月1日起正式施行的《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》，规定了设立医调委。医疗机构参加医疗责任保险与设立医疗纠纷理赔部门等内容。针对医调委和医疗纠纷理赔中心，宁波市还制定了相关的工作制度，使调解工作和理赔处理紧密结合，相铺相成。2011年，在总结以往经验的基础上，宁波市人大通过了《宁波市医疗纠纷预防和处理条例》，使得医疗纠纷人民调解有了真正的法律依据，从立法层面保证了医疗纠纷调解工作的顺利开展。从2008年至2014年，宁波市各医调委共受理医疗纠纷3917起，调处成功3638起，调解成功率达92.9%，与此同时，宁波市医疗理赔中心累计受理医疗纠纷案件4664起，公安部门强制移尸案从2008年的13起减少到2013年的1起[12]。该模式为先立法，然后再开展医疗纠纷人民调解工作，使得调解有了规范。保险公司会参与理赔过程，赔付有了保障，更利于调解协议的履行。

(六)海南模式

2010年6月，由海南省委宣传部、省综治办、省高院等10个相关部门联合印发了《关于建立海南省医疗纠纷人民调解机制的工作方案》和《海南省医疗纠纷预防与处置暂行规定》。根据文件，在省政法委的帮助下，由省综治办带头，设立了省医调委。充分借鉴宁波模式，海南省也将医疗纠纷人民调解机制与医疗责任保险相结合，建立了保险经纪人制度，聘请保险经纪公司作为医疗机构的保险经纪顾问。同时建立了医疗纠纷法庭，促进医疗纠纷处理的专业化[13]。在医疗纠纷发生后，参保医疗机构及时通知医调委，医调委派人民调解员赶赴现场，并通知理赔中心参与处理。2013年海南省医调委共受理医疗纠纷案件555起，成功调解达成协议案件355起，患方诉求赔偿额高达1.1亿元，医责险保费收入3047.96万元，赔款金额2102.07万元[14]。海南模式特点为建立了保险经纪人制度，保障医疗机构获得周全和公平的保险服务，建立医疗纠纷法庭，方便医患诉讼，提高诉讼效率。

(七)福州模式

为了防止医患矛盾进一步激化，及时了解并化解矛盾，调解纠纷，维护医患双方的合法权益，维持正常的医疗工作秩序，于2010年1月20日，福州市医患纠纷调解处置中心正式挂牌成立，医调中心是专门对医患纠纷进行调解的中立的第三方机构。与海南类似，福州市医调中心会及时派调解员赶赴现场引导医患双方合法理性进行沟通。患方索赔金额超过10万元的案件，必须进行医疗事故技术鉴定或者司法鉴定，并根据鉴定结果进行调处。2011年，市医调中心接访医患纠纷投诉172件(其中涉及患者死亡的重大纠纷68件)，赴现场应急处置62起(110场次)，立案81件，结案75件，结案率为92.6%[15]。该模式特点为医疗纠纷处理及时，对于大额的索赔金要求进行相关技术鉴定，保证调解的专业化与公正性，避免患方漫天要价。

(八)贵州模式

贵州省政府2013年12月颁布《贵州省医疗纠纷人民调解处理办法(试行)》，2014年2月贵州省医调委正式建立，按照“属地管理、分级负责”的原则，分别设立医调委负责本级医疗纠纷人民调解工作。医调委是从事医疗争议的调查、调解和防范指导等工作的专业性、群众性、行业性组织，是人民调解委员会的一种组织形式，依法向同级司法机构备案。它是独立于患方、医方、政府之外的第三方，不隶属于任何机构组织，依法接受司法行政机构指导和监督。同年年底颁布了《贵州省医疗责任保险实施方案(试行)》，规定全省公立医院统一投保，理赔人员全程参与调解，依据调解协议在保险合同约定范围内进行赔偿。截至2015年底，贵州省共建立医疗纠纷人民调解组织134个，医疗纠纷人民调解室88个，调解员990人。2015年，贵州省共发生已医疗纠纷2730起，通过医疗纠纷人民调解近1000件，成功化解了多起复杂的医疗纠纷。在医疗责任保险投保方面，全省二级及以上178家公立医疗机构全部参保，投保率100%，同时1562家基层医疗机构也参与了医疗责任保险，全省保费为9661，10万元。省级统保速度及覆盖面、县级医疗机构全覆盖面、附加险投保率；基层医疗机构参保率为全国第一[16]，有力地维护了医患双方合法权益和社会和谐稳定。

三、总结

上述各地区的医疗纠纷人民调解模式虽然不尽相同，各有优缺点，但总结起来，大概分为三大形式，一是医疗纠纷由商业化机构调解；二是由专业的、群众性组织调解(即医调委)；三是将人民调解与医疗责任保险结合起来的调解形式。而其中人民调解与医疗责任保险结合模式的在国家相关部委的推动下已成为我国医疗纠纷第三方调解的主流[17]。这些不同调解模式的实践经验都以强有力的事实证明在我国实行医疗纠纷人民调解制度存在充分的可行性。每个地区都专门制定了地方性的法律规范或政策文件支持和支撑医疗纠纷人民调解工作的开展，为工作的展开提供依据和保障。以上地区设立的调解机构以其中立性和专业性，赢得医患双方的信任，取得不错的调解成绩，为缓解医患纠纷，及时调解医疗纠纷，阻止纠纷的进一步恶化，做出了卓越贡献。

从上述的国家和地区模式可以看出，要想做好医疗纠纷人民调解工作，首先要保证调解机构的中立性和专业性；其次健全医疗纠纷“大调解”机制，依托大数据手段，联合司法、卫生、医调委、公安、法院、财政、保险公司等相关部门，整合各方资源，设立联动机制；最后建立多元化纠纷解决机制，与其他纠纷解决途径灵活衔接，方能把医疗纠纷这个难题解决好。

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