两种手术入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折患者的临床疗效比较

李 卓 沈兆亮 刘亦军

两种手术入路治疗肱骨远端冠状面剪切骨折患者的临床疗效比较

李 卓 沈兆亮 刘亦军

目的探讨外侧Kocher入路与前外侧Henry入路切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折患者的临床疗效。方法选取2010年1月至2014年6月锦州市第二医院收治的23例肱骨远端冠状面剪切骨折患者作为研究对象，根据手术入路不同分为外侧组和前外侧组，外侧组患者采用扩展外侧Kocher入路切开复位内固定术，前外侧组患者采用前外侧Henry入路切开复位内固定术。比较两组患者术后Mayo肘关节功能评分及并发症发生情况。结果外侧组患者术后Mayo评分明显高于前外侧组，并发症发生率明显低于前外侧组，差异均有统计学意义（t=6.8886，χ2=3.1637，P＜0.05）。结论外侧入路切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折疗效显著，并发症发生率低。

前外侧Henry入路；外侧Kocher入路；切开复位内固定术；肱骨远端冠状面剪切骨折

肱骨远端冠状面骨折是一种较少见的肘部损伤，占肘关节骨折的0.5％～1.0％[1]。治疗方法包括保守治疗与手术治疗，后者包括游离骨块部分切除、切开复位内固定、关节镜手术等方法[2]，其中，切开复位内固定术是首选的治疗方法。手术入路有多种，常见入路包括外侧入路、前外侧入路及后方经尺骨鹰嘴截骨入路等，目前对于具体病例采用哪种入路效果更佳，临床尚未达成共识。本研究就外侧 Kocher入路与前外侧Henry入路切开复位内固定术治疗肱骨远端冠状面剪切骨折患者的临床疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2014年6月我院收治的23例肱骨远端冠状面剪切骨折患者作为研究对象，其中男15例，女8例，年龄19～57岁，平均（33±6）岁，左侧16例，右侧7例；致伤原因：生活性摔伤12例，车祸伤4例，高处摔落5例，其他 2例。所有患者均为新鲜闭合性骨折，手术时间为伤后 1～4 d，排除血管、神经损伤患者。均采用切开复位内固定术进行治疗，根据手术入路不同将患者分为外侧组（14例）和前外侧组（9例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法外侧组患者采用扩展外侧Kocher入路切开复位内固定术进行治疗，以肱骨外髁为中心，切口近端沿肱桡肌与肱三头肌间隙进入，远端从尺侧腕伸肌与指总伸肌间隙进入，切开深部肘关节囊，自肱骨外侧缘起点剥离桡侧腕长短伸肌，暴露肱骨远端关节面。前外侧组患者行前外侧 Henry入路切开复位内固定术，自肘上方5 cm沿肱二头肌外缘弧形跨过肘关节，沿肱桡肌向下方走行，至肘关节下方5 cm，将桡神经及其分支与肱桡肌向外侧拉，将肱肌向内侧拉，纵行切开关节囊，暴露肱骨远端前方骨折块，显露滑车尺侧骨折线。

术中及术后常规应用抗生素预防感染。术后一般无需石膏固定，根据患者疼痛情况，口服吲哚美辛缓释胶囊，行肘关节屈伸及前臂旋转活动。术中对于骨折固定稳定性较差的患者可行支具固定。行支具固定患者，术后24 h开始每天行卸支具活动3～4次，术后4周拆除支具托，复查骨折愈合达临床标准后行主动屈伸活动。

1.3 观察指标根据患者主诉及查体，进行 Mayo肘关节功能评分，包括疼痛、活动度（伸屈活动度和前臂旋转度）、稳定性（肘关节内翻、外翻的稳定性）及日常功能（梳头、吃饭、个人卫生、穿衣、穿鞋）。差：Mayo评分＜40分，可：40～60分，良：60～80分，优：80～100分。同时观察两组患者的桡神经损伤、肘关节僵硬、内固定物刺激、内固定失效等并发症发生情况。

1.4 统计学分析应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用 t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后两组患者均随访24～58个月，平均（28.2±2.2）个月。外侧组患者术后Mayo评分为（90.4± 2.6）分，1例因内固定失效，肘关节不稳定再次行切开复位内固定术并加用外固定架进行固定。前外侧组患者Mayo评分为（82.4±2.9）分，1例发生短暂性桡神经损伤，于术后第3天自行恢复，1例因肘关节僵硬行松解手术，2例分别因内固定失效和内固定刺激再行手术取出。两组患者Mayo评分及术后并发症发生率比较，差异均有统计学意义（t=6.8886，χ2=3.1637，P＜0.05）。

3 讨论

肱骨远端冠状面剪切骨折是一特殊类型的肱骨远端复杂性骨折，其中肱骨远端单柱骨折较少见，常合并肱骨小头及肱骨滑车骨折。其损伤机制为肱骨远端关节面与肱骨干形成30°前倾角，直接暴力或间接传导应力可导致桡骨头撞击肱骨小头及滑车关节面，后者从肱骨末端沿冠状面劈开，致肱骨小头及肱骨滑车骨折并移位，影响肘关节屈曲活动[3]。X线检查是常用的检查方法，肘关节标准侧位片显示肱骨远端“双弧征”是肱骨远端冠状面骨折的典型影像学表现。但大部分复杂肱骨远端骨折X线征象并不可靠，常低估了骨折的实际损伤程度，亦不能显示肱骨远端内侧骨折累及情况，容易导致误诊及漏诊，且不利于手术入路和内固定方式的选择。因此，术前CT检查必不可少，有助于判断骨折位置、损伤程度，指导制订手术方案和评估预后。

肱骨远端冠状面剪切骨折的治疗标准是解剖复位、恢复肘关节稳定性。采用牵引手法复位疗效较差[4]。文献[5]报道，切开复位内固定术的临床效果较好。作为关节内骨折，手术治疗的难点在于需清晰暴露骨折面，坚强固定骨折块，以利于肘关节早期功能锻炼，最大程度地恢复肘关节功能。目前临床上可选择的手术入路较多，尚未形成统一的观点，各存在优势及不足。

肘关节扩展外侧 Koch外侧入路可充分暴露肘关节，清晰暴露骨折远端关节面移位情况及桡骨小头，术中可根据具体情况选用后向前或前向后方向螺钉进行固定[6]。同时可避开桡神经，较为安全。当骨折延伸至肱骨滑车内侧时，可剥离部分外侧副韧带的肱骨起点，使肘关节半脱位，增加手术暴露范围。但该入路切口和骨折均位于额状面，不易暴露骨折内侧缘，手术操作空间小，从矢状面置钉困难，修补关节囊前侧的破裂处也相对较困难。剥离外侧副韧带起点，虽可增加暴露，若术中不能很好地重建或修补，可影响肘关节稳定性及肢骨小头血供，不利于骨折愈合。同时该入路对滑车骨折的处理不充分。

肘关节前外侧 Henry入路暴露充分，可完整显露肱骨小头和滑车骨折块，在直视下完成骨折解剖复位，有利于由前向后置入内固定，且可同时处理桡骨头骨折和尺骨冠突骨折[7-8]。术中不必暴露剥离外侧副韧带，减少对外侧稳定结构的损伤，保护周围血供，有利于骨折愈合。但该入路存在以下缺点：①不能暴露肱骨远端关节面，特别是对于压缩的骨块暴露不充分；②操作难度较大，在暴露过程中需将桡神经及其分支与肱桡肌向外侧拉，易损伤桡神经和桡神经深支。③由前向后内固定的螺钉长度选择不合适，易导致肘关节后方出现刺激症状。

本研究结果显示，外侧组患者术后Mayo评分明显高于前外侧组，并发症发生率明显低于前外侧组。提示外侧入路切开复位内固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折临床疗效显著，并发症较少，通常情况下可考虑选择此入路，但对滑车部位骨折的处理略显不足，术中需注意保护及修复外侧副韧带。前外侧入路对滑车部位的暴露较直接，但对肱骨远端的压缩骨折暴露及固定欠佳，并发症发生率较高。

[1] 王磊,陈云丰,安智全,等.外侧Kaplan入路治疗成人肱骨远端冠状面骨折[J].中华骨科杂志,2011,31(5):491-495.

[2] 吴子征,王秋根.肱骨远端冠状面骨折诊治进展[J].国际骨科学杂志,2016,37(2):83-88.

[3] 陈刚,阮建伟,陈滔,等.肱骨远端冠状面骨折的诊治体会[J].临床骨科杂志,2014,17(1):53-55.

[4] 赵思淳,徐龙,易敏,等.肱骨远端冠状面剪切骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(4):347-350.

[5] 周鹏飞.切开复位内固定手术治疗移位性跟骨关节内骨折效果观察[J].临床医学研究与实践,2016,1(4):34.

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[7] Sprecher CM,Schmidutz F,Helfen T,et al.Histomorphometric Assessment of Cancellous and Cortical Bone Material Distribution in the Proximal Humerus of Normal and Osteoporotic Individuals: Significantly Reduced Bone Stock in the Metaphyseal and Subcapital Regions of Osteoporotic Individuals[J].Medicine, 2015,94(51):2043-2043.

[8] Bilsel K,Atalar AC,Erdil M,et al.Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013, 133(6):797-804.

Comparison of two surgical approaches for the treatment of distal humeral fractures with coronal shear fractures

Li Zhuo Shen Zhaoliang Liu Yijun

ObjectiveTo explore clinical efficacy of open reduction and internal fixation for the treatment of coronal shear fractures of the distal humeral fractures treated with lateral Kocher approach and anterior lateral Henry approach.Methods23 cases of distal humeral coronal shear from January 2010 to June 2014 in Jinzhou Second Hospital were fracture patients as the research object,according to different surgical approaches were divided into lateral and anterior lateral group lateral group were treated by extended lateral Kocher approach internal fixation,anterior lateral group were treated with anterolateral Henry approach open reduction and internal fixation.The function score and complication of Mayo elbow were compared between the two groups.ResultsThe postoperative Mayo score was significantly higher than that of the anterior lateral group,the incidence of complications was significantly lower than that of the anterior lateral group,the difference was statistically significant(t=6.8886,χ2=3.1637, P＜0.05).ConclusionLateral approach open reduction and internal fixation for the treatment of distal humeral fractures has a significant effect,and the incidence of complications is low.

Kocher lateral approach;Henry anterolateral approach;Orif;Coronal shear fractures of the distal humerus

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.045

锦州市第二医院，辽宁锦州 121000