围绝康组方分析及其辨证治疗围绝经期综合征的临床应用

2017-01-26爽邢立刚马中夫

中国药物经济学 2017年2期

刘爽邢立刚马中夫

刘爽1邢立刚2马中夫1

根据围绝经期综合征病因病机，马中夫独创“围绝康”辨证加减应用，重在调节肾阴、肾阳，佐以经方，治疗围绝经期月经失调、血管舒张功能失调、精神神经症状及心血管症状等，疗效显著。本研究通过分析围绝康组方中药物有效成分，从现代药理学研究角度深入探讨其作用机制，为进一步研究围绝康的临床应用奠定理论基础。

围绝经期综合征；肾虚；围绝康；组方分子；中医药治疗；临床应用

围绝经期综合征又称更年期综合征[1]（menopausal syndrome,MPS），在绝经前后，因机体雌激素水平波动或下降，致自主神经系统功能紊乱，伴随神经心理症状证候群。绝经后，卵巢功能逐渐衰退，雌激素分泌减少，垂体缺乏雌激素反馈作用，产生大量促性腺激素，引起垂体功能亢进，造成内分泌失调及自主神经功能紊乱，主要表现为月经紊乱、阵发性忽冷忽热、失眠、面部潮红、头晕目眩、出汗等一系列综合征。

将“围绝康”辨证应用于围绝经期综合征的临床治疗中，取得满意疗效。围绝康为沈阳市名中医马中夫自创，由菟丝子、葛根、淫羊藿各20 g，巴戟天15 g，仙茅10 g，白芍、山萸肉、龙骨、牡蛎、紫草各30 g，知母、黄芩、绞股蓝各20 g，刺五加、丹参、黄芪各30g ，酸枣仁30～50 g，合欢皮15 g，合欢花20 g组成。本研究主要分析围绝康组方药物有效成分及其在临床中的具体应用，现报道如下。

1 病因病机

进入围绝经期，肾气衰，天癸将竭，冲任脉虚衰，月经渐少而致绝经，生殖功能降低而致消失。《素问•上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[2]。关键在于肾之精气（天癸）虚衰，肾阴阳平衡失调。

1.1 肝肾阴虚为本中医古籍并无对围绝经期综合征的专述，多散见于“脏躁”“百合病”“年老血崩”等。笔者认为，围绝经期综合征以肾虚为本，肾藏精，精化气，气分阴阳，肾阴肾阳为五脏阴阳之本，主宰生长、发育及生殖，为先天之本。《素问•六节藏象》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”[2]。围绝经期综合征又与肝关系密切，肝藏血，主疏泄，肝贮藏血液，化生和涵养肝气，使肝气调达，疏泄有常，调节人体各器官血量。

1.2 痰、瘀、气、火为标女性在50岁左右，肾精逐渐亏虚，出现肝血不足，心、肝、脾、肾等各器官功能失调，出现痰、瘀、气、火等病理表现，从而加重围绝经期综合征的临床症状。同时，围绝经期肝、肾等脏腑功能失常，亦可影响机体水液代谢，致痰饮生成。

2 辨证治疗

目前，围绝经期综合征辨证主要包括阴虚内热、肾精亏虚、阴虚肝旺、肝肾阴虚、心肾不交、肾阴虚、肾阳虚、脾肾两虚、肾阴阳俱虚等[3]。治疗重在调补肾阴肾阳，肾阴虚者滋肾益阴；肾阳虚者温肾扶阳；使其在新的基础上达到相对平衡。对月经紊乱者，如经量不多、无经者，可不必调周，控制月经量，待其自然绝止。

3 临床应用

3.1 围绝经期月经失调

3.1.1 阴虚内热绝经前，经来无期，量少淋漓不止，或量多血色深红，头晕耳鸣，心烦潮热，口干便秘，溲黄而少，舌质红，苔黄，脉细数或虚滑而数。治以滋肾养阴、清热止血。围绝康+清热固经汤加减：围绝康加生地黄、马齿苋各20 g，麦门冬、地骨皮各15 g，地榆20 g，阿胶10 g，槐花20 g，棕榈炭6 g，牡蛎30 g，龟甲（炙）15 g，旱莲草25 g，1剂/d，水煎400 ml。出血量多如崩，加紫草30 g，乌贼骨 20 g，增强止血之功；病久血不止，气血亏耗，面色苍白，气短倦卧，头晕心悸，血色淡而质清，加白术（炒）、何首乌各15 g，补脾益气、收敛止血；若出现烦躁，口渴，血色淡暗，防止成为气阴两虚之证，宜重加太子参、玄参各20 g，麦门冬、生地黄各加至30 g，以固气填阴、扶正补血。

3.1.2 肾阳虚绝经期，经来无期，月经过多，或淋漓不断，或忽然暴下如注，色淡红或暗淡，质清，眼眶晦暗，腰脊酸楚，畏寒肢冷，舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。治以温肾助阳、益气止血。围绝康+补肾固血汤加减：围绝康加党参20 g，白术15 g，鹿角霜10 g，补骨脂、赤石脂、续断、阿胶各15 g，杜仲20 g，血余炭10 g，1剂/d，水煎400 ml。面浮肢肿，加猪苓20 g，泽泻15 g，茯苓30 g，健脾利湿；小便频数加益智仁、覆盆子各 15 g，温阳固涩；阴道流血淋漓不止，加艾叶15 g，炮姜10 g，加强温经止血之功。

3.1.3 肾虚夹瘀经断前后，崩中漏下，色黯夹血块，少腹疼痛，痛有定处，面色晦暗，唇黯，舌黯舌边瘀斑或瘀点，苔薄白，脉涩。治以补肾逐瘀止血。围绝康+补肾逐瘀汤：围绝康加杜仲、续断、熟地黄各15 g，益母草20 g，田七末（冲服）3 g，五灵脂6 g，蒲黄（冲服）5 g，阿胶（烊化）12 g，旱莲草、仙鹤草各20 g，1剂/d，水煎400 ml。血块多，加血余炭 15 g，加强化瘀止血；下腹刺痛，痛有定处，加川楝子、延胡索各9 g，行气化瘀止痛；兼气郁而见胸胁胀痛，加郁金12 g，香附9 g，行气解郁。

3.2 血管缩舒功能失调

3.2.1 肝肾阴虚绝经前后，阵发性烘热汗出，夜间尤甚，伴头晕目眩，口咽干燥，腰膝酸软，或月经前期，经量时多时少，色鲜红，质稠，舌质偏红，无苔，脉细数。治以滋养肝肾。围绝康+一贯煎加减：围绝康加北沙参20 g，麦门冬12 g，当归、生地黄、枸杞子、旱莲草各20 g，何首乌15 g，桑葚20 g，1剂/d，水煎400 ml。兼口苦咽干，郁火较甚，加黄连10 g，天花粉20 g，以清热；虚热或汗多，加地骨皮 20 g，退虚热而止汗；阴亏过甚，大便秘结，舌红而干，加石斛20 g，蒲公英、麦冬各30 g，以养胃阴。

3.2.2 肾阴阳俱虚绝经前后，既见阵发性烘热，汗出，头晕、耳鸣等肾阴虚诸证，又见畏寒、怕风、浮肿等阳虚诸证，舌质淡，苔薄，脉沉弱。治以阴阳双补。围绝康+二仙汤加味：围绝康加当归15 g，知母、黄柏各20 g，1剂/d，水煎400 ml。肾阴偏虚而见腰酸，耳鸣，潮热，加熟地黄 15 g，以滋补肾阴；肾阳偏虚畏寒肢冷，带下清稀，加杜仲、鹿角霜各 15 g，以温补肾阳；阳气偏亢而见头痛剧烈，夜卧不寐，加石决明20 g，龟甲（先煎）15 g，夜交藤、独活各20 g，以平肝潜阳。

3.3 精神神经症状及心血管症状

3.3.1 阴虚肝旺经断之年，情志异常，或情绪不稳，烦躁易怒，或易于激动，或精神紧张，头痛头胀，时轻时重，两目干涩，视物模糊，眩晕耳鸣，或四肢震颤，胁肋疼痛，舌红少苔，脉弦细而数。治以滋肾养阴、平肝潜阳。围绝康+知柏地黄汤加减：围绝康加熟地黄、牡丹皮各20 g，泽泻、怀山药各15 g，黄柏10 g，1剂d，水煎400 ml。腰酸耳鸣，带下量多，加杜仲20 g，金樱子15 g，以补肾止带；心悸失眠，多梦，加柏子仁15 g，夜交藤、女贞子各20 g，以养阴安神；虚火甚，加地骨皮20 g，龟甲（先煎）15 g，以育阴潜阳；胁痛口苦，加金铃子（炒）15 g，以疏达肝气、清热止痛；眩晕、头痛甚，加天麻、刺蒺藜、牛膝各20 g，以平肝熄风、引血下行，缓上部之急。

3.3.2 心肾不交经断前后，情绪低落，焦虑多疑，或忧郁寡欢，虚烦失眠，心悸怔忡，多梦健忘，头晕耳鸣，咽干，腰膝酸软，小便短赤，舌质红，少苔，脉细弱或细数。治以滋阴降火、宁心安神。围绝康+黄连阿胶汤加减：围绝康加黄连15 g，白芍20 g，阿胶（烊化）5 g，柏子仁15 g，1剂d，水煎400 ml。潮热盗汗，情志异常，悲伤欲哭，加百合30 g，夜交藤20 g，浮小麦30 g，甘草6 g，大枣15 g，以养阴安神；频作哈欠，加五味子、沙参各 15 g；心火过亢，口舌糜烂，心烦不寐，加竹叶、栀子、生地黄各15 g，以清降心火。

3.3.3 阴虚火旺心烦易怒，懊憹不安，坐卧不宁，哭笑无常，夜卧多梦善惊，口干渴饮，尿黄便燥，舌质红，苔薄黄，脉弦细而数。治以滋阴降火宁神。围绝康+百合地黄汤加味：围绝康加百合30 g，生地黄20 g，萱草15 g，茯苓20 g，菖蒲10 g，2剂/d，水煎400 ml。热甚心烦，加栀子、夜交藤各15 g，以清心除烦；大便燥结数日不解，加大黄（后下）15 g，枳实20 g，以通便泄热。

4 围绝康组方思路

基于上述病因病机，结合现代中药药理分析围绝康组药遣方，诠释如下。

4.1 滋补肾经，激发天癸肾精（雌激素）不足，致任脉虚、太冲脉衰少，天癸竭，治疗根本在于滋补肾精。菟丝子、葛根具有类似雌激素样作用，可以促进机体造血功能，增强免疫力，且具有强心、降压及兴奋子宫等作用[4]。临证斟酌使用类雌激素样中药，可滋补肾精，激发天癸，改善血管舒缩功能不调引起的各种症状，同时减少围绝经期精神心理方面的症状。但是，对存在糖尿病、肥胖、乳房小叶增生、子宫肌瘤等患者，因其内分泌雌性激素已偏高，应禁用。

4.2 燮理阴阳，拮抗过亢肾精不足，垂体缺乏雌激素反馈作用，产生大量促性腺激素。滋补肾精的同时，酌情温补肾阳（雄激素），既可消除因滋补肾精出现的乳房胀痛、阴道分泌物增多、胃纳减退、体重增加、水肿及突发性出血等，又可调节下丘脑-垂体-性腺轴，达到平衡阴阳的状态。韦怀籍等研究表明，人参、山茱萸、枸杞子等中药具有调节下丘脑-垂体-性腺轴的作用[5]，可在辨证治疗中选用。

4.3 临证遣方，重用紫草治疗本病紫草用量一般在20～50 g[4]。本病病机关键在于垂体因缺乏雌激素反馈，使促性腺激素过量，致功能亢进，进而造成内分泌失调，自主神经功能紊乱。紫草可视为治疗本病的核心药物，辨证论治中，酌情配伍竹叶、栀子、知母、生地黄等，可明显改善烘热、汗出、烦躁等症状。

5 围绝康组方分析

马堃等[6]实验发现，菟丝子煎剂能增加正常大鼠垂体、卵巢、子宫重量及血浆中黄体生成素，卵巢HCG/LH受体特异结合力及HCG/LH受体数增加，使去势大鼠的垂体对促黄体生成激素释放激素（LRH）注射的分泌反应提高，提示菟丝子对下丘脑-垂体-性腺轴功能有兴奋作用。别鹏飞等[7]研究发现，菟丝子具有雌激素样活性，可增加子宫重量，且具有抗氧化、抗衰老等作用。

葛根所含黄酮类物质有扩张冠状动脉血管和脑血管，增加冠脉血流量和脑血流量，葛根总黄酮能降低心肌耗氧量，增加氧供应，直接扩张血管，使外周阻力下降，具有明显的降压作用[8]。同时，葛根还有广泛的 β受体阻滞剂作用，葛根总黄酮有类雌激素样作用。

淫羊藿可增强性腺功能，对雌、雄性腺功能均有兴奋作用。研究发现，淫羊藿黄酮能显著恢复模型小鼠T和B淋巴细胞增殖反应的功能，明显提高肝脏总超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少心、肝等组织脂褐素形成；同时抑制老龄小鼠脑及全血中胆碱酯酶活性，延缓脑组织衰老，改善小鼠学习、记忆行为[9]。淫羊藿有效成分具有抑制破骨细胞活性作用，促进成骨细胞，使钙化骨形成增加，促使骨髓细胞DNA合成，不但能预防大鼠骨质疏松，还能防止因激素所致的骨量减少、骨质疏松等。

巴戟天能使垂体前叶、卵巢、子宫重量明显增加，特别是能提高HCG/LH功能，提高垂体对LRH的反应性及卵巢对黄体生成素（LH）的反应性，增强下丘脑-垂体-卵巢促黄体功能。崔承彬等[10]认为，巴戟天水煎膏能明显改善利血平化小鼠的诸体征及其脑内单胺递质水平；经各种抑郁模型筛选，发现巴戟天水溶性提取物及分离出的 5个单位均有显著的抗抑郁活性，其机理主要是通过 5-羟色胺递质来实现的。

仙茅煎剂给大鼠灌胃，10 g/kg，2次/d，5 d后，大鼠垂体前叶、卵巢、子宫重量均明显增加，卵巢HCG/LH受体特异结合增强，血浆LH无变化。可见，仙茅能提高垂体对LRH的反应性及卵巢对LH的反应性，进而改善性机能。

白芍总苷有显著镇痛作用，并能加强吗啡、可乐定镇痛效果，纳洛酮不影响白芍总苷的镇痛作用。王苏会认为，其原理不是兴奋阿片受体，而是中枢性的[11]。

胡小鹰等[12]实验发现，山萸肉注射液有增强心肌收缩性，提高心脏效率，扩张外周血管，明显增强心脏泵血功能，使血压升高。中医认为，山萸肉有补益肝肾、收敛元气、振作精神、敛汗固脱的作用。大剂量（50～100 g）山萸肉与人参、附子同用，可补气救脱、回阳救逆、敛汗固脱[4]。

龙骨、牡蛎均含有丰富的钙及微量元素。现代研究证实，血中钙对神经、心肌、骨骼肌其他组织功能影响较大，血钙下降时会引起神经肌肉应激性增强，引起手足抽搐、惊厥、谵妄等。内服遇胃酸，能转变为可溶性钙盐，吸收入血后，可增强血管壁致密性，促进血液凝固力，阻止白细胞、血清渗出血管外；同时，又能减轻骨骼肌兴奋，具有镇静、收敛、固摄、止泻等作用。临床常用龙骨配牡蛎、五味子、山萸肉治疗自汗、盗汗、脱汗；配牡蛎、海螵蛸治崩漏；配桑螵蛸、茜草治疗带下赤白有效；龙骨、牡蛎治疗衄血、咳血、吐血、二便下血等。

曹路敏等[13]实验发现，紫草提取物有可逆性的抗生育作用及降血糖作用，将紫草制成片剂，0.2 g/片，每次月经净后服用，3次/d，9片/次，连服9 d，具有明显避孕效果。马中夫用大剂量紫草（30 g）配补肾药物治疗围绝经期烘热、汗出，效果显著。

刘洁等研究发现，知母具有明显解热、祛痰、利尿、降糖等作用，能减少增多的 β肾上腺素能受体最大结合点数，增加减少的M-胆碱能受体最大结合点数，同时使它们各自向相反方向转换，纠正细胞功能[14]。知母既能清血分及心肝经实热，又长于退心肝的虚火，是治疗心肝阴虚诸证要药。马中夫擅用知母配伍黄柏、生地黄、丹皮、地骨皮、绞股蓝、益母草治疗糖皮质激素引起的颧红唇赤、潮热盗汗、腰脊酸痛、虚烦不寐。

王建超[15]研究发现，黄芩具有降压、镇静、利尿、解热、利胆、解痉、解毒、保肝、降低毛细血管通透性等作用，并能抑制肠管蠕动等。

绞股蓝皂苷有抗疲劳、抗缺氧、抗高温和抗低温的作用，能明显升高SOD活性，降低心、脑肝细胞内脂褐素含量，并有明显降血脂、降血糖作用，能提高脾脏、睾丸、大脑和血液蛋白质合成速率，同时还具有镇静催眠、抗紧张作用，对学习记忆有促进作用[16-17]。马中夫擅用绞股蓝治疗高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肾病综合征、血小板减少、白细胞减少、萎缩性胃炎、肝病、围绝经期综合征、失眠、疲劳综合征、黄褐斑等。

王秀杰认为，刺五加具有明显抗疲劳、抗应激、抗辐射、耐缺氧作用，可提高机体对温度的适应能力，具有一定的解毒作用[18]。杨平[19]认为，刺五加苷具有延缓机体衰老的作用，其作用机制与刺五加苷提高机体抗氧化能力、增强细胞免疫功能、降低p16蛋白表达、促进胸腺细胞增殖、抑制细胞凋亡相关。

丹参可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，减轻心肌缺血损伤程度，加速心肌缺血或损伤恢复，缩小心肌梗死范围等作用[20]，并能改善血流变性，降低血流黏度，抑制凝血，激活纤溶，抑制血小板聚集及黏附性，提高血小板内环磷酸腺苷（cAMP）含量，对抗血栓形成，并具有一定安神、增强免疫、降低血糖及抗肿瘤功能。

黄芪能明显降低老年小鼠脑中单胺氧化酶B活性，减轻该酶活性，具有抗衰老作用[21]。黄芪含有多种微量元素，能不同程度升高血中微量元素，明显升高SOD活性而引起抗氧化作用，减少自由基生成，延缓细胞衰老，延长细胞寿命，黄芪总黄酮和总皂苷对各种自由基均有良好的消除作用。

酸枣仁、合欢皮、合欢花三药合用，有较好安眠作用，马中夫擅用这三味中药治疗失眠，重者加半夏（制）20 g。研究总结，合欢皮安眠作用以10～15 g为佳，安眠作用强于酸枣仁，15 g以上反而兴奋，大剂量具有兴奋、强壮、镇痛、利尿作用，但孕妇慎用此药。

6 结束语

围绝经期是女性重要的生理阶段，直接影响身体健康和生命质量，平稳渡过围绝经期对患者个人及家庭都具有积极作用，若未能及时、有效处理，可引起多种综合征，甚至产生抑郁等严重后果。如何安全、有效、平稳的渡过围绝经期已成为临床讨论的热点，西医一般使用激素替代疗法，如米非司酮、去氧孕烯炔雌醇片等，但其存在一定不良反应，如血栓性静脉炎等。随着中医药研究的不断深入，中药组方应用于围绝经期综合征的治疗逐渐成为趋势，马中夫自创“围绝康”，组方严谨，配伍精良，重在调补肾阴、肾阳，临证根据不同病因病机，随证加减，灵活配伍，酌情加减用量，因人而异，使机体达到新的、动态的阴阳动态平衡状态。对围绝康组方进行药理分析、总结，探讨中药有效成分及其作用机制，力争做到有的放矢，药到病除。

预防疾病是最有效、最经济的手段，未来探索除逐步扩大研究样本，增加随机对照研究外，还应结合治未病理论，未病先防，从预防、治疗双重渠道入手，扩大“围绝康”使用范围，为进一步深入研究奠定基础。

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