浅谈医疗保险法制化建设——医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解

王永峰 张 杰 吉凤庆

（1淮安市社会保险费征缴管理中心 淮安 223001；2淮安市医保中心 淮安 223001；3淮安市第一人民医院淮安 223300）

浅谈医疗保险法制化建设
——医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解

王永峰1张 杰2吉凤庆3

（1淮安市社会保险费征缴管理中心 淮安 223001；2淮安市医保中心 淮安 223001；3淮安市第一人民医院淮安 223300）

随着我国统筹城乡、多层次医疗保险的覆盖面和基金规模的急剧扩大、定点医疗机构的迅速增加以及公众对医保结算的认知程度增强，在结算领域的欺诈等违法犯罪问题也日趋严峻。本文从实际案例出发，分析我国医保在法制建设以及经办管理中的不足，为防范欺诈行为，完善医保法制体系和提升管理水平探索有效途径。

医疗保险；法制；欺诈；风险

习总书记在党的十九大报告中指出：“全面依法治国是中国特色社会主义的本质要求和重要保障”“坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进，坚持法治国家、法治政府、法治社会一体建设，坚持依法治国和以德治国相结合，依法治国和依规治党有机统一，深化司法体制改革，提高全民族法治素养和道德素质”，这一重要论述对推进我国医疗保险法制化建设具有重大指导意义。目前我国有关医疗保险经办管理等方面的法律架构已趋于完善，但与其他法律在体系衔接、具体实施操作环节上还存在不足，需要进一步细化和健全。

随着我国统筹城乡、多层次医疗保险的覆盖面和基金规模的急剧扩大、定点医疗机构的迅速增加以及公众对医保结算认知程度的增强，在结算领域的欺诈等违法犯罪问题也日趋严峻。2009年11月全球第一份关于世界医疗卫生成本的报告问世，使用在6个国家进行的66个成功的衡量项目对欺诈损失进行计算，得到的欺诈率为5.6%。而我国在反欺诈方面还存在诸多薄弱环节，这个比例显然要更高。本文从实际案例出发，分析我国医保在法制建设以及经办管理中的不足，为防范欺诈行为发生，完善医保法制体系和提升经办管理水平探索有效途径。

1 案例一

1.1 案情回放

2013年12月至2014年5月，被告人滕某的母亲潘某先后5次在省肿瘤医院住院治疗。为了在医疗保险经办机构多报销其母的医疗费用，滕某通过他人张贴的“小广告”联系了被告人许某，向许某咨询“多开住院发票能否报销”，许某明确表示“能报销”。此后，滕某向许某提供其母潘某的住院发票、用药清单、出院小结等资料，许某按照滕某的要求伪造虚假的潘某在江苏省肿瘤医院住院的住院收费票据、费用明细单、出院小结、医疗费用收据等资料，滕某凭以上资料到其母潘某参保地医疗保险经办机构骗取医保资金。双方二人并约定，每伪造票面金额10000元，由滕某在票据报销后，支付许某500元。2014年2月至12月间，许某多次提供虚假发票、住院材料给滕某，滕某先后8次报销医疗费共计317923.81元。经某市医疗保险经办机构审核，潘某实际应报销医疗费用为103905.94元，滕某实际骗取医疗保险基金214017.87元。滕某获取虚假材料共向许某支付2万余元。

1.2 法院审理和判决

针对上述事实，被告人滕某、许某在开庭审理过程中无异议，法院经审理认为被告人滕某以非法占有为目的，采取虚构事实和隐瞒真相的手段，骗取国家医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪；被告人许某明知被告人滕某实施诈骗，仍为其提供伪造的医药费医疗费票据等住院材料，涉案数额巨大，其行为已构成诈骗罪。被告人滕某、许某经预谋，共同实施诈骗行为，系共同犯罪。在共同犯罪中，二人的地位、作用相当，均是主犯，依法应按二人参与实施的全部罪行进行处罚。地方法院依照《中华人民共和国刑法》相关规定判被告人滕某诈骗罪，有期徒刑四年，并处罚金人民币108000元，被告人许某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币53000元。

1.3 分析和思考

1.3.1 非法信息的危害

在该案例中，“小广告”这一非法信息是触发犯罪行为的媒介。本案中的“小广告”又有别于一般的城市“牛皮癣”，不仅涉及违法的商业推广，更具有严重的社会危害性。不法人员通过“小广告”兜售伪造的国家医疗发票等凭证以牟取暴利，严重危害市场秩序、诱发更多的欺诈犯罪行为、破坏公平正义的社会公序良俗，给国家医保基金造成难以估量的损失。由于“小广告”等非法信息传播存在隐蔽性、分散性、流动性等特点，国家对此类非法信息传播的法律制裁和打击程度不够，从而造成屡禁不绝的现象。

1.3.2 社会诚信缺失是医保欺诈行为发生的内在根源

社会诚信缺失是医保欺诈行为频发的主因。医保领域的诚信缺失严重影响我国医疗保险事业的健康稳定运行。失信使医疗保险经办管理的秩序遭到严重破坏，医保基金的安全运行和广大参保者的健康权利得不到保证，同时加剧整个社会的道德风险，恶化社会整体道德水平。

1.3.3 医保管理存在缺失

该案例中，被告人在不到一年时间里多次利用假发票等材料虚报医疗费用而未及时被医保经办机构发现，也暴露出医保管理方面的问题。首先是在当今互联网发达的时代，由于人口流动性大、医保结算信息系统不完善、转外就诊医院配合不到位等问题，部分地区医保管理中对转外住院的结算支付手段仍旧单一，现金结算回参保地报销的比例依然较大，导致经办机构还大量沿用手工审核结算的方式，既影响经办效率提高又存在结算风险。其次在结算材料审核上缺乏风险控制意识，未能实现初审、复核分离，单纯追求“一站式柜员服务”的高效和便捷，对票据的真实性、合规性核查停留在表面等，忽略风险控制程序。另外，经办机构在费用结算业务的稽核上也存在手段不健全、稽核不及时等问题，未能做到事前或事中稽核，往往是出了问题再堵漏。

1.3.4 法律适用存在问题

目前我国医保欺诈案件在法律适用上主要按照《中华人民共和国刑法》等来定性和量刑，而没有单独针对社会保险领域欺诈等行为的单独立法。尽管刑法等可以作为医保反欺诈的依据，但对于具体的欺诈案件来说惩罚力度难以准确衡量。且在医保欺诈案件中，受损害的对象——医保基金的性质有别于其他被侵权主体，医保欺诈的性质恶劣程度也尤甚其他类型欺诈案件，具有更大的社会危害性。同时，社会保险法等界定医疗保险欺诈法律责任的专门法规主要从行政处罚的视角规定了医保欺诈行为的处罚，但缺乏与刑事处罚的衔接。对于包括医疗保险欺诈在内的社保欺诈行为，目前依然缺少法律上的明确支撑和详细制裁的手段，使得欺诈者对欺诈犯罪的成本没有正确的概念和估量，造成欺诈现象频发。

2 案例二

2.1 案情回放

被告人陈某系某市辖区医疗保险经办机构负责费用结算业务的办事员。2013年初，被告人雷某陪同亲戚去南京看病时，有人向其兜售虚假医疗费用发票，称可以作报销使用。后来，被告人雷某和被告人陈某谈及此事，雷某问陈某从外地买医疗费用发票是否可以到医保处报销，陈某说可以试试。两人商议，由陈某向雷某提供参保“病人”的姓名、性别、年龄、病种等基本信息；由雷某通过他人张贴的“小广告”联系了出售发票的人，以发票票面金额5%的价格购得住院发票、出院小结、费用清单等资料给陈某，由陈某持该虚假资料到区医疗保险经办机构服务大厅报销后，扣除购买发票的费用，剩余部分由两人平分赃款。2013年至2015年期间，被告人陈某、雷某利用陈某职务便利，由陈某查询取得王某、胡某、丁某等参保人信息；并在孙某不知情的情况下，将其纳入该区居民医保。再由雷某购买虚假的上述人员在外地就医资料，再由陈某以上述等人员的名义，先后14次用虚假的医疗费票据等住院材料到医疗保险经办机构报销，共骗取人民币573586.60元。其中，被告人陈某参与作案14起，报销医疗费用共计人民币573586.60元；被告人雷某参与作案13起，报销医疗费用共计人民币562881.01元。

2.2 法院审理和判决

针对上述事实，被告人陈某、雷某在开庭审理过程中无异议，法院经审理认为被告人陈某身为国有事业单位中从事公务委托管理、经营国有财产的人员，与他人共谋，利用职务便利，通过持虚假的住院发票等材料骗取国家医保基金，数额巨大，侵吞、骗取国有财产，其行为构成贪污罪，被告人雷某与陈某经预谋并分工配合，利用陈某的职务便利，共同骗取国家医保基金，应以贪污共犯论处，且与被告人陈某均为主犯。法院依照《中华人民共和国刑法》以及《最高人民法院关于审理贪污、职务侵占案件如何认定共同犯罪几个问题的解释》相关条款规定，判决被告人陈某犯贪污罪（具有自首情节，且积极退赃），判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币100000元。被告人雷某犯贪污罪，判处有期徒刑三年，并处罚金人民币200000元。

2.3 分析和思考

2.3.1 医保经办机构职业道德建设等内部管理缺失

梳理近年来的医保欺诈案件不难发现，医保经办机构工作人员实施的医疗保险欺诈行为屡见不鲜。主要表现在内外勾结、合谋欺诈，包括工作人员利用掌握的医保信息和知识以及结算管理漏洞与个人或机构合谋骗取医保基金、协助个人或机构利用虚假材料骗取医保基金等。这也反映了医保经办机构对工作人员职业道德建设上的缺失，具体涵盖了职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任建设的缺失，虽然职业道德属于自律范畴，但对从业人员具有内化于心、外化于行的作用。另外在本案中也不难发现，两年多时间里被告人内外勾结疯狂作案十余起，折射出医保经办机构在岗位设置、内部制约和监督控制中的缺失。

2.3.2 法律适用问题

本案对被告人违法行为的定性是贪污罪，依据刑法和最高人民法院相关司法解释来判决。贪污罪的法律解释是国家工作人员和受国家机关、国有公司、企业、事业单位、人民团体委托管理、经营国有财产的人员，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的行为。我国社会保险法等法律、法规尚未对医保基金的性质作明确的界定，仅规定“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”等。从世界各国一百多年来社会保险实践看，医疗保险基金普遍是由个人、单位和国家三方通过法律强制性筹集的，从法理上说具有公共性，但又区别于一般的公共财物。2017年7月，最高人民检察院审议通过了《关于贪污养老、医疗等社会保险基金能否适用〈最高人民法院、最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释〉第一条第二款第一项规定的批复》，将养老、医疗等社会保险基金认定为《最高人民法院、最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》规定的“特定款物”。本案中被告人雷某与医保经办机构内部人员合谋通过欺诈手段骗取医保基金，以贪污共犯论处，法院最终如此裁定一方面反映了医保欺诈案件的复杂性，另一方面也反映了我国医保欺诈案件在审理时适用法律的不完善，缺乏相关的法律以及实施细则来进一步界定和惩处相关欺诈行为。

3 对策和建议

3.1 加强社会诚信体系和医保经办机构职业道德建设

社会诚信体系是社会主义市场经济体制和社会治理体制的重要组成部分，也是社会主义法治建设的重要补充。党的十九大也提出“推进诚信建设和志愿服务制度化，强化社会责任意识、规则意识、奉献意识”。按照国家社会信用体系建设规划纲要要求，建立健全社会保险诚信管理制度，加强社会保险经办管理，加强社会保险领域的劳动保障监督执法，规范参保缴费行为，加大对医保定点医院、定点药店、工伤保险协议医疗机构等社会保险协议服务机构及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度，防止和打击各种骗保行为。

加强医疗保险经办机构工作人员的职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任建设，提高医保经办机构工作人员的职业道德。

3.2 推进医保反欺诈的立法和法制宣传

首先，建议国家层面推进医疗保险等社会保险反欺诈方面的专门立法，如目前立法条件不成熟情况下，建议先总结近年来在医保等领域的欺诈案例，制定一个较为系统和全面的防范和惩罚医保等社会保险欺诈的司法解释；其次，修改刑法等普通法，补充完善对医保等社会保险领域反欺诈的相关法条，进一步完善社会保险法实施细则、制定医保监管等法规和细则等，实现行政处罚和刑事处罚的衔接，以最大程度防范和打击医保等领域的欺诈行为；再次，从司法介入上加大打击欺诈的力度，坚决查处大案要案，同时依法加大对医保诈骗“小广告”的治理和打击力度，降低社会非法信息发布频率。最后，要在全社会开展医保等社会保险领域反欺诈的法制宣传，充分发挥舆论的作用，增强参保人员的责任感和法律意识。设立举报奖励制度，争取社会组织、个人及公众支持打击医保欺诈行为，加强社会监督。

3.3 加强医保经办机构组织和制度建设

机构建设方面建议推广上海经验，有条件的地区设置独立的医保基金监管机构，在机构和编制紧缩的地区也应在医保经办机构内部设置监管和稽核部门，专司反欺诈和基金监管工作。制度建设方面应健全医保费用结算内控制度，发票审核等环节变事后监督为事中或事前监督，重要岗位设置初审和复核岗位，堵塞制度漏洞，查找经办风险点、健全风险控制相关制度。

3.4 推进互联网等新技术的应用

充分利用互联网等技术，大力推进全国范围内医疗保险异地就医持卡结算政策的落实，逐步建立全国参保患者电子病历信息共享平台，提高医保服务水平、降低结算欺诈风险；推进标准化技术在医保结算等领域的运用，规范结算流程，实施业务标准化操作，防范和化解经办风险。

[1]中华人民共和国社会保险法[Z].2010.

[2]中华人民共和国刑法[Z].2015.

[3]最高人民法院.最高人民法院关于审理贪污职务侵占案件如何认定共同犯罪几个问题的解释（法释〔2000〕15号）[Z].2000.

[4]国务院.国务院关于印发国家社会信用体系建设规划纲要（2014—2020年）的通知（国发〔2014〕21号）[Z].2014.

[5]尹蕾.掌控风险点 选准发力点——医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述[J].中国医疗保险，2012（11）.

[6]王蔚臆.医保欺诈的成因及其监管探析[J]管理观察，2014（08）.

A Brief Discussion on the Construction of Medical Insurance Legislation——the Resolution of Fraud Risk in Medical Insurance Expense Settlement

Wang Yongfeng1,Zhang Jie2,Ji Fengqing3(1Social Insurance Collection Management Center of Huai'an, Huai'an, 223001;2Huai'an Medical Insurance Management Center, Huai'an, 223001;3Huai'an First People's Hospital, Huai'an, 223300)

Along with the coverage of medical insurance and the fund size increasing dramatically,the designated health institution rapidly increasing and the increasing of the public's perception of medical expenses settlement , fraud and other illegal and criminal issues in the fi eld of settlement are serious increasingly. Based on practical cases, this paper analyzes the lack of medical insurance in the management of legal system construction and handling, to prevent fraud and explore the effective way to improve legal system and the management level.

medical insurance, legal institution, fraud, risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-30-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.008

2017-11-6

王永峰，淮安市社会保险费征缴管理中心办公室主任，高级统计师，主要研究方向：社会保险费征缴。

张杰，淮安市医保中心财务科长，E-mail：782126108@qq.com。

医疗保险立法先行是世界各主要国家医疗保险制度建设的普遍做法。目前，我国推进医疗保险制度建设、深化医药卫生体制改革，除了社会保险法的原则性规定外，主要依据国务院的决定、行政法规、部门规章和政策文件推动。总体来说，医疗保险立法滞后于医疗保险事业发展的实践，国家应进一步加强医疗保险法制建设，一是加快与社会保险法相配套的《基本医疗保险条例》的立法步伐，使社会保险法确立的医疗保险的原则性规定更加明确具体化，在程序上加以完善，增强其可操作性；二是加强医疗保险管理服务的法治队伍建设和医疗保险基金运行的依法监督检查，建立健全医疗保险法治管理体系；三是逐步制定《商业医疗保险法》《医疗救助法》等法律，形成与基本医疗保险法律相配套的医疗保险法律框架体系。

——摘自刘三秋《应进一步加快医疗保险法制建设》（《中国医疗保险》2016年第3期）