焦作体验：看城乡医保如何整合

■文／郑小林 刘燕

焦作体验：看城乡医保如何整合

■文／郑小林 刘燕

随着经济社会快速发展，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在重复参保、重复投入、待遇不公平等问题。今年1月1日，河南省焦作市在全市范围内对城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗两项制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度，由人社部门实施管理。运行近半年，焦作市农村居民的医保报销比例显著提高。

待遇整合原则

焦作市城乡居民医保遵循“待遇就高不就低”原则，农村居民的普通门诊、重大疾病、住院医疗（含生育医疗、新生儿医疗）等多项医疗待遇均有所提高。

下调住院报销起付线，提高报销比例，住院医疗待遇提高明显。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。新政策对起付线标准和报销比例进行了调整。以三级医疗机构为例，起付线由过去新农合的1500元下调为800元，第一阶段报销比例由原来的50%提高到60%，城乡居民基本医保最高支付限额报销由过去的每年10万元提高到了15万元。

下调大病保险起付线，提高最高支付限额，大病医保待遇提高。今年，焦作市将过去的城镇居民和新农合大病保险起付线1.8万元和1.5万元统一调整为1.5万元；将过去的年度最高支付限额30万元提高至40万元。

提高年度累计报销额度。2017年城乡居民基本医保住院统筹基金最高支付限额为15万元，加上大病保险最高支付限额40万元，年度内累计报销额度可达55万元，较原来的报销额度有所提高。

整合后，焦作市将过去的城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保定点管理范围，参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多，方便群众享受医保待遇。此外，今年，参保城乡居民还可享受人均全年100元的普通门诊医疗待遇，其中包括75元的个人账户资金和25元的健康签约服务费，个人账户资金可结转使用；自然分娩800元、剖宫产1800元的包干生育保险待遇；新生儿出生当年，只要其父母参加了基本医疗保险，新生儿均不用缴费，自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。

管理取得成效

城乡居民医保运行以来，与去年同期相比，城乡居民医保平均报销比例提高10%以上，特别是在该市人民医院等三级医疗机构就医的城乡参保居民，医保报销比例由33%提高至48%，个人就医负担明显下降。虽然硕果累累，但还是让焦作市感到，加强管理是提高参保医疗待遇的重要保证。

一是增加人员编制。之前焦作的市级新农合经办机构受编制和经费的限制，从各级医疗机构提调了9名工作人员临时负责各项业务工作，基本上是处于无编制、无人员的“双无”状态。整合后焦作市编办决定给焦作市医疗保险中心增加8名参照公务员管理的编制，并新增加一个业务科室，解决了人员编制的问题。

二是及时制定经办工作流程。新农合和城镇居民医疗保险整合后，焦作市专门制定了经办工作流程。参保缴费由群众居住的各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院和学生所在学校为单位统一办理；报销医疗费可在全市和各级定点医疗机构办理，而且实行统一药品和诊疗目录，报销比例的高低由程度控制，完全消除人为因素，在方便参保职工的同时，也增加了群众对医保工作的信任度。

三是统一了药品目录。城乡居民医保和城镇职工医保药品目录及医疗服务项目在全省范围内实现统一，纳入报销范围的药品达2513个品种，纳入支付范围的医疗服务项目共计4441项。其中，将过去城镇居民医保和新农合都不支付但临床必需的医疗服务项目，尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目，调整为医保基金准予报销，极大地减轻了参保人员的医疗费用负担。

四是基金管理实现阳光监控。以前焦作市新农合没有专门的监控系统，监督管理措施难落实等问题一直凸显。因为焦作市在2013年被人社部列入了全国45个基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市之一，开启了医疗服务监控信息化工作。城乡居民医保合并后，原新农合系统的监控难题迎刃而解，基金支撑力度得到有力加强。■

作者单位：河南省焦作市社会医保中心