产科超声：在技术与社会之间

唐文佩 吴 苗

(1.北京大学 医学人文研究院，北京 100191；2.中国科学院大学，北京 100049)

观察身体的内部结构是西方医学追求的理想。文艺复兴以前，自然哲学家主要依靠思辨能力想象身体的内部结构。到了16世纪，人体解剖成为医学的经验任务，解剖所得的知识被记录在解剖图集中。19世纪以来，人们开始利用光学和机械学知识，将身体的运动或声音转译成可读或可视化的图像。1895年，伦琴(Wilhelm Rontgen)发现X射线，标志着一种新的医学观看方式的引入，即无需打开身体便可以观看身体的内部状况。

人类生命的发展一直是令科学家们着迷的领域。影像技术引入之前，胎儿是不可见的，它被母亲的腹部所遮挡，置身于“医学凝视”之外，医生只有通过与孕妇交流才可以了解胎儿的状况。影像技术的出现使得医生和孕妇能够在胎儿出生之前看到它，观察其从胚胎到成熟的生长过程。可视化的胎儿形象赋予胎儿以新的社会身份，改变了传统的女性怀孕经验，也改变了医生乃至整个社会看待女性怀孕的方式。

1 超声技术引入产科实践

1924年，芝加哥洛约拉大学(Loyola University)的妇产科医生多兰德(Newman Dorland)报道可以用X射线观察到胎儿的骨骼，以确诊怀孕、确定胎儿体位、估计胎龄和诊断如软骨发育不全之类的胎儿畸形，这是第一篇将X射线用于产科实践的研究[1]。但不久之后，X射线的副作用即引起了研究者的关注。1931年，放射学家墨菲(Douglas Murphy)的研究指出暴露于X射线的产妇与未暴露组相比，无脑儿、胎儿发育迟缓这些严重畸形的发病率显著增加，建议下调孕期妇女的X射线照射剂量[2]。1952年，在动物实验的基础上，利亚纳·罗素(Liane Russell)等人的研究指出X射线辐射极易引起胚胎畸形，尤其是对4—8周的胎儿影响最为严重，低剂量的X射线已经足以致畸，高剂量的X射线甚至会导致流产；建议孕期女性应避免暴露于X射线之中，如果一定要使用X射线检查其他身体部位，也应遮盖住骨盆[3]。鉴于此，产科学家和放射学家致力于寻找更为安全的方式来对胎儿进行观察。

20世纪50年代，苏格兰医生伊恩·唐纳德(Ian Donald)将超声探测仪引入妇产科领域。唐纳德1937年毕业于圣托马斯医学院，1939年加入英国皇家空军，服役期间对各种军事器械颇感兴趣，尤其是法国物理学家朗之万(Paul Langevin)在第一次世界大战中为探测潜艇设计的雷达和声纳技术。战争结束后，唐纳德回到伦敦从事妇产科工作，1954年被任命为拉斯哥大学助产学的钦定主席(regius chair)。1955年，唐纳德开始尝试在妇产科实践中使用超声技术。1958年，他在《柳叶刀》(Lancet)上发表了题为“用脉冲超声探测腹部肿块”的论文，他使用超声设备检查了100名病人，完成了275份记录，主要涉及怀孕、卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹水和腹部肿瘤等妇科或产科病例，文中一一给出腹部截面图以举例说明。在怀孕病例中，唐纳德分别展示了孕34周、32周、37周的胎儿轮廓，还特别指出一个有趣的病例，即一位临床诊断为子宫肌瘤的妇女，经超声检查后发现肿块左半侧的一个囊腔明确显示为早期胎儿，约处于妊娠第14周，这是临床上第一次使用超声成像技术得到的早期胚胎图像[4]。

随着研究的深入，超声的诊断价值逐渐被发掘出来。1962年，静态超声成像在葡萄胎的早期诊断、早期妊娠囊的评估、早期妊娠并发症的诊断等方面取得了突破性进展[5]。1964年，唐纳德与其合作的两位工程师杜根(Thomas Duggan)和威洛克(James Willocks)共同提出通过测量胎儿双顶径检测胚胎宫内发育情况的方法，文章发表在《英联邦妇产科杂志》(JournalofObstetricsandGynaecologyoftheBritishCommonwealth)上[6]。唐纳德的学生坎贝尔(Stuart Campbell)改进了胎儿双顶径的测量方法，于1968年发表了“改进后的超声胎儿头部测量法”，绘制出14周以后的胎儿头部生长曲线[7]。1972年，坎贝尔在《柳叶刀》上发表“无脑畸形的早期超声诊断与主动处置”，可以识别出20周以前胎儿的无脑畸形，实现了真正意义上的产前超声诊断[8]。1977年，坎贝尔再次发文“使用超声进行神经管畸形的早期产前诊断”，实现了对脑积水、脊柱裂、脑膨出等诸多胎儿先天畸形的早期诊断[9]。

唐纳德对超声在产科的使用前景十分乐观，指出超声的出现使得产科诊断更加客观，胎儿的生长状况、成熟度以及胎盘的位置可以得到准确的判断；双胞胎、死胎以及葡萄胎可以被更早地被诊断出来；此外，它对羊膜穿刺的实施也有指导价值，这些都有利于维护母婴健康[10]。1969年，唐纳德在《美国妇产科杂志》(AmericanJournalofObstetricsandGynecology)上发表了一篇名为“一种新型诊断学开启”的文章，将超声在产科中的贡献，与匈牙利产科医师塞麦尔维斯(Ignatius Philipp Semmelweis)在产科消毒方面的贡献和苏格兰产科医生辛普森(James Young Simpson)在产科麻醉方面的贡献相等同[11]。唐纳德代表了当时一众产科医生对超声的热情态度。被誉为现代产前保健奠基者的英国产科医生布朗(Francis James Browne)在其1970年出版的教科书《产前与产后护理》(AntenatalandPostnatalCare)中写道：“尽管超声设备现在极为昂贵，很多诊所无法引进这一技术，但毫无疑问，这一技术极具价值，对高风险病例来说，价值更为明显。”[12]1970年，格拉哥斯大学(University of Glasgow)的临床物理系开设了产科超声课程，吸引了众多产科医生、物理学家和放射学家到此学习([13]，203页)。据统计，欧洲最古老的妇产医院——英国夏洛特皇后产妇医院(Queen Charlotte’s Maternity Hospital)的产科超声使用率从1973年的48%上升到1978年的97%([14],166页)。根据世界卫生组织(World Health Organization)关于欧洲产前保健的调查数据显示，到20世纪70年代末，已有22个欧洲国家在产前保健中使用了超声技术，其中3个国家将超声作为常规项目使用([14],164页)。

2 关于产科超声的安全性争论

自20世纪60年代以来，医学界就对超声的安全性问题争论不休。虽然早期的调查一般认为诊断用超声产生的危害无足轻重。但也有研究指出，超声辐射与电离辐射相比副作用更加隐秘，其对胎儿的影响可能很久以后才会显现出来[15]。1968年，瑞典的弗雷德里克斯堡医院(Frederiksburg Hospital)传出消息称发现了两例因使用多普勒超声引起的胎儿上肢畸形病例，尽管经核实后发现超声使用之前胎儿畸形就已经存在，但关于超声副作用的流言仍不胫而走。甚至有人谣传科学家把鸡蛋暴露于超声之下，孵化出小鸡可以长到一米多高，并为此申请了专利([13]，221页)。这些谣言背后是公众对超声安全性的普遍焦虑。

鉴于此，1970年3月，纽约州立大学附属医院的赫尔曼医生(Louis Hellman)着手开展一项多医疗中心合作的大型研究，此时恰逢唐纳德在该医院访学，他也参与到研究之中。1970年4月8日，第二届欧洲产前医学会议(European Congress of Perinatal Medicine)在伦敦召开，来自特拉维夫大学(University of Tel Aviv)的研究人员提交了一份报告，指出超声对羊膜液中成纤维细胞有影响，已观察到染色体损伤及有丝分裂数量下降([13]，222页)。唐纳德听说后，敦促赫尔曼尽快发表之前的研究。1970年5月，赫尔曼和唐纳德联合署名的报告发表在《柳叶刀》上，该研究使用超声检查了来自美国纽约市、英国格拉斯哥市和瑞典隆德市的1114名正常孕妇，她们之前分别在孕期不同阶段接受过不同频次的超声检查，结果发现其胎儿畸形率为2.7%。文章同时提到，1964年美国开展的一项涉及26家医院、63238名单生胎儿的大型调查显示其胎儿畸形率为4.8%。最后，两位作者信心满满地称：“虽然我们的研究并不能确证妊娠期使用诊断性超声绝对安全，但可以说，无论何时开始检查，检查的频次有多高，超声都不会对胎儿畸形和流产发生率产生不利影响。”[16]

《柳叶刀》同期配发了一篇社论，文中称由于技术简单、适用性广泛，诊断用超声已经对产科实践产生了越来越重要的影响，并且在不久的将来，这一影响还将继续扩大。关于超声的副作用，文章强调必须区分超声的两种类型，即功率超声和诊断用超声，前者造成损伤的能力早已被确认；而后者，准确来讲应该被称为“声纳”，它在声谱上属于低功率能量，完全不能与高频电磁波和放射性同位素的电离辐射相提并论。即便由于机械方面的原因造成了损伤，它们也会立即或快速地显现出来。文章最终认为，目前医学界这些关于超声副作用的假想，将会极大地阻碍超声在产科中的推广应用[17]。

1970年10月，开普敦大学的两位研究者麦金塔(Ian Macintosh)和戴维(Denis Davey)在《英格兰医学杂志》(BritishMedicalJournal)上发文称，暴露于多普勒超声的血液与未暴露的对照组相比较，总染色体和染色单体畸变的数量显著增加，明确表示诊断用超声可能具有致畸作用[18]。1972年，两人再次在《英国放射学杂志》(BritishJournalofRadiology)上发文称：强度为2兆赫兹的超声波照射1小时会诱导人类白细胞培养物中的染色体畸变。两人根据剂量/反应曲线给出了超声声强的安全阈值，并称在此阈值以下，所述实验条件下未检测到可见的染色体损伤[19]。但大众媒体只报道了麦金塔和戴维弗研究中的致畸部分，再次引起公众对超声副作用的恐慌。为此，卫生部官员联系唐纳德，咨询是否应该在纳入国民健康保险系统(National Health Service，简称NHS)的医院中继续使用产科超声。

应此要求，坎贝尔检测了刚刚流产，且在子宫内曾接受过超声检查的胎儿血样，未发现其染色体损伤数目增加。1970年末，坎贝尔将研究结果提交给卫生部，并于1971年发表在《柳叶刀》杂志上[20]。与此同时，唐纳德也在《英格兰医学杂志》上回应了麦金塔和戴维弗的研究，这是他1966年在女王母亲医院(Queen Mother’s Hospital)开展的一项盲法对照试验，曾在1969年的“一种新型诊断学开启”中简要报道过。该试验旨在检测人类淋巴细胞培养物暴露于超声之后的染色体损伤情况，结果在每个实验组和对照组中都检测到类似的低频畸变，表明在该实验条件下，超声未对染色体断裂造成显著影响。鉴于之前已有多项研究描述诊断用X射线造成的染色体断裂情况，唐纳德强调与X射线相比，诊断用超声造成染色体断裂的几率要低得多[21]。1972年，遗传学家瓦特(Pat Watts)、霍尔(Angus J.Hall)和弗莱明(John Fleming)也在唐纳德的号召下研究超声对染色体损伤的影响，同样未发现诊断用超声引起染色体断裂增加[22]。

由于一系列研究均不支持超声引起染色体畸变，并且麦金塔自己的样品中也并不都显示出与已发表研究相同的畸变率。为澄清这一状况，麦金塔着手重复自己之前的实验。1975年，麦金塔等人致信《英国放射学杂志》编辑部，承认他们未能重复出1970年和1972年所发现的染色体畸变高发率，认为之前发现的畸变可能是由某种尚未确定的人工制品造成的，与超声暴露无关[23]。到20世纪70年代中叶，主流医学界基本认同诊断剂量的超声不会引起染色体损伤，同时不排除未来可能发现超声的其他生物学效应。2010年，产科超声领域的权威教材《妇产科超声学》(UltrasonographyinObstetricsandGynecology)指出：“尽管多普勒超声对胚胎具有潜在的危险性，但没有证据说明多普勒超声具有致畸性。大量研究证据显示超声照射对胚胎没有影响，超声照射和先天性畸形之间关系的证据非常少。”[24]

3 关于产科超声的社会文化争论

产科超声技术最直接的社会文化影响就是重新开启了科学家和政治家对于堕胎自由化的争论，唐纳德是其中一员。据称，唐纳德在女王母亲医院任职期间基本不做堕胎手术，除非胎儿存在严重畸形。他关于堕胎的个人原则是：只有确凿证据表明孩子的缺陷非常严重，以致不可能正常发育时，堕胎才是被允许的。1976年9月，唐纳德从钦定主席的职位上退休，以道德活动家的形象投入到反堕胎运动中。他经常在辩论中使用胎儿的超声图像作为佐证，据称他之所以热衷于实时超声的技术创新，部分原因就在于它能够比静态图像更生动地表现出胎儿的生命力。唐纳德用超声图像传达了这样的信息：“胎儿具有力量、能量和活力，有其独特的个性和身份。”([13]，243页)

唐纳德对产科超声的推崇及其对堕胎问题的强硬态度受到来自医学文化批评者的持续挑战。以英国社会学家奥克利(Ann Oakley)为例，其主要作品《被幽禁的女人》(WomenConfined∶towardsasociologyofchildbirth)和《被俘获的子宫》(TheCapturedWomb∶Ahistoryofthemedicalcareofpregnantwomen)分别于1980年和1984年出版，是女性主义医学批判的经典之作。对于产科超声，奥克利评论道：“超声图像所传达的信息很明确，即怀孕的妇女是机器监视的对象，更甚于产前照护的接受者。”并断言科学的还原论已经取代了更为人道的考量([13]，159页)。据奥克利称，她在撰写《被俘获的子宫》时，曾多次采访过唐纳德，还将一部分手稿寄给他评论。唐纳德就其中涉及到自己工作的地方给予了回应，还重点批评了该书标题，即“The Captured Womb”，认为它传达了一个过于被动的子宫形象，身为一个产科医生，他认为子宫是一个非常有活力的、非常强大的器官，建议将标题改为“The Capturing Womb”([13]，259页)。基于自身的女性主义立场，奥克利没有接受唐纳德的建议，但同时两人也都承认彼此是关心女性福利的，尽管对于如何获得福利有着迥然不同的看法。对于唐纳德而言，想要守护自己和孩子的健康，女性最好的办法就是信任接受过良好训练的产科医生，因为他们掌握着同时代最先进的技术设备。而在奥克利看来，产科和其他领域一样，不受制约的男性霸权极可能损害女性的身体和人格，并且狭隘的技术至上论将会使怀孕和分娩彻底去人性化。加拿大人类学家奥弗罗尔(Christine Overall)也表达了同样的担忧：“超声就像在子宫上开了一扇天窗，一直隐藏在子宫内的生长着的胎儿变得可见，这无疑是一项进展，使得怀孕对于医学专家来说不再神秘。另一方面，这也构成了一种危险，即产前照护不再强调照护，而是将重点转向技术监控。”[25]

尽管文化批评者对产科超声技术的使用忧心忡忡，很多研究却表明，女性对产科超声的态度通常是非常正面的。如荷兰格罗宁根大学(University of Groningen)的研究人员用调查问卷的方式研究了格罗宁根大学医院的185名产妇对羊膜穿刺、绒毛膜绒毛取样、超声和血清甲胎蛋白检测四种产前诊断技术的态度。结果发现，填写问卷的妇女对四种诊断方法均表现出强烈的积极态度。其中，对超声检查的态度最为积极，当问及“你认为是否应该向荷兰所有孕妇提供超声扫描以检测可治疗的异常时”，90%的妇女回答“应该提供”。原因很简单，即如果通过产前超声可以检测出胎儿先天性畸形，并且可以给予治疗，那么一旦出现问题，父母就会为拒绝这一技术而感到自责[26]。女性通常并不担忧超声的安全性，也不认为自己是成像过程的被动受害者。如皮切斯基(Rosalind Petchesky)的研究所示，孕妇期望胎儿形象被呈现出来，如果拒绝给她们提供超声扫描，她们会认为自己没有得到现代医学可以提供的最好护理，并因此愤愤不平。女性接受扫描的经验通常也是积极的，她们为参与到成像过程中而感到高兴，声称超声使胎儿看起来更加真实，或更像一个婴儿；看到胎儿加强了母亲与胎儿的亲密感和结合感；并且超声的可预见性和可控制感唤起了许多妇女的自我赋权意识[27]。

然而，很多学者依然在这种看似安全、无创并且深受妇女爱戴的技术中洞察到一种权力结构。女性不仅对超声，而且对其他生殖技术的积极态度，均植根于现代社会对科学技术的绝对信任和高度崇拜。我们思考的方式受我们所处的社会和物质环境影响。在戴维斯-弗洛伊德(Robbie Davis-Floyd)看来，自然的科学技术模型以及社会中的技术统治论神话，已经成为一种强大的社会控制机制，塑造、引导着个体的价值观、信仰和行为。女性表达出对超声的积极看法，并认为生殖技术是一种赋权，是因为她们身处社会核心价值体系之中。这反过来又强化了她们的思维方式，使她们更加相信技术的价值[28]。按照卢克斯(Steven Lukes)的观点，这是一种权力的形式，他称之为“权力的第三维度”，即通过塑造她或他的希望，使其做某事或接受某事的现有秩序[29]。在《超越结构主义与解释学》中也表达了同样的福柯(Michel Foucault)的观点，批判医疗行业的首要原因，并不是因为它谋取利润，而是因为它对人体，对人们的健康及生死施行无法控制的权力。权力的施行在本质上并不是暴力：“权力是一种不直接，不即刻作用于他人的行为方式，相反，它作用于他人的行为：一种行为作用于另一种行为，作用于存在着的行为，或者可能在目前或将来出现的行为……如果真要成为一种权力关系的话，它只能在两个不可分割的成份的基础上表达：‘他者’(权力的对象)必须作为一个行动的人自始自终完全得到承认和扶持；在面对权力关系时，可能会展现出反馈、反应、结果和可能的发明等整个领域。”([30]，286页)因此，“权力关系深深扎根于社会关系之中，而不是作为一种辅助结构重新建构在社会之上”([30]，289页)。

超声是先进科学技术的代表，正如乔治(Eugenia Georges)所称：“在超声中，现代西方文化的两大要素，视觉和科学被连接在一起……产科超声的特殊效价(valence)，以及它的影响力和权威地位，都是因为它刚好处在视觉技术和这些技术所代表的“实在”的交叉点上。”[31]视觉在西方文化中重要性越来越明显，眼见为实已成为我们最重要的判断依据，被认为比其他所有感官获得的信息更加真实。从某种意义上讲，超声生产的是胎儿的照片，因此与其他摄影术一样，被赋予了可信的品质。桑塔格(Susan Sontag)在《论摄影》中谈道：“对世界的‘现实主义’观点与官僚主义一致，将知识定义为技术与信息。照片因为提供信息而具有价值。它们告诉人们有些什么，它们编制了一个目录……围绕着摄影影像，人们又建立起了一种新的关于信息的观念。”([32]，33页)

但桑塔格并不认为照相机记录的情形有助于我们理解这个世界，相反“照相机对现实的反映往往是掩盖多于揭露……照片乃是一则空间和时间的切片。在一个由摄影形象支配的世界里，所有的界限都是专断的。一切事物都可以与其他事物分割，可以被切断”([32]，34页)。产科超声也是同样，它创造出新的胎儿形象，同时也将胎儿从母体转移到屏幕，胎儿与母亲身体的关系被掩盖，甚至完全否定了这一关系的存在。正如泰勒(Imogen Tyler)所言：“通过这一视觉上具有‘独立性’的事实，胎儿被赋予了一种主体身份，而它的这种可见性，却是以不断牺牲孕妇作为真实妊娠主体的可见性为代价的。建构出明显‘独立’的胎儿个体形象的那些图像为胎儿赋予了社会价值，让母亲和胎儿间密切的身体关联被忽视。”[33]

活生生的超声图像构建出全新的胎儿人格，胎儿是一个潜在的成人，是一个具有公民权利的法人。在大多数情况下，胎儿的合法权利与母亲的合法权利是一致的，只有当某些极端状况出现时，社会文化看待怀孕以及怀孕女性的方式才会显露出来。鲍尔多(Susan Bordo)在《不能承受之重》(UnbearableWeight：Feminism，WesternCulture，andtheBody)中列举了1989年的一个法庭判例，一位父亲得到法庭的支持，出于胎儿生存的需要，维持已经脑死亡的妻子的生命长达七周半时间，孩子一出生，妻子的生命维持系统立刻被撤走。她哀叹道，胎儿已经成为超级主体，如果继续治疗可能会对她未出生的孩子有好处的话，那么对于孕妇来说，接受维持生命的治疗就是义务，“胎儿孵化器这种形象实在太普遍，将一位昏迷或脑死亡的孕妇当作纯粹的身体对待完全无法引起道德上的不安”[34]。

同样，在中国的语境中，超声技术帮助实现胎儿性别选择已是不争的事实。偏好男孩在中国已有几千年的历史，早期偏好男孩只能通过多生孩子来实现，这种方法并不能导致性别比升高。20世纪80年代以来，由于社会经济发展、生育控制政策以及以超声为主的胎儿性别鉴定技术与终止妊娠技术的联合使用等原因，我国出现了长时间、大范围的性别失衡，主要表现为偏高的出生人口性别比水平。2005年，我国的出生人口性别比达到了120.56的峰值；虽然之后稍有下降，但到2010年，根据第六次人口普查数据显示，这一数值依然为118.06，远远高于联合国认定的102—107之间的正常值域[35]。唐纳德曾将超声图像作为西方反堕胎运动的利器，可颇具讽刺意味的是，在特定的社会文化语境下，这一技术并不能中立地将胎儿视作活生生的个体，反而助力了对女孩生存权的剥夺，并在此过程中使得女性遭受更大的孕产风险和身心创伤。产科超声可能摧毁女性的怀孕经历，更可能加剧社会的性别不平等。

4 结语

自20世纪中叶以来，以超声为代表的影像技术使得产前保健领域的技术干预力度大幅度增加。如今产科超声已经发展成一组高度复杂的方法，使得胎儿各个生长阶段的可视化成为可能。超声在确定畸形、监测胎儿生长等方面的优越性得到医学界和公众的普遍认可。但这种看似安全且深受女性喜爱的技术，依然蕴含着难以化解的道德难题和与女性意愿相背离的权力结构。我们认为，产科超声由临床应用逐渐成为社会文化心理的一部分，是身体与心灵、技术与文化之间的相互影响并同步重构的经典案例。它提示我们在技术高唱猛进之时，仍需对它在社会文化方面可能产生负面影响保持警醒。

致谢感谢张大庆教授对文章给予的建议和修改。

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