右支气管异物并肺内感染患儿1例

崔甲利

253100山东省平原县妇幼保健院

右支气管异物并肺内感染患儿1例

崔甲利

253100山东省平原县妇幼保健院

分析我院收治右支气管异物并肺内感染患儿1例，患儿以咳嗽、喉中痰鸣1个月余，喘憋5 d就诊，通过记录患儿的临床表现及诊断过程，提示临床医生提高对婴幼儿气管异物的重视。

支气管异物；诊断；鉴别诊断

病历资料

患儿，男，年龄1岁6个月，咳嗽、喉中痰鸣1个月余，加重伴喘憋5 d就诊。患儿于1个多月前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性、非痉挛性，不久出现喉中痰鸣，无发热，无吐泻，饮食、睡眠、二便正常。院外给予消炎、止咳化痰(具体用药不详)等对症处理，效果不佳，近5 d，患儿出现喘憋，活动后明显。否认异物吸入史。既往身体健康，无重大疾病史。患儿系第1胎，第1产，足月顺产，生后无窒息抢救史，无湿疹病史，无鼻炎、鼻窦炎病史，无反复喘憋发作史，无药物、食物过敏史，预防接种按国家免疫程序正常进行，无喂养困难史，生长、发育同正常同龄儿。父母健康，非近亲结婚，家族中无传染病、遗传病患者，无过敏性鼻炎、支气管哮喘患者。查体：体温37.5℃，脉搏110次/min，呼吸28次/min，体重12 kg。一般情况可，发育正常，营养中等。呼吸平稳，皮肤、黏膜、浅表淋巴结无异常，卡疤(+)，头颅、五官未见异常，咽充血不明显，扁桃体不大。颈无抵抗感，气管居中，右肺呼吸音稍低，可闻及散在哮鸣音及痰鸣音，左肺可闻及少许痰鸣音，心、腹查体未见异常，神经反射正常。

讨 论

作为接诊医师应当如何考虑诊断与鉴别诊断。首先分析基本情况，患儿1岁6个月，为幼儿，咳嗽＞4周为慢性咳嗽，此次就诊主要原因一是咳嗽、喉中痰鸣，二是喘憋，这就涉及咳嗽和喘憋鉴别诊断问题。

结合患儿年龄、病程、发病情况及既往史、家族史，基本可排除外先天性喉软化症、喉噗、声门下狭窄、支气管狭窄及先天性心、肺疾病。药源性、支气管扩张、心因性咳嗽多见于大龄儿童。因此重点考虑以下疾病。

支气管哮喘：主要表现为反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，通常是在接触变应原、冷空气、物理和化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)之后发生，以夜间和(或)凌晨发作或加剧。发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。肺功能检查存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性；②支气管激发试验阳性；③最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。

咳嗽变异性哮喘：这是儿童慢性咳嗽最常见原因之一。①持续咳嗽超过4周，多发生在运动、夜间和(或)凌晨，主要为干咳，通常无喘息；②无感染症状，或抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；⑥个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。

感染后咳嗽：①近期有呼吸道感染史；②咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③胸部X线片检查无异常；④肺通气功能正常；⑤咳嗽有自限性；⑥排除其他引起慢性咳嗽的疾病。

上气道咳嗽综合征：既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征。指各种过敏性的及非过敏性的鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等引起的慢性咳嗽。清晨和体位改变时咳嗽加剧，常伴有鼻塞、流涕、咽干，并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感。鼻窦区有压疼，鼻窦开口处有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样，可见咽后壁黏液样物附着。采用抗组胺药和白三烯受体拮抗剂以及鼻用糖皮质激素等对症治疗有效。

胃食管反流性咳嗽：主要表现：①阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间。②多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等。③可伴有窒息、心动过速和背部呈弓形。④患儿生长发育停滞或延迟。

气道异物：这是儿童特别是婴幼儿慢性咳嗽的常见原因之一，家长照看患儿不周，无法提供病史，极易漏诊。异物进入气道后即发生呛咳、憋气、呼吸不畅等症状。异物较大，阻塞气管，可致窒息。大支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失；不完全阻塞时，可出现呼吸音降低，闻及拍击音及哮鸣音、喘鸣音。若继发感染、肺不张或肺气肿时咳嗽加重，咳痰带血，喉中痰鸣，呼吸困难、喘憋。影像、支气管镜检查可明确诊断。

呼吸道病毒、细菌、支原体、衣原体感染(支气管炎、支气管肺炎)、肺结核等有咳嗽、咳痰、喉中痰鸣、喘憋、发热等各种不同病原体感染相关表现，查体肺部可闻及不同程度的干湿啰音、哮鸣音。影像、相应炎症指标、病原体培养有阳性发现。

应安排哪些必要的实验室及辅助检查：该患儿需要鉴别的疾病主要在呼吸系统，因此安排的检查主要用于病变的部位、性质、病原体等方面，同时应了解相关脏器功能以明确并发症情况。应安排的检查：血常规、C反应蛋白、血沉及呼吸道合胞病毒抗体、支原体抗体、衣原体抗体、结核抗体、结核菌素试验等以明确有无相应感染及感染程度。

痰液检查：明确病原体的主要方式。痰涂片和培养检查可以了解疾病的病因并提供治疗的参考。幼儿肺部感染常见病原菌有肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、支原体、衣原体等。肺结核患儿的痰涂片可见抗酸杆菌，培养抗酸杆菌阳性是诊断肺结核的金标准。

胸部X线、CT检查：可初步判断气管、肺部有无感染、肿块、异物、结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等)等情况，每种病变有相应特异性影像变化，给临床诊断提供很大帮助。

肺功能检查：用于了解气道阻塞程度及气道的反应性，支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽等疾病的诊断、鉴别诊断不可或缺。

纤维支气管镜检查：慢性咳嗽或喘息儿童，经规范治疗无效，怀疑气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食管-气管瘘)、痰栓阻塞气道等其他疾病，可直接留取标本病理检查，行异物取出、痰栓冲洗治疗，需安排检查。

检查结果：血常规中，WBC 12.1×109/L，N 54.3%，L 42.2%，Hb 124 g/L。CRP 8.4 mg/L。 ESR 12 mm/h。结核抗体、支原体抗体、衣原体抗体、呼吸道合胞病毒抗体均阴性。结核菌素试验阴性。肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管激发试验阴性。痰涂片示革兰阳性球菌，最终培养结果未回。胸部X线表现为右肺密度不均匀的片絮状模糊影。胸部CT提示右主支气管内结节状等高密度影，与周围气管壁之间可见间隙，右肺中下叶渗出、实变，并部分肺不张，考虑支气管异物。纤维支气管镜检查，气道未见畸形、狭窄，未发现肿块，取出花生米异物。

最后诊断及处理：右支气管异物并肺内感染。异物取出后给予控制感染，止咳、化痰、平喘等处理，患儿病愈。

气管异物是引起婴幼儿慢性咳嗽及喘息的常见原因之一。异物吸入后刺激局部黏膜产生炎性反应并可合并细菌感染，表现为发热、咳嗽及喉中痰鸣、呼吸困难等。气管内的异物阻塞气道，使得患者因响通气不足引发缺氧，增加肺循环阻力，从而加重心脏负担，引发患儿心力衰竭。主要临床表现为呼吸困难加重、面色苍白或紫绀、烦躁不安、心率加快、肝增大等。此外，可引起肺不张、肺气肿等，如果出现明显的阻塞性肺气肿，或者是因为剧烈咳嗽导致的细支气管或肺浅表组织破裂，可引起气胸、纵膈或皮下气肿。患儿应有明确的异物呛入病史，可惜该患儿家长未能及时提供，致使病程迁延1个月余。通过该病例，希望同道对婴幼儿气管异物引起高度重视。

1 case of right bronchial foreign body lung infection

Cui Jiali
Maternal and Child Health Care Hospital of Pingyuan County,Shandong Province 253100

The author analyzed 1 case of right bronchial foreign body lung infection,who was with cough,wheezing sound in the throat for 1 months,and asthma for 5 days,then the clinical manifestations and diagnostic process were recorded,in order to suggest the other clinicians to pay attention to infant tracheal foreign body.

Foreign body in bronchus;Diagnosis;Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.101