二尖瓣关闭不全合并脑梗死、脾梗死1例

许银花

133000吉林省延边大学附属医院

二尖瓣关闭不全合并脑梗死、脾梗死1例

许银花

133000吉林省延边大学附属医院

本文对1例患者的临床表现、病史、实验室检查、辅助检查进行分析。患者有发热、无明显感染源、体重减轻、肝脾肿大、轻度贫血，一度怀疑是否患有淋巴瘤，但上腹部增强CT排除了淋巴瘤的可能。综上，此患本次发病主要还是由于二尖瓣关闭不全引起脑梗死、脾梗死。

二尖瓣关闭不全；脑梗死；脾梗死

病历资料

患者，男，46岁，退伍军人，以“左侧肢体麻木、无力2 h”为主诉于2016年7月8日21点入院。2016年3月份始间断发热，体温达39℃，5月份曾在我院血液内科住院治疗，最后诊断为“上感”；半个月前起出现左中腹部持续性疼痛；既往否认肝炎、结核、高血压、糖尿病、心脏病等病史；近4个月以来体重减轻约15 kg。

入院查体：体温36.5℃，血压：110/70 mmHg。神清，语明。双侧瞳孔等大、同圆，直径3.0 mm，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。心率82次/min，律齐，心脏听诊示心尖区全收缩期吹风样杂音。双肺未闻及干、湿啰音。肋下可触及肝、脾肿大，脾区有明显的叩击痛，左中腹部有压痛。左侧肢体轻瘫试验阳性。双侧病理征(-)。项强(-)。

辅助检查：2016年7月8日头部CT示右侧放射冠区见斑片状低密度影，直径＜1.5 cm。因患者家属不同意行溶栓(r-TPA)治疗，治疗上给予抗血小板聚集、神经营养、对症治疗。于2016年7月11日头部MRI示胼胝体、右侧丘脑、左侧枕叶病灶DWI呈高信号。心电图示窦性心动过速、Ⅰ度房室传导阻滞、左心室肥大、不正常心电图；心脏彩超示左房、左室增大，二尖瓣关闭不全(中-重度)伴反流。经过心外科会诊后示患者既往无高血压、动脉硬化病史，考虑脑梗死可能是心内栓子脱落引起，治疗上先治疗脑梗死，病愈后再考虑心脏手术治疗。住院期间患者仍出现间断性发热和左腹部疼痛，体温最高达38.3℃。血象示白细胞增高、轻度血红蛋白下降；出凝血时间示APTT增高；2016年7月15日行全腹部CT示脾大，脾脏内低密度影，建议强化CT；上腹部增强CT示脾大，内见多处斑片状低密度影，未见强化，考虑脾梗死。经过肝胆外科会诊后考虑脾梗死原因为心内栓子脱落引起，暂不予手术。建议严密观察病情变化，防止合并感染，防止破裂，定期复查。故治疗上继续给予抗血小板聚集、神经营养、抗感染、镇痛治疗。经过近2周的治疗后患者左侧肢体麻木、无力的症状较前好转，无明显发热，腹部不适的症状较前明显减轻。出院查体：血压120/70 mmHg，意识清，语明。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体轻瘫试验阳性。鉴于病情稳定，与2011年7月22日以病情好转出院。嘱出院后继续口服乙酰水杨酸及阿托伐他汀。

讨 论

本例患者根据临床表现、病史、实验室检查、辅助检查诊断二尖瓣关闭不全、脑梗死、脾梗死。患者有发热、无明显感染源、体重减轻、肝脾肿大、轻度贫血，一度怀疑是否患有淋巴瘤，但上腹部增强CT排除了淋巴瘤的可能。

心源性脑梗死是由心源性栓子随着血液循环，经过颈动脉或椎动脉进入脑动脉并阻塞其管腔，引起供血区缺血、梗死，引起一系列相应的脑功能障碍。缺血性脑卒中15%～20%为心源性脑梗死，尤其＜45岁的人群中，心源性脑梗死的比例更大。在脑血管病中，心源性脑梗死起病最急，并且预后是最差的，约50%有非瓣膜性心房颤动病史，1/4有瓣膜性心脏病史，1/3有左室附壁血栓，60%的左室来源血栓与急性心肌梗死有关。瓣膜性心脏病包括风湿性和非风湿性二尖瓣病变。Nakagam等报告[1]，非风湿性心房颤动(NRAF)患者伴有二尖瓣反流(MR)时卒中事件发生率比不伴MR者低。MR可以减少左房血栓和全身血栓梗死。Movsowiz等对427例患者进行研究，发现了明显MR对左房云雾样回声或血栓可产生负性影响[2]。该研究的119例左心房内径(LAD)31～40 mmNRAF患者中有MR者卒中发生率明显低于无MR者(P＜0.05)。MR的存在可以使左房、左室增大及功能障碍，并使血液淤滞。另一方面MR也可降低左房凝血活性，可能与脑卒中发生率较低相关。

与卒中相关的非风湿性二尖瓣病变有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。二尖瓣脱垂可引起二尖瓣关闭不全，曾有过二尖瓣脱垂患者出现血栓梗死现象，但未发现其他原因的报道[3]。本病例患者在二尖瓣关闭不全基础上确实同时出现脑梗死及脾梗死。目前尚无关于二尖瓣关闭不全与脾梗死相关性文献，但此患者没有其他能引起脾梗死的特别诱因，故只能推测脾梗死与二尖瓣关闭不全有相关性。

综上所述，本次发病主要还是由于二尖瓣关闭不全引起的脑梗死、脾梗死。

[1]Nakagami H,Yamamoto K,Ikeda U,et a1.Mitral regurgitation reduces the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation[J].Am Heart J,1998,136：528-532.

[2]Movsowitz C,Movowitz HD,Jacobs LE,et a1.Significant mitral regurgitation is protective against left atrial spontaneous echo contrast and thrombus as assessed by transesophageal echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,1993,6：107-114.

[3]Davidsen B,Egeblad H,Pietersen A.Thromboembolism in patients with advanced m itral valve prolapsed[J].J Intern Med,1989,226：433-436.

1 case of mitral insufficiency combined with cerebral infarction and splenic infarction

Xu Yinhua
The Affiliated Hospital of Jilin Province Yanbian University 133000

In this paper,the clinical manifestations,medical history,laboratory examination,auxiliary examination of 1 patient are analyzed.The patient has fever,no obvious source of infection,weight loss,hepatosplenomegaly,mild anemia,once suspectes suffering from lymphoma,but the enhanced abdominal CT can exclude lymphoma.To sum up,the main cause of this disease is to consider the mitral insufficiency caused by cerebral infarction,splenic infarction.

Mitral insufficiency;Cerebral infarction;Splenic infarction

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.100