以腹痛为首诊的2型糖尿病酮症酸中毒2例诊疗分析

熊启香

434000荆州市第五人民医院内三科

以腹痛为首诊的2型糖尿病酮症酸中毒2例诊疗分析

熊启香

434000荆州市第五人民医院内三科

目的：探讨糖尿病酮症酸中毒急性腹痛的发病机制、与急腹症的鉴别要点及诊疗体会。方法：对2例以急性腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组2例患者确诊治疗后急性腹痛症状好转，酮症消失。结论：以急性腹痛起病的糖尿病酮症酸中毒有时与外科急腹症难以鉴别，临床医师应加强对糖尿病酮症酸中毒以急性腹痛为首发症状的认识，避免医疗事故的发生，保障患者的生命安全。

腹痛；糖尿病酮症酸中毒；首发表现

随着国内居民生活水平的不断提高，糖尿病患病率也逐年升高。统计结果显示，目前国内糖尿病患病率高达3.62%。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病患者血糖急剧升高引起胰岛素的严重不足，激发酸中毒，属于糖尿病的急性并发症，通常发病急、病情重、进展迅速，临床表现复杂多样，但以急性腹痛为首发表现的临床较为少见，酷似外科急腹症。临床上表现为剧烈的腹痛、恶心、呕吐和血尿淀粉酶轻度增高，应与常见的急腹症，如急性胰腺炎、胆石症、胆囊炎、急性阑尾炎等相鉴别，个别患者可同时有急性胰腺炎。

病历资料

2016年6月至今收治以急性腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者2例。均为老年女性，年龄分别为65岁、80岁。均以急性腹痛到我院门诊就诊(上中腹部)。既往均无糖尿病病史；门诊均以消化性溃疡收治。

诊断依据：入院后静脉血糖升高，尿糖、尿酮阳性，血pH降低；因两患者无糖尿病病史，可完全排除乳酸酸中毒、非酮症高渗性昏迷等疾病。

实验室检查：静脉血糖分别为27.58 mmol/L、15.62 mmol/L，尿糖(+)，尿酮(+)，K+分别为4.25 mmol/L、4.39 mmol/L，血Na+分别为 129.6 mmol/L、136.0 mmol/L，血CL-分别为90.5 mmol/L、97.5 mmol/L，尿素氮分别为13.76 mmol/L、7.99 mmol/L，血pH值分别为7.24、7.26，白细胞轻度升高分别为12.11×109/L、14.16×109/L，血淀粉酶均正常，腹部B超均无异常。

误诊情况：2例均被误诊为消化性溃疡或胃炎。前者腹部疼痛剧烈，但腹部极软，剑突下压痛为轻压痛，与症状极不相符。仔细向该患者家属询问病史，才考虑到存在糖尿病、糖尿病酮症酸中毒的可能。立即查手指血糖为24.5 mmol/L，并同时急查静脉血糖及血气分析、肝肾功能等生化检查后确诊。此时患者极度烦躁，病情极重，并且出现呼吸停止的情况，经过积极上呼吸机辅助呼吸等抢救后患者病情稳定，并且顺利脱机。后者剑突下压痛明显，急查静脉血糖发现血糖高，立即查随机手指血糖23.9 mmol/L，并且该患者存在白癜风10年，这才考虑到存在糖尿病、糖尿病酮症酸中毒的可能。对误诊2例再次仔细询问病史，经查血糖、尿糖、尿酮后很快确诊。2例患者经补液、静脉予胰岛素降糖、注意电解质平衡、对症处理后腹部症状于1～2 d内明显好转。且两患者经过积极治疗出院。误诊原因是均未及时查手指血糖，等待静脉血糖检测出来后才考虑患者存在糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的可能，耽误了患者治疗时间，延误了患者疾病的治疗，

讨 论

糖尿病酮症酸中毒是内科常见急症之一。糖尿病酮症酸中毒时可出现剧烈的腹痛、恶心、呕吐和血尿淀粉酶轻度增高，应与常见的急腹症，如急性胰腺炎、胆石症、胆囊炎、急性阑尾炎等相鉴别，个别患者可同时有急性胰腺炎。

糖尿病酮症酸中毒中急性腹痛的发病机制：刺激腹膜神经丛，引起腹肌紧张，形成假性腹膜炎，故而出现腹痛。酸中毒导致细胞内缺钾，酸碱失去平衡，水、电解质紊乱，引起胃扩张和麻痹性肠梗阻而致腹痛。酸中毒的毒性产物刺激腹膜，导致腹膜脱水，腹腔内脏微循环障碍，形成假性腹膜炎而引起腹痛。

临床体会：随着人民生活水平的提高，糖尿病与日增多，我国从1980年到1996年糖尿病患病率增加了5倍。并随着年龄的增加患病率升高，中老年人糖尿病患病率是中青年的3～6倍，并且还存在几乎同样数量的糖尿病前期的老年人。老年糖尿病患者在糖尿病的早期，通常无“三多一少”的典型糖尿病症状，即使部分老年患者表现为轻微的症状，也容易被当做身体虚弱的表现而被忽视。大多数老年患者以眼、心脏等部位的并发症就医时被诊断为糖尿病。目前我国人口处于老龄化，且老年糖尿病患者多发生在经济条件差及孤寡老人的家庭中，属于空巢老人。老年患者存在以下特点：①老年患者陈述病史不清楚；②老年患者文化程度低；③老年患者症状及体征不典型，甚至无糖尿病任何症状；④老年患者多伴有耳鸣、耳聋、视力低下；⑤情绪上的忧伤、焦虑，更容易使体内的应激激素分泌增多。由于存在以上特点导致临床上就诊困难，所以临床上对这类人群应更加重视。临床上患者症状及体征不相符，影响临床医生对病情的判断。

综上所述，血糖、血脂及血压等应作为老年人每年体检时的常规检查项目，以实现糖尿病的早期发现和治疗。并且临床上常规查手指血糖。对于老年患者以急腹症就诊时，接诊医生一定要想到糖尿病酮症酸中毒，其实糖尿病酮症酸中毒很容易诊断，但临床上因以腹痛为首症的糖尿病酮症酸中毒极少见，所以导致临床医师对其病情的误诊。

Diagnosis and treatment on 2 cases of type 2 diabetic ketoacidosis with abdominal pain as the first diagnosis

Xiong Qixiang
The Third Department of Internal Medicine,the Fifth People's Hospital of Jingzhou City 434000

Objective：To investigate the pathogenesis of acute abdominal pain in diabetic ketoacidosis,and the differential diagnosis with acute abdomen,and its treatment.Methods：The clinical data of 2 cases of diabetic ketoacidosis with abdominal pain as the first diagnosis were analyzed retrospectively.Results：After been diagnosed and treated,acute abdominal pain symptoms in those 2 patients had improved,and the ketosis symptoms disappeared.Conclusion：Acute abdominal pain in diabetic ketoacidosis also difficult to distinguish with acute abdomen sometimes.Clinicians should strengthen the understanding of DKA with acute abdominal pain as the first symptoms,avoid medical accidents,and ensure the safety of patients.

Abdominal pain;Diabetic ketoacidosis;First performance

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.99