全髋关节置换术患者生存质量评估工具的研究进展
2017-01-21徐旭东宋国敏
赵 媛，徐旭东，王 燕，宋国敏
全髋关节置换术患者生存质量评估工具的研究进展
赵 媛1，徐旭东2，王 燕1，宋国敏3
全髋关节置换术越来越多地应用于严重髋关节疾患的治疗，能够有效缓解疼痛，矫正畸形，恢复关节运动功能。基于生物—心理—社会医学模式的转变，患者生存质量在医学领域中逐渐得到了关注，成为评价关节功能的重要指标之一。因此，医护人员应从多维度视角下做好定期评估、定性评价。目前，国内外普遍采用量表评定的方式对生命质量进行评价，合理的应用患者自我评价工具能够帮助医护全方位认知医疗和护理方案对患者疾病症状、肢体功能和整体健康的作用效果。
全髋关节置换术；生存质量；评估工具
随着我国老龄化趋势越来越严峻，骨关节疾病和骨质疏松的发病率呈快速上升趋势，据世界卫生组织（world health organization, WHO）调查显示，目前全世界仅骨关节病患者已达到4亿，同时2亿多人正在遭受骨质疏松症的困扰。当受累关节出现疼痛、僵硬、活动能力受限或骨折引起关节功能丧失而致残时，多采用人工全髋关节置换术治疗，该术式在缓解疼痛，矫正畸形，恢复关节运动功能方面有显著效果[1]，可使患者在术后能享有更高的生存质量。生存质量通过整体、综合的指标描述个人或群体的功能状态，也是评价医疗保健服务有效性的指标之一，多项研究表明，生存质量已作为全髋关节置换术疗效评定标准[2,3]。因此，如何评定全髋关节置换术患者的生存质量，对护理人员合理选择康复护理方案和科学评定手术疗效具有一定的指导意义。本文对全髋关节置换术患者生存质量评估工具的研究进展作一综述。
1 全髋关节置换术患者生存质量的评定
生存质量的研究（quality of life, QOL）自20世纪80年代起逐步在医学领域的广泛展开。随着医学模式和健康观的转变，新药物和治疗方法的不断出现，使临床医护人员治疗和管理的最终目标不再仅局限于疾病和病理状态的改善，还包括提高患者的生存质量[4]。全髋关节置换术患者的生存质量不仅要对患者生理健康功能、关节康复和躯体疼痛予以评定，同时还要对其日常生活能力、社会适应功能、精神心理状态、总体健康水平等方面进行多维度综合评价。
随着医学手段的日趋进步，人工关节置换手术疗效令人满意。国内外研究证明，接受人工全髋关节置换术的患者，术后6个月生存质量达到最佳状态，术后12个月趋于稳定[5]。长期随访研究发现，术后三年易并发行动不畅、假体松动磨损、疼痛、下肢深静脉血栓等系列症状[6]，影响患者的日常活动能力、工作能力和睡眠质量等，且患者术后由于关节功能尚未恢复至正常水平，可能存在行走不便、跛行等情况，易产生自卑、焦虑，不愿与外界接触等负性心理[7]，严重影响其生存质量[8]。有研究报道，将健康干预和社会支持有机联系，多方面采取针对性干预措施，对人工髋关节置换术患者生存质量有较大提升空间[9]。由此可见，生存质量评价的应用拓展了健康测量的范畴，通过对髋关节置换患者生存质量的评估，可掌握其关节功能恢复情况，了解其术后心理状态和情绪变化，还可用于指导预防性干预及康复的效果评价、社区支持的结果评估及卫生资源配置与利用的决策等。
2 全髋关节置换术患者生存质量的评定工具
目前，国内外普遍采用量表评定的方式对生命质量进行评价[10]。目前全髋关节置换术患者术后生存质量的评定大多为普适性量表，另有仅对关节功能、疼痛等生理指标进行评价的特异性量表，尚未检索到针对髋关节置换术后患者的日常生活能力、社会适应功能、精神心理状态、健康自我认识等生存质量指标综合评价的特异性量表[11]。
2.1 普适性评定工具
2.1.1 医学结局研究简明调查问卷（medical outcomes study short-form health survey，MOS SF-36）与SF-12 MOS SF-36量表是美国医学局研究组开发的一个生命质量普适性测定量表，是世界上最常用的生存质量标准化测量工具之一[12]。MOS SF-36量表由36个条目组成，涵盖生理、心理、社会健康问题，最终形成8个维度，根据标准化公式进行转换后各维度得分均为0～100分，以均分作为综合评分。李俊等[13]对其进行汉化并在关节置换术后患者中进行验证性应用，数据显示MOS SF-36得分与生存质量呈正相关，具有较高的信效度和反应度[14]，适用于我国关节置换患者术后生存质量的测量。MOS SF-36量表对患者的整体健康水平进行评估，将其康复训练、家庭支持与社区保健等指标均作为考量内容[15]，注重患者的主观感受，直击其内心，体现了以患者为中心的服务理念。
MOS SF-36的缩减版本SF-12量表，只有12个条目，评估效果与MOS SF-36十分接近[16]。SF-12具有快速应答、普适性较好的特点，可以用于评价患者接受关节置换术后的生存质量，信效度良好。
2.1.2 世界卫生组织生活质量测定量表简化版（World Health Organization Quality of Life- BREF，WHOQOLBREF） WHO于1991年研制出世界卫生组织生存质量测定量表（World Health Organization Quality of Life- BREF， WHOQOL），旨在开发一个国际跨文化的生活质量评估工具，以评估在本土文化和价值体系背景下的个人观念、目标、标准和关注等[17]。该量表共100个条目，而WHOQOL-BREF量表是在前者的基础上简化而来的，更方便用于大型研究或临床试验[17]。该量表具有良好信效度，且具有国际通用可比性，在世界各地被广泛应用于评定个体与健康有关的生存质量，量表中文版已被我国政府列为卫生行业标准[18]。国内已有研究者将其用于髋关节置换术患者术后关节功能、康复效果和生命质量的评定[19]。
2.1.3 欧洲五维健康量表EQ-5D-3L和EQ-5D-5L欧洲生活质量量表（European Quality of Life, EuroQol）项目组是一个服务于公众利益的非营利性组织，致力于研发描述和评价健康相关的生活质量工具[20]。其中EQ-5D-3L是最初版本，包括两个模块，即描述性系统和视觉模拟量表（European Quality Visual Analogue Score，EQ VAS）。EQ-5D-3L描述性系统包括以下5个维度：移动性，自我照顾，日常活动，疼痛/不舒适和焦虑/抑郁。每个维度有3个级别：没有问题，有些问题，极端问题；EQ VAS要求受试者使用视觉模拟刻度尺进行自我健康报告，直尺两端的位置分别贴上“最佳的健康状态”和“最糟糕的健康状态”的标签，通过对个人主观感受的判断定量衡量其健康结局。EQ-5D-3L在应用过程中发现，测验题目过于容易，致使大部分个体得分普遍较高，即天花板效应[21]。经过多次讨论,项目组决定,设计了一个在维度数量改为5个层级的新版本EQ-5D-5L，显著提高了可靠性和灵敏度，同时保持可行性和潜在减少天花板效应。EQ-5D量表在我国疾病人群各个领域均有应用，特别是对于慢性病患者生命质量的综合反馈，亦有研究者用于关节置换术患者，通过了解其心理、身体、症状的严重程度、社会功能及经治疗后的改善情况，对于评价全髋关节置换术后生活质量及护理结局有一定的临床价值[22]。
2.2 特异性评定工具
2.2.1 功能独立能力评价量表（functional independence measure，FIM） FIM系统是一个为专业护理机构、亚急性照顾医疗机构、长期照护医院、国际康复医院等与护理相关其他场所指定的结局管理项目，能够提供患者残疾严重程度和医疗康复结果的证明，为康复结果的比较建立衡量标准[23]。FIM被广泛认可和熟知，认为是测量功能的金标准，并作为收集患者康复数据的一种长期手段[24]。国外研究表明FIM可以综合反映患者功能及独立生活能力，其优势在于注重患者报告的临床结局，强调整体护理保健和健康促进[25]，对预测老年人功能自主性、健康相关生活质量有积极作用[26]。患者对康复功能的自我报告，使医护更进一步了解到患者的实际体会和真实的生活质量，使用生物—心理—社会功能评价方法是医疗保健不可分割的一部分，为指导临床实践提供实证[27]。
2.2.2 牛津髋关节功能量表（the oxford hip score，OHS） OHS由英国公共卫生部门与纳菲尔德骨科中心的研究人员设计，是一个标准的患者结局报告指标测量,广泛用于接受全髋关节置换术患者功能和疼痛的评估,尤其是在临床试验中[28]，也被用于患者恢复效果的评价。量表包含12个涵盖髋关节疼痛、功能，关节假体的再生性、有效性和灵敏性等临床改变相关问题。OHS已被译为多语言在不同国家广泛使用，2012年，夏振兰等[29]将其翻译为中文版并进行信效度研究，结果表明中国版的牛津髋关节评分具有良好的可靠性、有效性和响应能力，适用于国内全髋关节置换术患者，并可作为临床医师对传统测量结果的补充。该量表的不足在于侧重患者躯体疼痛和生活功能，未对髋关节活动度予以测量和评价。
2.2.3 Harris髋关节功能评分 Harris髋关节评分是由威廉·哈里斯设计，用于髋关节手术或髋关节置换的效果评价，适用于各种成人髋关节残疾和治疗方法，已成为国内外最为常用的评分标准[30-33]。评分内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动范围四个领域。疼痛领域测量疼痛严重程度及其是否影响活动、是否需要止痛药。功能领域包括穿衣、行走、爬楼梯等日常活动能力。畸形和关节活动范围考虑髋关节屈曲、内收、内部旋转和肢体长度差异等[34,35]。该工具的评价结果需要经过医师或物理治疗师的体检才能获得，不利于临床护理人员使用，且评价内容侧重于反映患者的躯体疼痛情况和生理功能情况，不涉及其心理、社会状况等内容。
3 展 望
随着医学模式与健康观念的改变，人们对于健康的认知已从身体无痛苦转为生理、心理及社会适应均要求达到最佳状况，故传统意义上仅评价局部躯体功能保存与改善的评价系统和客观医学报告不足以判断患者真实的功能健康状态。回顾发现针对髋关节置换术后患者，尚缺乏能够测量、跟踪功能健康和患者自我结局报告的生存质量专用量表，严重影响此类患者康复效果评价及其生存质量预测[36，37]。基于全髋关节置换术患者的生理、认知、情绪、行为等指标，研制适用于全髋关节置换术患者生存质量的特异性评估工具，有利于较全面的比较不同治疗或康复手段对患者关节功能和生存质量的效果，利于干预效果的量化评定，以期达成“既能为患者制订针对性干预措施、提升康复效果，又可改善整体生存质量，增强健康及完好状态的自我感知”的理想目标。为临床对髋关节置换术患者提供合理的评价工具。
[1]黄行健, 周一新, 杨德金, 等. 全髋关节置换术后晚期并发症的影像学评估[J]. 骨科临床与研究杂志, 2017, 2（1）: 57-63. DOI: 10.19548/j.2096-269x.2017.01.011.
[2]任东伟, 杨革军, 赵华磊, 等. SuperPath 切口微创人工全髋关节置换术对股骨头坏死疗效及生活质量的影响[J]. 河北医科大学学报, 2016, 37（12）: 1416-1419. DOI: 10.3969/j. issn.1007-3205.2016.12.013.
[3]郭 娜, 孙晓峰, 赵金柱. 个体化康复健康教育模式对全髋关节置换术后患者康复效果的评价[J]. 中国医学创新，2017, 14（1）: 135-138. DOI: 10.3969/j. issn. 1674 -4985. 2017. 01.039.
[4]韩雨欣, 龙芋君. 老年人生存质量评估量表的研究进展[J]. 中国疗养医学, 2017, 26（ 1）: 21-24. DOI: 10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.008.
[5]夏振兰, 郭 达, 范梅霞, 等. 不同时期全髋关节置换术患者髋关节功能及生存质量比较[J]. 中国护理管理，2012, 12（5）: 40-43. DOI: 10.3969/j.issn.1672-1756.201 2.05.013.
[6]Rat A C, Guillemin F, Osnowycz G , et al. Total hip or knee replacement for osteoarthritis: mid-and long-term quality of life [J]. Arthritis Care Res（Hoboken）, 2010, 62（1）: 54-62. DOI: 10.1002/acr.20014.
[7]李绍英, 杨 雪，周丽红，等. 早期预防高龄患者髋关节置换术后并发症的护理对策[J]. 中国社区医师，2017，33（1）: 144-146. DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.93.
[8]李 贤. 康复护理在全髋关节置换手术中的应用价值分析[J]. 中国现代药应用，2017，11（2）: 142-144. DOI: 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.02.071.
[9]师英梅，梁静娟. 高龄髋关节置换术后患者生活质量与社会支持的相关性[J]. 中国老年学杂志，2016，36（23）: 5936-5937. DOI: 10.3969/j.issn.1005-9202.2016.2 3.069.
[10]Cox D R, Fitzpatrick R, Fletcher A E, et al. Quality-of-life assessment: can we keep it simple? [J]. J R Statist Soc A,1992, 155（3）: 353-393. DOI: 10.2307/2982889.
[11]苏佳灿，叶韵杰，赵子夜，等. 髋关节功能评估研究进展[J].中国现代医学杂志, 2011, 21（28）: 3522-3526. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2011.28.017.
[12]李伦兰, 叶冬青. 髋关节置换术后患者生活质量调查及其影响因素分析[J]. 中华疾病控制杂志，2011, 15（5）: 423-427.
[13]李 俊,刘朝杰,李宁秀,等.生命质量评价量表SF-36中国量化标准研究[J].华西医科大学学报, 2001, 32（1）: 36-38. DOI: 10.3969/j.issn.1672-173X.2001.01.011.
[14]薛 源, 贺 加. SF-36量表应用于人工髋关节置换患者生命质量测定的效果评价[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16（7）: 507-509.
[15]罗 伟, 陈顺兴, 游 钦.全髋关节置换术患者术后生存质量的调查研究[J].中国医药导报, 2012, 9（9）: 116-117. DOI: 10.3969/j.issn.1673-7210.2012.09.045.
[16]Ware J Jr, Kosinski M, Keller S D. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity [J]. Med Care, 1996, 34（3）: 220-233. DOI: 10.1097/00005650-199603000-00003.
[17]World Health Organization. WHO Quality of Life-BREF（WHOQOL-BREF）[EB/OL]. [2017-3-30]. http://www. who.int/substance_abuse/research_tools/whoqolbref/en/.
[18]张作记. 行为医学量表手册[M]. 北京:中华医学电子音像出版社, 2005: 77-83.
[19]典慧娟，杨 莘, 穆 红. 聚焦解决模式在提高老年人全髋关节置换术后生活质量中的应用[J]. 护理管理杂志, 2014, 14（2）: 131-132.
[20]EUROQOL. About Us [EB/OL]. [2017-3-30].http://www. euroqol.org/euroqol/about-us.html.
[21]周 挺, 官海静, 刘国恩, 等.基于中国普通人群的EQ-5D-3L与EQ-5D-5L比较研究[J]. 中国卫生经济, 2016, 35（3）: 17-20. DOI: 10.7664/CHE20160304.
[22]朱亚媛.人工髋关节假休的卫生技术评估[D]. 南京：南京医科大学, 2016.
[23]UDSMR. The FIM System [EB/OL]. [2017-3-30] . http:// www. udsmr.org/ WebModules/ FIM/Fim_About.aspx.
[24]Dodds T A, Martin D P，Stolv W C，et al. A validation of the functional independence measure and its performance among rehabilitation inpatients [J]. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74（5）: 531-536.
[25]De Jong G, Tian W, Smout R J, et al. Long-term outcome of joint replacement rehabilitation patients discharged from skilled nursing and inpatient rehabilitation facilities [J]. Arch Phys Med Rehabil, 2009, 90（8）: 1306-1316. DOI: 10.1016/j.apmr.2009.04.003.
[26]周 越,程 云,黄东辉,等.关节置换术后患者功能独立能力与生活质量的调查研究[J].中华护理杂志, 2011, 46（4）: 382-385. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2 011.04.026.
[27]Niewczyk P，Granger C，Brownscheidle C M. Brownscheidle. The uniform data system for medical rehabilitation (UDSmr) and functional health assessment [J]. J Med Person, 2012, 10（1）: 21-24. DOI: 10.1007/s12682-012-0117-y.
[28]Oxford Hip Score. Wikipedia [EB/OL]. [2017-3-30] . https://en. wikipedia. org/wiki/ Oxford Hip_Score.
[29]夏振兰,何 冰,范梅霞,等. 中文版牛津髋关节功能量表信效度评价[J].护理学报, 2012, 19（5）: 23-25. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9969.2012.05.007.
[30]Harris HipScore. Wikipedia [EB/OL].（2016-9-20）[2017-3-30]. https://en.wikipedia. org/wiki/Harris_Hip_Score.
[31]Anna Nilsdotter, Ann Bremander. Measures of hip function and symptoms [J]. Arthritis Care & Research, 2011, 63（11）: 200-207.
[32]贺江城. 股骨头坏死保髋疗效患者自我报告与医生临床评价相关性研究[D]. 北京: 北京中医药大学, 2012.
[33]Yümin E T, Simsek T T, Sertel M, et al.The Effect of Functional Mobility and Balance on Health-related Quality of Life (HRQoL) among Elderly People Living at Home and Those Living in Nursing Home [J]. Arch Gerontol Geriatr, 2011, 52（3）: 180-184. DOI: 10.1016/ j.archger.2010.10.027.
[34]王海燕, 许燕玲, 胡三莲,等. 人工关节置换术患者自我效能的研究现状[J]. 解放军护理杂志, 2014（22）:29-32. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9993.2014.22.008.
[35]Russo T, Felzani G, Giunta M, et al. Monitoring recovery by physical therapists using the FIM scale during rehabilitation programs: An inter-rater and intra-rater reproducibility study [J]. Health, 2013, 5（6B）: 99-104. DOI: 10.4236/health.2013.56A2015.
[36]张剑书, 许燕玲. 全髋关节置换患者自我效能测量工具的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2014, 49（12）: 1477-1480. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.12.047.
[37]Brown A W, Therneau T M, Schultz B A, et al. Measure of functional independence dominates discharge outcome prediction after inpatient rehabilitation for stroke. [J]. Stroke, 2015, 46（4）: 1038-1044. DOI: 10.1161/ STROKEAHA.114.007392.
（2017-02-24收稿 2017-06-19修回）
（本文编辑 宋宫儒）
A review of assessment instruments of the quality of life for patients undergoing hip replacement
ZHAO Yuan1, XU Xudong2, WANG Yan1, and SONG Guomin3. 1. Department of Clinical Practice Teaching, 3. School of Nursing, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China; 2. Department of Intensive Care Unit, Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300385, China; 4. Department of Nursing, Tianjin Hospital, Tianjin 300221,China
XU Xudong, E-mail: xudong21898@126.com
Arthroplasty is being increasingly used in the treatment of severe hip disease, which can relieve pain, correct deformities and restore the function of joint movement. Based on the biological-psychology-social medical model transformation, the quality of life of patients has
a lot attention in the medical field, becoming one of the important parameters for evaluation of joint function. Therefore, doctors and nurses should conduct regular assessments and qualitative evaluations from a multidimensional perspective. At present, the scale is widely used to evaluate the quality of life at home and abroad. The reasonable application of patient's self-assessment is for its use by medical personnel to raise awareness regarding the medical and nursing effect on the disease symptoms, physical function and overall health of patients.
arthroplasty replacement; quality of life; assessment tool
R68
10.13919/j.issn.2095-6274.2017.07.016
300193，天津中医药大学：1.临床实训教学部，3.护理学院；2. 300385，天津市环湖医院重症医学科；4. 300221，天津市天津医院护理部
徐旭东，E-mail: xudong21898@126.com
