背阔肌肌皮瓣岛状转移修复乳腺癌术后放射性溃疡的临床效果观察

吴卓宇 刘媛媛 刘春庆

102600北京大兴区人民医院

背阔肌肌皮瓣岛状转移修复乳腺癌术后放射性溃疡的临床效果观察

吴卓宇 刘媛媛 刘春庆

102600北京大兴区人民医院

目的：探讨背阔肌肌皮瓣岛状转移修复乳腺癌术后放射性溃疡的效果。方法：收治乳腺癌根治术后放射性溃疡患者13例，给予患者背阔肌肌皮瓣岛状转移修复。结果：皮瓣成活12例，1例因局部缺血发生皮瓣部分坏死。随访1年，溃疡均无复发。结论：背阔肌肌皮瓣岛状转移修复治疗乳腺癌根治术后放射性溃疡效果良好。

放射性溃疡；乳腺癌根治术；皮瓣修复；背阔肌肌皮瓣

放射性溃疡是乳腺癌手术患者临床较为常见的并发症，主要是由于放疗和手术等对皮肤组织造成损害，导致其出现的一系列不利于组织再生修复的病理变化[1]。乳腺癌术后放射性溃疡具有进行性发展的特点，其临床治疗和控制也较为困难，药物治疗和手术治疗都无法获得令人满意的效果[2]。本院对乳腺癌术后放射性溃疡患者采取背阔肌肌皮瓣岛状转移修复的方法进行治疗，获得了较好的效果，现将具体结果报告如下。

资料与方法

2014年1月-2015年11月收治乳腺癌根治术后放射性溃疡患者13例。所有患者均为乳腺癌根治术后放疗继发胸壁放射性溃疡者，均有乳腺癌放疗史，且存在放射性溃疡，需要进行手术治疗，排除健侧胸壁皮肤存在缺损者。所有患者均签署知情同意书。13例患者中男2例，女11例，年龄37～68岁，平均51.7岁。溃疡发生距离上一次放疗时间1个月～12年。所有患者溃疡均位于腋下和侧胸部位，面积6 cm×8 cm～11 cm×15 cm，其中单纯溃疡9例，溃疡合并创面感染2例。患者溃疡特征：放射区域皮肤变薄，皮下组织纤维化，形成局部溃疡，且创面较深，与深层组织紧密相连，溃疡周围沉着有大量色素，且存在较多的瘢痕组织。手术前对患者创面常规进行细菌培养和药敏试验。

治疗方法：13例患者均采用胸背动脉为蒂，背阔肌肌皮瓣岛状转移修复，供皮区中厚皮覆盖。具体步骤：①清创：患者取患侧上侧卧位，对创面周围皮肤应用酒精、碘酒清理，对溃疡创面应用生理盐水+3%过氧化氢+1%新洁尔灭液多次清理，之后将溃疡创面处的坏死组织切除和刮除。注意不能切除腋窝处的溃疡创面，范围和深度要适度，避免对此处的神经血管造成损伤。将创面坏死组织清除后，再次应用生理盐水+ 3%过氧化氢+1%新洁尔灭液多次清理暴露的新鲜创面。②设计切口：根据受区的创面部位、大小、形态和重建功能等对背阔肌肌皮瓣处进行设计，沿胸背动脉体表投影线进行，与受区缺损范围相比，皮瓣切取范围要大1.5～2 cm，肌皮瓣蒂部的切口线为胸背动脉穿出点和皮瓣上端的连线。③显露血管：在创面同侧腋后皱襞前做一切口，将皮肤和肌肉切开，找到背阔肌前缘，并将背阔肌向内牵开，在前锯肌和背阔肌间进行钝性解剖扩大，在距离腋顶点下方10 cm左右位置处的背阔肌内深层处将背阔肌的神经血管束找到并进行保护。④皮瓣切取：在肌皮瓣下方和后方将皮肤与肌肉切开，将肌皮瓣的远端提起后由远及近将其和深层组织进行分离，直至获得需要的长度，在背阔肌腱膜部的下方由肋间血管穿出切断并结扎。背阔肌近端深处有一完全无血管区域，此处分离较为容易，向上分离至肌皮瓣的腋部的轴点，将部分肌肉切断，肌肉皮瓣蒂宽度3～5 cm，以利于皮瓣的转移。⑤皮瓣转移：在肌皮瓣转移同侧已经清理好的创面覆盖后分层缝合，在供皮区域以厚皮片覆盖。在肌皮瓣下放置胶片进行引流，48 h后拔除。小的供皮创面可进行一期缝合，大的可进行游离植皮。术后1～2 d适当加压包扎，以利于创面和皮瓣充分接触，促进溃疡的愈合。

结果

12例患者皮瓣均成活，创面Ⅰ期修复，效果满意，1例患者因局部缺血发生皮瓣部分坏死。对12例患者进行1年随访，其皮瓣质地柔软，外观良好，溃疡均无复发，且患者患侧上肢可正常活动，胸部外观有明显改善。

讨论

乳腺癌术后放疗导致的放射性溃疡是乳腺癌患者临床最为常见的并发症。放疗会对局部组织的皮肤、肌肉、血管、骨骼以及神经等都造成损伤，导致放射区域皮肤发生水肿、变性，进而迅速坏死，并成为深度不定的顽固性溃疡，具有久治不愈和基底瘢痕化特点，尤其对于反复感染者，其溃疡创面不断扩大，逐渐对肋间肌和肋骨产生破坏作用，甚至会闭塞大血管，导致肢体出现干性坏疽，而在瘢痕和溃疡上还会继发癌变[3]。放射性溃疡的治疗较为困难，一般的药物治疗和皮片移植手术效果都较差，且复发率高。由于放疗导致溃疡周围皮肤血供减少，皮肤变性，组织纤维硬化，皮肤可移动性差，因而在该区域进行局部皮瓣转移修复的机会不多，需要寻找放射区域之外的具有良好血运的皮瓣[4]。本研究中则选用了背阔肌肌皮瓣进行修复，修复效果良好，基本达到了对溃疡创面进行根治的目的。

背阔肌肌皮瓣具有以下的解剖特点：①与皮肤存在很多肌皮穿支，结合紧密，在解剖过程中不易对肌皮支造成损伤，血运丰富，术后修复和抗感染能力较好，修复后创面愈合良好，且不易复发。②血管口径较粗，主要的血管和神经变异较少，血管蒂较长，无法在较大范围内转位，成岛状后能够任意转位，无张力。③肌皮瓣宽大扁平，能够根据需要切除任何大小的部分，有需要时可对背部肋骨进行切除，并作为肌皮骨瓣对创面进行修复。④肌肉和胸壁深层处仅有疏松的结缔组织和细小血管，结合稀疏，操作容易、方便，手术时间短，肌皮瓣存活率很高，且对组织损伤较小。⑤肌皮瓣厚度足够，能够将胸壁溃疡凹陷进行填充，术后能够明显改善患者胸部的外观[5，6]。因此，我们采用背阔肌肌皮瓣岛状转移修复方法进行治疗，结果显示，12例患者皮瓣均成活，创面Ⅰ期修复，效果满意，仅有1例患者因局部缺血发生皮瓣部分坏死。同时对12例患者进行随访发现其皮瓣质地柔软，外观良好，溃疡均无复发，且患者患侧上肢可正常活动，胸部外观有明显改善。

总之，临床采用背阔肌肌皮瓣岛状转移修复治疗乳腺癌根治术后放射性溃疡效果良好。

[1]陈忠勇,叶祥柏,王锡华,等.乳腺癌术后放射性溃疡的皮瓣修复[J].中华医学美学美容杂志,2012,18(4)：311-312.

[2]聂郁林,陈懿,刘春霞.高压氧辅助治疗慢性胸壁放射性溃疡1例及文献复习[J].重庆医学,2016,45(12)：1728.

[3]俸瑞发,秦琴,黄玥,等.乳腺癌术后胸壁慢性放射性溃疡的修复[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17(2)：159-160.

[4]余道江,赵天兰,徐又佳,等.狭长窄蒂皮下蒂皮瓣在乳腺癌术后放射性溃疡治疗中的应用[J].中华整形外科杂志,2014,30(6)：454-457.

[5]刘卫华,李俊.背阔肌肌皮瓣岛状转移修复乳腺癌术后放射性溃疡7例[J].航空航天医学杂志,2013,24(11)：1362-1363.

[6]李璐,杨越,青竹玛,等.背阔肌肌皮瓣修复新辅助化疗后局部晚期乳腺癌组织缺损的疗效观察[J].中国美容医学杂志,2014,23 (11)：869-872.

Clinical effect observation of latissimus dorsi myocutaneous flap transfer to repair radiation ulcer after breast cancer surgery

Wu Zhuoyu,Liu Yuanyuan,Liu Chunqing
The People's Hospital of Daxing District,Beijing 102600

Objective：To investigate the effect of latissimus dorsi myocutaneous flap transfer to repair radiation ulcer after breast cancer surgery.Methods：13 patients with radiation ulcer after radical mastectomy of breast cancer were treated with latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer treatment.Results：The flap survived in 12 cases,partial necrosis of flap occurred in ischemic skin flap in 1 case.Followed up for 1 year,ulcer were no recurrence.Conclusion：The effect of island flap of latissimus dorsi musculocutaneous flap in the treatment of breast cancer after radical mastectomy is good.

Radiation ulcer;Radical mastectomy of breast cancer;Flap repair;Latissimus dorsi myocutaneous flap

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.48