经尿道输尿管内钬激光碎石术临床应用体会

张成明678100云南省昌宁县人民医院

经尿道输尿管内钬激光碎石术临床应用体会

张成明
678100云南省昌宁县人民医院

目的：探讨经尿道输尿管内钬激光碎石的临床效果、术中存在问题，并发症发生的对策。方法：回顾性分析接受经尿道输尿管内钬激光碎石治疗的患者218例的临床资料。结果：1次碎石成功率92.2%，术后并发症发生率6.0%。8周后，结石排出率100.0%。结论：经尿道输尿管内钬激光碎石的疗效较好，应严格控制输尿管损伤。

经尿道输尿管钬激光碎石术；泌尿系结石；手术效果

钬激光治疗技术是一种广泛应用于治疗泌尿外科多种疾病(如泌尿系结石、尿道狭窄以及肿瘤等)的新兴技术，钬激光碎石术在治疗泌尿系结石(包括肾结石、输尿管结石、上尿路结石、膀胱结石等)的过程中，可以通过氪闪烁光源激活脉冲激光器中的钬元素，并经软光纤将其产生的近红外线激光传送到结石表面，结石表面的水汽化后形成的空泡，又可将能量传送到结石上，最终引起结石碎裂[1]，具有良好的安全性。本研究收治经尿道输尿管内钬激光碎石治疗患者218例，回顾性分析其手术资料，探讨经尿道输尿管内钬激光碎石术的临床效果、术中主要问题及并发症的防治。现报告如下。

资料与方法

2008-2015年经尿道输尿管内钬激光碎石治疗患者218例，男129例，女89例，年龄24～72岁，平均年龄(45.3± 3.6)岁。所有患者均为输尿管结石，结石位于输尿管左侧93例，位于输尿管右侧102例，位于双侧输尿管23例；上段结石36例，中段结石70例，下段结石112例；结石大小0.8 cm×0.8 cm～1.5 cm× 4.2 cm。患者均伴有不同程度的肾积水，中度141例，重度77例。

方法：患者均采用经尿道输尿管钬激光碎石术治疗，手术取截石位，患侧下垂外展，并使其低于健侧，行腰硬联合麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾后，在摄像监视系统辅助下，将WolfF8/9.8r硬性输尿管镜经由尿道外口置入膀胱，寻找患侧输尿管口，在MMC液压泵的灌注下，采用旋转侧入法沿输尿管导管缓慢推入输尿管管腔，在导丝引导下进镜到结石下方，退出输尿管导管的同时，将钬激光光纤插入操作腔结石位置，设定碎石时频率为8～15 Hz，能量为0.8～1.6 J，对直径大的结石进行碎石处理，直径小的结石可直接由异物钳取出，也可与粉碎后的结石一同经冲洗液冲洗排出；对碎石处理后直径仍＞2 mm的结石，可行“蚕食”样碎石。术后留置双J管，视患者的恢复情况，2～6周后可拔除。

观察指标：观察患者的治疗效果，计算其1次碎石成功率，比较位于输尿管上段、中段及下段结石的1次碎石成功率，并记录其手术时间、住院时间，对其进行为期8周的随访，行双肾输尿管超声复查，观察有无残留结石，计算8周后患者的结石排尽率。了解患者术后并发症发生情况。

结果

218例患者中，201例均顺利完成手术，经输尿管钬激光碎石后取石。1次碎石成功率92.2%；其中输尿管上段结石、中段结石和下段结石的1次碎石成功率分别为80.6%(29/36)、85.7%(60/ 70)、100.0%(112/112)，以下段结石最高。患者的平均手术时间(54.9±5.6)min，平均住院时间(5.9±1.1)d。术后3例患者出现肉眼可见的血尿，4例患者并发尿路感染，5例患者合并发热，并发症发生率6.0%，但经对症治疗后均好转。经8周随访，复查结果可见其结石完全排尽，排尽率100.0%，患者的肾积水明显减少甚至完全消失，肾功能显著改善，未见尿道、输尿管狭窄等情况的发生。

其余17例患者中，5例输尿管上段结石进入肾，未能完全碎石取石，9例输尿管闭锁不能碎石，中转开放手术(其中输尿管上段结石2例，输尿管中段结石7 例)，3例术中输尿管穿孔中转开放手术取石修补。

讨论

钬激光碎石术应用于泌尿系结石的治疗中，可以发挥钬激光的非选择性组织吸收性能和冲发射时间短的优点，前者有利于能量均匀作用于结石上，通过高效吸收能力实现结石微爆裂，还通过水分子对软组织进行汽化切割；后者则避免了热量大量释放，引起创面严重烧灼的情况[2]。输尿管镜的辅助，能在直视下完成腔内碎石的要求，还能对尿路狭窄的情况进行处理。符合输尿管结石的治疗原则，即去除结石、解除梗阻、保护肾功能[3]。与体外冲击波碎石术相比，其具有创伤小、恢复快的优点；而与保守治疗相比，其具有结石排尽率高、效果好的优点。

本研究术后仅12例患者出现血尿、发热、感染等并发症，程度较轻，可经针对性干预后好转，不影响预后，这是由于钬激光碎石术粉碎结石、处理输尿管狭窄的同时，对组织穿透浅，周围结构组织的损伤程度小，安全性更高。另外，本研究中17例患者出现结石肾上移导致碎石取石不完全、输尿管闭锁、输尿管穿孔等情况。其均与治疗中的不当操作有关。这要求在操作中应做到：输尿管镜进镜过程中保持缓慢推进，避免盲目暴力操作对输尿管结构造成的损伤；输尿管镜到达结石处后，应采用头高脚低位，并尽量减小冲洗液流量，防止出现碎石上移的情况；对黏附于管壁上自行排出比较困难的结石，应做到彻底清除；术后留置双J管避免因输尿管黏膜水肿、撕裂、出血等引起的梗阻和感染性狭窄[4]。

综上所述，经尿道钬激光碎石具有创伤少、住院时间短等优点，但应掌握其适应证，操作过程中出现闭锁、穿孔情况应改为开放手术，术中严格控制输尿管损伤，减少并发症发生，可取得良好效果。

[1] 刘支灵.经输尿管镜钬激光治疗泌尿系结石的手术配合[J].当代护士,2013,24(4): 88-89.

[2] 毛敏,李磊,蔡显波,等.输尿管镜钦激光碎石术治疗复杂性输尿管结石临床分析[J].基层医学论坛,2013,17(34):4530-453.

[3] 张鹏.经尿道输尿管肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果分析[J].中外医学研究,2016,14(9):38-41.

[4] 周华.150例输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石临床体会[J].吉林医学,2014,35 (9):1927-1928.

Clinical experience of transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy

Zhang Chengming
The People's Hospital of Changning County,Yunnan Province 678100

Objective:To explore the clinical effect,operation problems,countermeasures for complications of transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy.Methods:The clinical data of 218 cases of patients treated with transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy were analyzed retrospectively.Results:The success rate of primary lithotripsy was 92.2%,and the complication rate was 6.0%.8 weeks later,the stone discharge rate was 100.0%.Conclusion:Transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy had better curative effect and the ureteral injury should be strictly controlled.

Transurethral and ureteral holmium laser lithotripsy;Urinary calculi;Operative effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.16