泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张伴溃疡的体会

张济 俞慎林 包平倩

614000乐山市人民医院血管小儿外科

泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张伴溃疡的体会

张济 俞慎林 包平倩

614000乐山市人民医院血管小儿外科

目的：探讨下肢大隐静脉曲张伴溃疡的有效、安全的治疗方式。方法：回顾性分析行泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张伴溃疡患者42例的临床资料。结果：患者切口全部Ⅰ期愈合，溃疡周围组织无坏死，溃疡全部愈合，6个月内无复发。出现下肢深静脉血栓1例，无肺栓塞。结论：泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术是治疗大隐静脉曲张伴溃疡的一种可靠、有效的方式，具有创伤小、安全、有效、治疗彻底、溃疡愈合快等优点。

聚桂醇；高位结扎剥脱；静脉曲张；溃疡

下肢大隐静脉曲张是最常见的静脉性疾病，而溃疡形成是静脉营养障碍带来的严重并发症。溃疡经久不愈，感染，甚至肢体坏死导致截肢，严重危害着患者的身体健康和生活质量，给患者身心带来严重损害，但对溃疡的治疗始终是一大难题[1]。随着手术技术不断发展，各种微创方法逐渐应用于临床，为了找到适用于大隐静脉曲张伴溃疡的治疗方法，2014年1月-2016年1月收治行泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张伴溃疡的患者42例，总结经验，现报告如下。

资料与方法

2014年1月-2016年1月收治行泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术治疗大隐静脉曲张伴溃疡的患者42例，肢体42条；男24例，女18例；年龄为39～72岁；左侧31条，右侧11条。溃疡面积为1 cm×1.5 cm～2 cm×2.5 cm。通过彩色多普勒检查确定深静脉通畅。按CEAP分级均在CⅤ～Ⅵ期，皆为足靴区溃疡，患肢均有不同程度的酸胀感，可见不同范围和程度的浅静脉曲张，伴皮肤改变，色素沉着。病例排除标准[2]：①硬化剂过敏；②深静脉血栓；③严重的全身疾病；④足靴区感染；⑤持续制动和限制卧床。

方法：①围手术期处理：取溃疡底部或周围分泌物做培养，根据细菌培养药敏结果使用抗生素，术前每日使用3%双氧水反复冲洗创面，创面感染得到良好控制，创面清洁无明显脓性分泌物后再行手术。术后继续给予抗感染3 d。②泡沫硬化剂配制方法：泡沫硬化剂的制备方法如下：取2 mL聚桂醇注射液和8 mL空气(聚桂醇:空气=1:4)充分混匀，共制成10 mL的泡沫硬化剂。注意：泡沫硬化剂应该现配现用，充分混合，避免液气分离。③手术方法：术前患者取站立位标记大隐静脉及曲张浅静脉，麻醉满意后，于腹股沟韧带下方1～1.5 cm，股动脉内侧1～2 cm处斜向切开约3 cm，暴露分离大隐静脉主干，近端结扎。远端将Strippin剥脱器置入大隐静脉主干，剥脱大隐静脉主干全程。如主干曲张明显，采用分段式剥脱。其余扩张明显处予以小切口点式剥脱。溃疡周围及底部用泡沫硬化剂注射治疗。采用多点注射，每点注射量1～2 mL，总量≤20 mL。刀片去除溃疡表面坏死组织，露出新鲜组织。④术后处理：术后均予以弹力绷带加压包扎7 d，并给予改善循环预防静脉血栓对症治疗，绷带解除后穿弹力袜至少3个月，鼓励患者早期下床活动。

结果

42例患者的手术过程顺利，手术时间在90 min左右，术后无头晕、胸闷、气急等不适。术后7 d剪除弹力绷带，溃疡周围组织无红肿，皮肤无坏死，创面干燥、无渗液，下肢无明显肿胀，术后第10天患者出现小腿肿胀，经静脉彩超证实为腘静脉血栓形成1例，收入院行抗凝、溶栓、改善循环治疗。所有患者术后3个月内溃疡愈合，6个月内溃疡无复发。

讨论

大隐静脉曲张是临床常见的血管性疾病，而溃疡形成是其常见并发症之一。目前认为降低下肢静脉压力和控制创面感染是治疗静脉性溃疡的两个关键[3]。目前临床常用方法有大隐静脉主干高位结扎剥脱、曲张静脉点状剥脱、激光闭合、透光旋切等，上述治疗手段创伤较大，主要运用于CⅡ～Ⅳ级的患者[4]。这些手术方式对溃疡周围的皮肤或多或少都有影响，对于溃疡面不能做到术后早期快速恢复。泡沫硬化剂通过静脉注入化学药物进而达到炎性闭塞静脉来完成治疗。不仅可以减轻患者创伤，而且泡沫硬化剂还可以自然流动至曲张静脉中，具有显著的治疗效果[5]。应用泡沫硬化疗法可在最短时间内降低患者下肢静脉压力，从而加速溃疡的愈合。

传统的大隐静脉高位结扎剥脱术依然是目前治疗下肢静脉曲张的最有效的方法。这一经典术式依然被广泛应用，其疗效肯定已被大家公认。相比于腔内激光闭塞，静脉透光刨吸术等微创方式，成本少，更易于在基层医院开展。

溃疡表面常合并有细菌感染，常见的细菌为金黄色葡萄球菌，这可能是导致小腿慢性静脉性溃疡面积增大和经久不愈的重要原因[6]。在围术期根据细菌培养结果选用敏感的抗生素并联合使用双氧水清洗创面。减少溃疡表面的细菌不仅可以减少手术切口感染的概率，还可以促进溃疡的愈合。本组42例患者常规使用此法后溃疡表面分泌物及面积均有所减少。

在溃疡底部及周围有大量曲张静脉。溃疡面周围的皮肤一般较硬，且有明显的色素沉着。传统手术通过结扎静脉交通支治疗下肢慢性溃疡，创伤大，疼痛剧烈，恢复慢，且伴有较高的切口并发症发生率，并且不能有效解决溃疡的愈合。本组采用泡沫硬化剂在溃疡周围多点少量注射，使把硬化剂完全作用于血管腔内，产生炎症粘连，闭塞溃疡周围静脉，通过硬化剂流通而闭塞交通静脉。在注射过程中一定不能渗漏至血管外，以免泡沫硬化剂破坏血管外组织及皮肤，从而导致溃疡进一步扩大。一次注射量过大可能引起局部炎症反应或静脉血栓症的发生。多点注射有利于增大泡沫与血管接触面积，更有利于血管的闭塞。值得注意的是，如果患者溃疡面积偏大，则还是需要予以外科植皮。

本研究表明，泡沫硬化剂联合高位结扎剥脱术在下肢静脉曲张性溃疡患者中的效果十分显著，明显降低了单纯使用泡沫硬化剂高复发率，而且避免了对溃疡周围组织的进一步损伤，在使曲张静脉在直接被去除的基础上，闭塞溃疡周围静脉，降低静脉压，有助于加快溃疡愈合速率。

[1]Debor ah AS,Francis PD,Charles NM.Management of venousleg ulcers[J].BMJ,2004, 328:1358.

[2]博建华,何旭,王亚非,等.下肢静脉曲张硬化治疗的现状与进展[J].介入放射学杂志, 2011,20(9):753-756.

[3]刘小波,叶春,陈伟清.下肢静脉性溃疡的联合微创治疗[J].南昌大学学报(医学版), 2012,52(7):56-58.

[4]李华刚,张雨,马卉,等.腔内激光治疗下肢静脉曲张并发症探讨[J].安徽医药,2013, 17(5):789-790.

[5]张艮龙,李梁,许程伟,等.溃疡周围缝扎+微小切口交通支离断术治疗下肢静脉曲张并皮肤溃疡20例分析[J].安徽医药, 2014,18(5):916-917.

[6]袁方,赵渝,张矛.实时荧光PCR法定量小腿慢性静脉性溃疡表面的细菌分布[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(20): 3706-3710.

Experience of foam sclerotherapy combined with high ligation and stripping in the treatment of long saphenous varicose veins with ulcer

Zhang Ji,Yu Shenlin,Bao Pingqian
Department of Pediatric Vascular Surgery,the People's Hospital of Leshan City 614000

Objective:To explore an effective and safe treatment for varicose veins of the lower limbs with ulcer.Methods:We made a retrospective analysis of clinical data of foam sclerotherapy combined with high ligation and stripping in the treatment of 42 patients with long saphenous varicose veins with ulcer.Results:All incisions healed by first intention,ulcers around the organization without necrosis,all ulcers healed without recurrence within 6 months.There were 1 case of lower extremity deep venous thrombosis,no pulmonary embolism.Conclusion:Foam sclerotherapy combined with high ligation and stripping is a reliable and effective way to treat varicose veins with ulcers.It has the advantages of small trauma,safety,efficiency,thorough treatment, rapid ulcer healing and so on.

Polyglycol;High ligation exfoliation;Varicose veins;Ulcers

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.8.32