快速康复外科与腹腔镜在胃癌手术中的应用现状

刘国正菅凤国王秀芹陈凛(通讯作者）

100853解放军总医院普通外科(北京)1

261300山东省昌邑市人民医院2

快速康复外科与腹腔镜在胃癌手术中的应用现状

刘国正1，2菅凤国2王秀芹2陈凛(通讯作者）1

100853解放军总医院普通外科(北京)1

261300山东省昌邑市人民医院2

随着人们生活节奏的加快和生活环境的改变，胃癌的发病率越来越高。目前临床中，治疗胃癌的方式有许多种，它们各有优缺点。本文探讨快速康复外科与腹腔镜在胃癌手术中的应用现状，为临床提供探讨。

快速康复外科；腹腔镜；胃癌

快速康复外科(FTS)理念最早由Kehlet在2001年提出[1]，并随后在欧洲成立了快速康复外科协会，它是在遵循循证学依据的前提下选取多种优化的围手术期处理综合技术，以求减少患者心理、生理创伤和应激反应，达到术后快速恢复的目的。无论在围手术期还是手术中，始终贯彻微创的思想。腹腔镜手术具有创伤小、对机体影响小、术后恢复快等特点，符合快速康复外科理念。近年来，快速康复外科联合腹腔镜治疗胃癌患者逐渐受到重视。本文将从快速康复外科及腹腔镜在胃癌手术中的应用现状进行论述。

FTS是一种新的外科围手术期处理理念，而非具体的操作技术，其核心为减轻患者的应激反应，方法是采取多种综合措施，目的是降低并发症发生率、促进患者的快速康复，原则上讲求个体化、灵活运用。胃癌患者FTS理念可概括为如下几点：①术前：对患者的宣教和机体状况评估；适当的营养支持，新的术前准备理念；②术中：全面的麻醉管理；控制输液量、输液速度；注意保温；选择微创技术；不常规放引流管；③术后：辅助吸氧；不常规留鼻胃管；理想的镇痛(比如采用硬膜外麻醉后置镇痛泵等)；鼓励尽早下床活动、采用综合措施促进肠蠕动；早经口进食。所有可以减少患者应激反应的方法均可列入FTS中[2]，具体操作中应根据患者的实际情况灵活运用，避免死板。如，FTS主张不常规留置各种管道不等于绝对不许放置，对于术中创面大、渗出多、吻合张力高、血运欠佳等危险因素时，仍需放腹腔引流管[3]；对年老体弱、营养状况差、合并症多等可能导致术后胃瘫、胃肠功能恢复差等危险因素时，仍可放置胃管[4]；这些与FTS的理念并不相悖，正符合FTS减少并发症、促进快速康复的目标。

胃癌手术患者的快速康复外科

胃癌患者的快速康复外科，同样讲求以循证学为依据，通过围手术期管理采用一系列综合优化的处理措施，达到尽可能地减少胃癌手术患者心理、生理方面的创伤应激，以期促使患者快速康复。

术前宣教。快速康复外科强调调动患者的主动性，与医生、麻醉师、护士直接充分沟通、主动配合。术前相关医务人员需向患者及家属详细介绍治疗方案、围手术期处理措施，可以消除或降低患者焦虑、疼痛程度，调动患者的积极性。

术前机体状况的准备。术前参与手术的相关人员，包括麻醉师应对患者的机体状况进行全面评估，尤其是心肺功能、营养状况水平等。胃癌快速康复外科要求不能仓促、草率地进行手术，注重术前更为充分地改善营养状况、纠正并处理合并症。根据美国麻醉医师协会标准，心肺功能储备差的患者术后可能出现严重的并发症，因此术前需进行充分的评估和积极的准备，采取个体灵活合理的处理策略；针对合并明显营养不良的患者，术前需进行肠内、肠外营养支持，纠正贫血、低蛋白血症等直至营养状况改善。老年患者术后有较高的肺不张、肺部感染发生风险，术前应训练肺功能、进行有氧运动。有烟酒嗜好者，术前1个月戒烟酒。

术前不常规置鼻胃管。传统观念认为胃癌患者术前常规置鼻胃管非常必要，可降低胃张力、减轻胃壁水肿，防止术中、术后发生腹胀、恶心、呕吐、误吸、胃肠吻合口瘘，甚至能预防切口裂开。目前研究认为，术后6 h小肠恢复蠕动，24 h胃恢复蠕动。术前不留置鼻胃管患者，术后可能出现腹胀、恶心甚至呕吐症状，但术后发生发热、肺炎、肺不张等概率显著降低。国内学者进行Meta分析发现，留置鼻胃管并未降低术后吻合口瘘、肺部感染等风险，并可造成住院天数增加[5]。因此除合并胃潴留、术后胃瘫、严重腹胀等情况，不推荐放置鼻胃管。

术前饮食准备。术前禁饮食目的在于预防麻醉过程及术中发生呕吐、窒息，外科书也指明术前8～12 h需禁食、4 h禁水[6]。然而，长时间禁饮食可引起脱水，容易出现口渴、饥饿感，增加术后胰岛素抵抗、应激反应。美国麻醉协会(ASA)的最新研究提出新的术前禁食指导：成年患者术前禁食6 h，禁流质饮食时间2 h[7]。胃癌患者FTS的术前饮食准备提倡：手术前1天睡前进食800mL流体食物(折合约400 kcal热量)，术前2～3 h喝入400～500mL碳水化合物(约合200 kcal热量)，有利于减轻术后应激反应、胰岛素抵抗，并不增加术中、术后呕吐、窒息等发生率[8]。

肠道准备。胃癌手术患者，尤其是腹腔镜手术术前传统进行肠道准备，包括口服泻药、机械灌肠等，认为可减少术中污染、腹腔感染、吻合口瘘等并发症的发生。近期研究证实，术前常规肠道准备并未降低腹腔感染、吻合口瘘等的发生率，反而可能导致术前脱水，增加术中低血压的危险；也可能引起肠管水肿，导致术肠功能恢复差。所以，胃癌患者FTS要求术前非特殊情况下不进行传统的肠道准备。

术中管理。麻醉：胃癌患者FTS理念追求术中麻醉有效、平稳、安全。目前传统麻醉绝大多数采用全身麻醉，但全麻不能充分抑制麻醉及手术创伤导致的神经内分泌系统分泌大量应激激素。胃癌FTS建议选择全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉相结合的方法。全身麻醉可以充分镇痛、肌松，药物多选用短效麻醉剂，有助于手术完成后尽快拔气管插管、麻醉复苏及术后早期主动活动。硬膜外麻醉可留置硬膜外镇痛泵，可在术后自控式镇痛，减少应激反应激素、糖皮质激素释放，促进早期活动，降低肠麻痹的发生率。

保温：低体温是胃癌手术的应激因素之一，可增加切口感染率，甚至导致凝血功能障碍、心律失常、酸碱平衡紊乱，严重者危及生命。可能导致低体温的影响因素：①麻醉对体温调节中枢的影响；②术中手术室温度低；③输入大量低温液体、血液等；④胃癌开腹手术、腹腔低温液体冲洗等。

胃癌FTS管理要求术中必须采用积极有效的保温措施：①术中对患者身体非手术区域进行覆盖，尽量减少暴露，可使用保温毯等；②手术室维持恒定温暖的环境(＞30℃)；③术中吸氧；④术中严格监测体温；⑤术中输液使用温热液体，约36℃；⑥胃癌手术冲洗腹腔时选用40～43℃的蒸馏水。

输液：传统胃癌围手术期输液要求包括液体丢失量、进入到“第三间隙”液体量及生理需要量，如此容易导致过度补液，尤其在手术当日。补液过多、过快可能引起组织细胞水肿、增加心肺等重要脏器负荷、延缓术后恢复。胃癌FTS管理提倡限制性输液，认为可减轻组织细胞水肿[9]，降低术后心力衰竭、肺部感染、切口感染等发生率，促进术后胃肠蠕动恢复，减少住院天数。然而，目前对于限制性补液尚没有明确的概念和统一的标准。研究证实，围手术期采用目标导向液体管理(GDFA)可有效降低术后并发症发生率，促进康复。

不常规放腹腔引流管：传统胃癌手术留置腹腔引流管较为普遍，可早期判断是否发生吻合口瘘、出血等，尽早进行充分的引流、冲洗，可通过保守治疗治愈部分吻合口瘘。但关于胃癌手术常规放置腹腔引流管的必要性在循证医学上尚缺乏充分的证据支持。随着外科相关技术、材料学的不断发展、进步，胃癌术后吻合口瘘的发生率已非常低，有学者开始质疑因极低的吻合口瘘发生率而让绝大多数的胃癌患者承受引流管痛苦是否有必要[10，11]。引流管的放置不仅使患者疼痛不适、活动受限，还增加放管相关穿孔、逆行感染等并发症。国内学者Meta分析表明，胃癌在是否留置引流管，发生吻合口瘘、切口感染等并发症的概率差异并无统计学意义，而引流管的留置可能增加住院天数，所以胃癌FTS管理建议不常规放置腹腔引流管。但若术中胃癌手术范围大、渗液、渗血多、吻合不满意时仍需放置腹腔引流，Kehlet等认为胃癌行根治性全胃切除术者术中仍建议放置引流管。

早期下床活动：术后患者卧床休息时间过长可能引起肌肉的流失，导致肌肉强度降低、胰岛素抵抗增加，甚至引起肺功能障碍和组织氧化能力受损。目前国内外对术后早期活动可降低肺部、泌尿系、静脉血栓发生率，促进胃肠功能恢复已普遍认同，仅对何时下床活动尚存争议。胃癌FTS认为应在不影响病情的前提下尽早活动。患者术后在床上即可开始训练肌肉群的收缩，术后有效的镇痛、不留置引流管都是促进早期活动的有利因素。

早期进食：传统胃癌围手术期管理认为肛门排气提示胃肠功能恢复，方可进食流质，否则可引起腹胀、恶心、呕吐，甚至增加吻合口瘘的风险。术后长达数天的禁食可影响机体营养状况、代谢水平、应激水平，导致胆汁淤积、患者经济负担加重。Mettei等提出术后24 h内肠功能已开始恢复，在不出现腹胀、恶心等症状前提下可尽早进食流食。术后早期进食可减少输液、促进胃肠功能，既能减少静脉补液量，又能促进胃肠功能恢复，保护肠黏膜屏障，降低因长时间禁食导致肠道菌群移位引起感染的风险，而术后吻合口瘘的发生率并未因此增加[12，13]。

促进肠蠕动：术后胃肠功能恢复差是胃癌术后常见的并发症，严重时可出现肠蠕动消失、明显腹胀、恶心、呕吐等，需进行鼻胃管胃肠减压，使首次进食时间延迟。术后让患者嚼口香糖方法简便、有效，可增加胃肠蠕动和分泌，缩短肛门首次排气时间，减少住院天数[14]。除此之外，胃癌FTS促进胃肠功能恢复的措施还包括术中结合微创技术、联合硬膜外麻醉、充分镇痛、尽量避免使用阿片类药物、早期下床活动等。国内学者采用中医、针灸理疗等措施也可有效促进胃肠蠕动。

术后镇痛：疼痛可加重患者术后的应激反应，引起机体分泌多种糖皮质激素、盐皮质激素，促使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度升高，导致患者出现高血压、心率过快，甚至引起心律失常。患者疼痛可导致咳痰、下床活动等受限，引起肺炎、肺不张、肠功能恢复慢、恶心、腹胀、排尿困难等。胃癌FTS非常重视术后镇痛，提倡多种模式相结合的镇痛措施。胸段硬膜外镇痛已成为腹部大型手术后镇痛的金标准，若无法采用可选择自控静脉镇痛泵(PCA)替代；应用利多卡因静滴有助于降低患者痛觉过敏，也可止痛、降低炎性反应，是胃癌术后镇痛可选的镇痛模式之一。如需选择其他药物联合镇痛，推荐优选非甾体类抗炎药(NSAIDs)，尽量避免阿片类药物。

腹腔镜技术在胃癌患者中应用

目前胃癌手术相关腹腔镜技术已在临床逐渐推广、应用，因其具有对机体损伤轻、引起应激反应小、术中出血少、术后疼痛程度轻、腹腔及切口感染率低、肠粘连轻微、术后恢复快等优点，特别是对患者应激反应水平影响小、对免疫功能的干扰小等优势迎合了胃癌FTS的微创理念。目前国内外研究表明应用腹腔镜技术治疗胃癌是安全的、可行的，其近期生存率至少不低于传统手术方法[15]。而FTS下腹腔镜手术治疗胃癌国外鲜有报道，国内有学者研究认为FTS联合腹腔镜应用于远端胃癌是安全、有效的，可促进患者的快速康复。

腹腔镜治疗胃癌在技术上已逐渐成熟，其疼痛轻、创伤小、恢复快、住院时间短等优点已得到认可。胃癌相对于结直肠肿瘤而言，其腹腔镜操作较结直肠手术相对复杂，对腹腔镜技术要求更为熟练。随着技术的不断普及和发展、临床医生经验的累积，腹腔镜技术治疗胃癌已成为发展趋势。腹腔镜技术与开腹操作一样，仍要求对腹腔镜解剖学层次的理解、掌握和基本操作技巧，掌握解剖和娴熟的操作是基本功，比如精确的组织解剖间隙、牵拉暴露、充分地显露术野以及熟练的牵、夹、切、凝等操作。为降低腹腔镜技术“学习曲线”中并发症的发生率，要求岗前必须进行正规、严格的培训，建立腹腔镜准入制度是有必要的。

腹腔镜技术治疗胃癌需要严格遵循相应的适应证、禁忌证和肿瘤根治性原则等。并不是所有胃癌患者都可选择腹腔镜技术，相关腹腔镜手术禁忌证：①气腹建立困难：有腹部手术史、腹腔内广泛粘连、合并肠梗阻等；②合并呼吸、循环方面疾病，对腹腔镜气腹无法耐受者；③合并凝血功能异常，可导致创面容易出血，视野不清晰，组织间隙模糊。

为提高腹腔镜手术治疗胃癌的根治性效果，应遵循如下原则：①无瘤操作：腹腔镜探查时自远而近，即先探查肝脏、盆腔等，最后探查肿瘤区域；处理血管时先断静脉，后处理动脉；尽量减少、避免对肿瘤的牵拉和挤压。②D2根治清扫原则，保证切缘阴性。③彻底清除淋巴引流区域、血管根部的淋巴组织和脂肪组织。④重视切口保护，防止切口种植转移，尤其是新医院、医师应对此充分重视。

问题及展望

目前，FTS理念已广泛应用于外科多个学科、领域，并且绝大多数研究证实其是安全有效的，但很多医师对FTS理念还缺乏充分的理解，FTS在临床的普及仍远远不足。有调查显示在澳大利亚、德国结直肠外科FTS的应用率仍很低，有高达98%和93%的部门术前仍进行传统的机械性肠道准备，80%术后仍常规放置引流管。国内FTS理念的普及仍处于起步阶段，目前主要受如下因素制约：①传统观念的束缚。临床经验常常束缚外科医生的思想，影响接受新的观念，如，胃癌患者不常规放置引流管会担心吻合口瘘的发生。②多学科协作。诊治模式实施困难FTS理念及腹腔镜的应用需要外科、麻醉科及护理人员的密切配合，有时还需要营养科、重症医学科、内分泌科、心血管内科甚至器材供应科室的协作，在实践过程可能存在一定的协作困难。如FTS新的术前禁食观念与麻醉医师传统观念冲突，可能担心麻醉误吸风险而不实施麻醉。③医疗环境及法律法规的制约。传统的围术期处理流程已被列入教科书或临床操作指南，可用于处理纠纷、医学鉴定的重要依据。FTS理念的处理措施与传统措施相抵触，尚缺乏相关医疗法规的保障，因此，临床医务人员不敢轻易“违规操作”。④FTS本身不完善。FTS发展了仅十余年，有些措施尚不完善，如限制性输液缺乏严格的标准；围手术期镇痛缺乏详尽的指导流程。⑤社区医疗体系不健全。FTS与腹腔镜治疗胃癌患者出院时仍未完全康复，目前社区医疗体系尚不能胜任术后继续康复、功能恢复、随诊等。

展望：个体化、灵活运用FTS理念结合腹腔镜技术治疗胃癌患者是安全有效的，能够促进患者的康复，减轻患者痛苦，降低住院费用，缩短住院时间，可使广大患者受益，应用前景广阔。随着人们对FTS理念的逐渐认识、理解、接受，临床相关研究的开展，FTS理念指导腹腔镜治疗胃癌的应用领域将不断扩大，使更多的患者受益。

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App lication of fast track surgery and laparoscopic surgery in gastric cancer

Liu Guozheng1,2,Jian Fengguo2,Wang Xiuqin2,Chen Lin(Corresponding author)1
GeneralSurgery,GeneralHospitalofPLA(Beijing City)1008531
The People's HospitalofChangyiCity,Shandong Province 2613002

With the accelerated pace of life and living environment changes,the incidence ofgastric cancer is getting higher and higher.Atpresent,there aremanyways to treatgastric cancer in clinic,each has its own advantages and disadvantages.This paper discusses the application of fast track surgery and laparoscopic surgery in gastric cancer,to provide discuss for clinic.

Fast track surgery;Laparoscope;gastric cancer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.102