医保拒付的原因及其影响

邓志勇，文光慧，李诚

天津医科大学第二医院，天津 300211

天津社会医疗保险从开始起步到逐渐完善，已经历十几年了。在这逐步完善的过程中，为了保障医疗保险基金的安全、有序及可持续发展，医保拒付一直存在。何为医保拒付，即医疗机构在给参保患者服务中，因存在不符合社会医疗保险政策、规定、协议等而导致医疗保险经办机构拒绝将违规的医疗保险基金支付给医疗机构的一种行为。这种行为在实际运行中给医疗机构及参保患者带了很多影响，同时也在影响医疗保险经办机构。

1 产生医保拒付的原因

产生医保拒付的原因很很多，医疗机构方面的、参保患者方面的、医疗保险经办机构方面的原因都有。概括起来有以下几个。

1.1 医护人员

医护人员对于社会医疗保险政策、规定等了解不足，在临床诊疗过程中违反了相关医疗保险规定而不自知，从而导致了拒付。导致医护人员不知道相关规定的原因有：①医疗机构的医保管理部门对医护人员的培训不足[1]，宣传不够；且医护人员对于医疗保险相关政策文件学习不够，甚至不学习，医保意识不足[1]。②医疗机构的医保管理部门对于医保政策、规定、协议等理解不够，理解的含义存在偏差。③医疗机构的医保管理部门与医疗保险经办机构沟通不足。④医疗保险经办机构对于医疗机构的政策培训不够[1]。⑤医疗保险经办机构对于医疗机构的政策文件下发的较政策执行的时间晚，存在时间偏差。⑥医疗保险经办机构对于有关医疗保险政策存在朝令夕改。

1.2 医疗机构

医疗机构对于社会医疗保险政策、规定等熟悉，但在临床诊疗过程中，还是存在违反医疗保险规定的情况，“明知故犯”。存在这种情况的原因有：①医疗机构的经济利益的要求[2]，目前大部分医疗机构都是自负盈亏的模式[3]，医护人员的收入自负盈亏，为了经济的增长、收益的提高，容忍一部分医保拒付在一段时期内是可行的。且某些医师违规行为造成的拒付有医药代表等买单，进一步促进了他的这种“明知故犯”。②由于医疗保险经办机构的工作人员因其本身的专业[3]、工作经历等因素在制定相关医疗保险政策、规定时，其结果与医疗机构医护人员对于临床的诊疗行为存在偏颇，双方在该方面相互沟通不能达到统一的结果，医疗机构医护人员为了临床诊疗的实际情况，必须按自己正确的方式进行临床诊疗，但与医疗保险政策、规定不符。③医疗技术的进步、更新，新的项目及药品新的适应症的出现[1]，在这些方面，医疗保险经办机构要滞后于医疗机构。要确定这些新的内容是否能纳入到医疗保险可报销的范围需要较长的一段时间，在确定结果之前，有许多医疗机构临床科室超医疗保险规定开展。④为了避免医疗纠纷的发生，医护人员的临床诊疗过程中存在违反医疗保险规定的行为。⑤医疗保险经办机构的某些工作人员对参保患者就医保问题推诿，导致医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方产生难于调解的矛盾，为避免参保患者在医疗机构激发过激行为，医护人员诊疗过程违反医疗保险规定。

1.3 网络信息等其他原因

网络信息等其他方面的原因：①因网络硬件、软件等各方面原因[1]，导致医疗机构医保数据上传到医疗保险经办机构不全、丢失、错误、不符合要求等导致拒付。②医疗保险经办机构对于医疗数据汇总与医疗机构医疗数据的汇总在取值时存在偏差，当医疗机构认为自身行为符合医疗保险政策或协议要求时，从医疗保险经办机构方来看，医疗机构的行为已经超出了政策或协议要求，同时，经办机构相关工作人员不接受这方面的调解。③药品、耗材厂家等在向医疗保险经办机构与卫生相关部门申报时，有些项目（如规格）申报不一致，导致医疗机构将数据上传到医疗保险经办机构时出现项目不在三目内等原因拒付。④医疗保险经办机构的工作人员水平参差不齐[2]，非医疗专业人士或跨专业审核，缺乏临床经验，难于理解临床的一些医疗行为等。⑤参保患者对于社会医疗保险政策的理解程度不同，出现一些医疗机构难于控制的行为（年底突击开药、骗保等）导致医保拒付。

2 拒付原因不同，对各方产生的不同影响

2.1 医院方面

①促进合理、可行的管理制度的建立和完善[3]，包括医疗保险管理制度、协议管理制度、医护人员、医疗保险工作人员及其他部门的工作人员（如导诊、门诊办公室等）的医疗保险政策、规定等培训制度、考核制度、病案管理制度、网络信息化管理制度、多部门协同工作制度等。这些制度有些医院或部门已经制定得很完善了，同时也存在有些医院及部门还没有建立，但随着医保拒付的持续和稳定，相关管理制度必将建立和完善，配合医疗保险经办机构的协同发展。②促进各项医疗保险及相关工作的落实，将许多工作真正做起来，而不是得过且过。像对医护人员的培训工作，医疗保险指标考核工作、病历管理等等，许多工作如果没有追究，都是处于最原始状态，是不利于医院的发展的。③促进诊疗行为的规范化，杜绝一些医护人员在诊疗过程中的不规范化或违规，从而减少参保患者的负担。比如减少辅助用药的使用，挂靠收费、巧立名目收费等。同时，在有些方面也是阻碍了临床的诊疗行为的，一些新的研究进展、新的技术的临床使用，为了减少不必要的拒付和医疗纠纷，危重患者、疑难患者等将被推诿，临床科研的项目也会受到影响。④使医院能更早发现问题，从而解决问题，避免更大的损失出现。加强沟通，促进医院发展。⑤促进网络信息化的快速发展[1]，在全民医保的大环境下，大数据管理的环境下，医院网络系统要处理的数据将越来越庞大，为了网络信息的高速、高效等运行，为了配合医疗保险管理工作的需求，其发展的速度将会增快。并方便医护人员的操作，当医护人员在临床诊疗过程中，系统及时将其违反医疗保险规定的行为进行拦截或提示。⑥合理引导参保患者的合理就医，减少患者的过度医疗，减少骗保行为，减少年底突击取药等。⑦医疗纠纷（医患矛盾）会随着医疗机构的合理、有效的管理，医疗保险经办机构的管理及相关政策、文件的出台，出现快速增加到峰点，然后缓慢降到一个平衡点，并持续下降。要让每一个参保患者都满意现行的医疗保险政策、医疗机构的诊疗行为，目前是做不到的，因此，医疗纠纷（医患矛盾）将长期存在，会随着政策的变化及其他因素而起伏。⑧对于一些医护人员的工作积极性起到消极影响，社会医疗保险政策、规定等最主要的是保障最基本的医疗行为，是控制医疗费用的合理增长，必然导致有一些费用医疗保险不予支付，从而难于满足参保患者的就医需求，间接加大医护人员的工作压力，矛盾积压到医护人员身上，从而影响其积极性。⑨为了应对医保拒付，挂靠收费、分解处方、分解住院、篡改病历等违规的行为难以得到遏制，从而增加参保患者的负担，增加不安全因素，医疗纠纷增加。

2.2 对患者的影响

理想的结果是，患者就医得到合理的引导，就医更加便捷、个人负担控制在合理的范围之内，满意度提高。但目前的状况是：①拒付的费用转嫁到患者的身上，加重患者的负担。②因分解处方、分解住院等，降低患者的就医舒适度，增加患者负担。③部分患者门诊取药或就诊看病将会被推诿。④患者满意度下降。

2.3 对医疗保险经办机构的影响

①就医保拒付问题与医疗机构相关专家沟通，建立专家库，制定更加合理、成熟的政策、文件、协议等。②完善各项审核规范，制定相关规则，从由原来的人审，变为计算机的智能审核，减少工作人员的工作量，减少因人为因素导致的拒付，使得拒付更加公平，合理。同时促进网络系统的快速发展，医疗保险经办机构方与医疗机构方的数据能完全吻合。③医疗保险的支付方式也随之改变，由原来的按项目支付管理，增加总额预付制、病种付费、按人头付费、定额支付等。优化管理，利于基金的合理使用。④引入第三方[3]，通过第三方的介入，监督，使得管理更加公平，合理。解决医疗机构与医疗保险经办机构存在分歧时的不和谐。通过第三方，制定双方都能认可的满意的政策、规定，使得三方均受益。

这些影响是目前通过工作深有体会感触到的，随着工作的成熟，医保拒付给三方带来的影响会越来越积极，对三方都存在益处，只要医疗保险的存在，医保拒付也将一直存在下去。希望在将来，医院的一些问题，如挂床，分解住院、过度医疗等、参保患者的骗保行为，年底突击取药，医疗保险经办机构的政策的出台与执行时间的统一性，政策的公开透明性，工作人员与医疗机构工作人员口径的统一性等问题能得到很好的解决。以利于社会医疗保险事业的可持续的发展，更好地服务老百姓。

[1]叶小巾,程苏华,孟军,等.医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施[J].中国卫生经济,2016,35(10):32-35.

[2]高胜霞,童雪君,魏丹丹.扬州市某三甲医院医保费用拒付问题的浅议[J].江苏卫生事业管理,2016(1):122-123.

[3]王奎鹏,李剑.某院2015年下半年医保拒付问题分析及对策[J].中国卫生产业,2016,13(18):7-9.