腔镜辅助下甲状腺切除术与全腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺疾病的比较

陈嘉兴 周秩武

腔镜辅助下甲状腺切除术与全腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺疾病的比较

陈嘉兴 周秩武

研究报道显示我国随机人群中甲状腺结节发病率为19％～67％，其中甲状腺癌发病率5％～10％，恶性肿瘤和相当一部分良性肿瘤需行手术治疗[1]。自1997年Huscher等[2]报道了首例腔镜甲状腺切除术后，标志着微创手术治疗甲状腺疾病的开端。本文通过对腔镜辅助下甲状腺切除术（video-assisted thyroidectomy，VAT）与全腔镜甲状腺切除术（total en-doscopic thyroidectomy，TET）两种术式在手术时间、术中出血量、住院时间、严重并发症、住院费用以及术后近期疗效方面进行比较，探讨两种手术方式的临床应用前景，现报道如下。

l 对象和方法

1.1 对象收集2012年8月至2015年6月行腔镜甲状腺切除术的甲状腺疾病患者171例，其中江山市人民医院74例，江西省人民医院97例。经胸骨切迹上径路颈部小切口的VAT组94例，经乳晕入路的TET组77例，共有5例中转开放手术（术中病理结果提示恶性肿瘤，其中VAT组2例，TET组3例）进一步行甲状腺癌手术。VAT组与TET组术后平均随访时间均为6个月（包括门诊复查及再次住院）。两组患者的性别、年龄、手术方式、肿瘤数目和大小均具有可比性（均P＞0.05），见表1。纳入标准[3]：（1）甲状腺肿物直径＜5cm；（2）术前超声检查、临床诊断为甲状腺良性占位性病变（包括腺瘤、囊肿、甲状腺肿等，但不伴有甲状腺炎）；（3）无颈部手术史；（4）无其他严重影响手术治疗的疾病（如：凝血机制严重障碍，肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等影响机体免疫功能的疾病，心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍）。排除术前确诊或高度怀疑恶性肿瘤者。

1.2 方法常规术前准备，两组患者均行气管插管全身麻醉，采取仰卧位，颈肩部垫高使颈部过伸，对手术切除的标本术中常规送冷冻切片病理检查，若证实为恶性肿瘤，则中转开放手术进一步治疗。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.1 手术方法两组患者分别参照Miccoli等[4]提出的胸骨切迹上径路颈部小切口VAT和Ohgami等[5]提出的经乳晕入路的TET方法进行手术。具体步骤如下：（1）VAT组：采取胸骨切迹上径路，在胸骨切迹上约2横指处沿自然皱折做2.0～3.0cm的弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，游离颈阔肌与颈深筋膜间的皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘，再于切口下方约4.0cm处作一长约1.0cm的横行切口，血管钳钝性分离置入10mm的Trocar，导入光源，在腔镜辅助下超声刀作主要器械，采用“分-凝-断”法处理血管，“凝-分-吸”法处理腺体，术后在Trocar孔处放置引流管。（2）TET组：采取胸前壁经乳晕入路，于两乳头中央乳沟处作一长约1.5cm的皮肤切口，双侧乳晕处分别作1.0cm及0.5cm的皮肤切口，分别钝性分离皮下组织及用皮下分离棒在深筋膜浅层分离出一个空间，分别置入套管，中央导入腔镜光源。连接气腹机，注入CO2气体制造操作空间。其余2切口导入腔镜器械和超声刀，在腔镜镜头直视下用超声刀在深筋膜前沿预造空间行钝性分离，上至甲状软骨，两侧分别至胸锁乳突肌外缘。切开颈白线直达甲状腺固有被膜，打开甲状腺外包膜，超声刀凝固切断甲状腺中静脉，切除标本置于标本袋中取出，依次缝合颈前肌群及颈白线及关闭切口，并于乳晕切口处放置负压引流管。

1.2.2 观察指标比较两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、严重并发症、住院费用以及术后近期疗效方面的差异。

1.3 统计学处理应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

共166例患者手术成功，手术总有效率为97.01％。两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用比较均有统计学差异（均P＜0.05），但两组中转手术率无统计学差异（P＞0.05），见表2。两组患者术后均无继发性出血、永久性声嘶、低血钙等严重并发症。随访至少6个月，两组患者均无复发。VAT组出现切口皮下瘀血2例（2.17％），手术区域持续疼痛敏感1例（1.09％），吞咽不适41例（44.57％），73例（98.65％）患者对美容效果满意；TET组出现切口皮下瘀血4例（5.41％），手术区域持续疼痛敏感31例（41.90％），吞咽不适2例（27.03％），62例（67.39％）患者对美容效果满意；两组患者并发症比较无统计学差异（χ2=0.48，P＞0.05），但两组患者局部不适及对美容效果满意的比较均有统计学差异（χ2= 37.45、43.88、26.38，均P＜0.01）。

表2 两组甲状腺手术及术后情况的比较

3 讨论

甲状腺疾病是内分泌系统的多发病和常见病，一般人群中触诊检出率为3％～7％，高分辨率超声检出率可高达20％～76％[6]。甲状腺的手术治疗主要是切除病灶及甲状腺组织，传统开放手术在颈部留有明显瘢痕，严重影响美观。随着人们对手术认识的不断提高，逐渐要求外科医生在治疗疾病的同时要减少创伤及提高美容效果。自上世纪腔镜甲状腺手术问世以来[2]，受到广大医患者的青睐，尤其近年来手术技术与器械的不断进步，腔镜甲状腺手术得到了迅速发展和广泛普及。近年来，随着腔镜技术的逐渐发展和广泛应用，目前手术径路有胸前壁、颈部、腋窝、锁骨下等多种，按照腔镜起到的辅助作用大小则可分为TET和VAT[7-9]。TET将切口隐藏，是一种较理想的美容手术；VAT是在腔镜辅助下通过颈部2.0cm左右的小切口完成手术，颈部切口瘢痕与传统手术相比已具有良好的美容效果[10]。VAT又称为小切口甲状腺手术，具有切口隐蔽、创伤小、恢复快、颈部瘢痕小等优点[11-12]；而TET则通过胸乳或腋下途径成功完成甲状腺手术，美容效果更佳，其他手术方式如经乳晕单孔腔镜、经颏下、经口的甲状腺手术也已成功开展[7-9]。

3.1 VAT VAT遵循了与常规开放手术相似的操作模式，手术过程中可以充分暴露神经，避免神经损伤[13]。本研究结果显示，术后仅2例患者出现近期并发症，无严重并发症发生，术中出血量明显少于TET组，手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用等方面均明显优于TET组，提示VAT安全性较高，术中切口较小，对患者创伤小，术后易恢复。目前VAT术后严重并发症的病例报道也较少见，Shan等[14]曾报道1例患者VAT术后暂时性低钙血症。VAT在治疗甲状腺疾病方面，适用范围要比TET更为广泛，Minuto等[15]已在腔镜辅助下行分化型甲状腺癌根治术，并取得良好的手术效果。

3.2 TET TET术式主要是通过分离皮瓣至手术操作靶区建立空间，广泛分离皮下组织的同时会造成一定的创伤，导致术后患者可能出现较为严重的疼痛感。本研究结果显示，TET组患者出现长期手术区域疼痛敏感不适人数多于VAT组。由于受操作空间的限制，在重要组织结构的保护及辨认方面，TET不及VAT。为了减少术中神经损伤，Pardal-Refoyo[16]报道术中可行神经功能监测以减低神经损伤率。本研究中TET组手术入路均选择颈部的侧方，因此患者术后吞咽不适感的发生率较低；同时患者对于术后美容效果均较满意，手术的满意度高于VAT术式。

综上所述，VAT与TET术式在治疗甲状腺疾病的临床应用上，各具优势，但手术时间、术中出血量及住院时间和费用有所不同，TET的美容效果更明显。在术者熟练掌握微创手术治疗甲状腺疾病的基础上，操作过程中具体术式的选择可综合考虑患方具体要求及经济情况，而在技术不太熟练的情况下切忌盲目使用微创手术治疗甲状腺疾病。

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2015-08-20）

（本文编辑：胥昀）

324100江山市人民医院普通外科（陈嘉兴）；江西省人民医院胃肠外科（周秩武）