王耀献教授从心肾论治慢性肾脏疾病

王颖航 王耀献(通讯作者)

130021长春中医药大学附属医院1

100700北京中医药大学东直门医院2

王耀献教授从心肾论治慢性肾脏疾病

王颖航1王耀献(通讯作者)2

130021长春中医药大学附属医院1

100700北京中医药大学东直门医院2

肾脏疾病已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一。王耀献教授基于临床经验认为很多肾脏疾病患者的发病、迁延或加重，与心密切相关，从心肾论治入手治疗慢性肾脏疾病，收效显著。为继承、整理名中医经验，笔者对王耀献教授治疗该病的经验进行了总结，以飨读者。

慢性肾脏病；心肾论治；王耀献；名医经验

王耀献教授，主任医师，医学博士，博士生导师，北京中医药大学东直门医院院长。王耀献教授擅长治疗肾炎肾病、内分泌疾病及风湿免疫性疾病。其在临床中擅长诊治肾病综合征、糖尿病肾病、复杂性泌尿系感染、紫癜性肾炎等疾病；另外，对狼疮性肾病及肾功能不全的诊治亦有独到之处。

据统计，目前患有不同类型的肾脏疾病的患者超过5亿人，而每年因慢性肾脏病相关的心脑血管病而死亡的患者超过100万人。目前慢性肾脏疾病已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病之一，已成为全球性公共卫生问题。中国成年人群中慢性肾脏疾病的患病率10.8%，以此估计我国现有成年慢性肾脏疾病患者1.2亿[1]。

中医学的起源和发展与古代哲学密不可分。“心肾水火既济”的“既济”一词出于《周易》，《周易》中水、火分属八卦之坎、离，当坎水、离火两卦相交重叠，坎上离下时为既济卦，即坎离既济，水火既济。

中医药治疗慢性肾脏疾病的策略有多种，从脾、从肾、从瘀、从毒、不一而足。王耀献教授在临床中多从心肾论治，获得良效。从心肾治疗慢性肾脏疾病，是有理论基础的。

心肾结构相关

心肾同属少阴，两者关系密切。《灵枢·经脉》篇认为，“肾足少阴之脉，起于小指之下……其支者，从肺出入心，注胸中”。《素问·五脏生成篇》“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。“主”即制约，表明制约心者是肾。

心与肾的关系即上下阴阳水火的关系。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。”从天地之间升降的自然规律，反映心肾水火的升降、相互为用。

心肾生理相关

《内经》已用阴阳水火升降、五行生克制化来阐述心肾二脏的依存对立关系。心在五行属火，位居上而属阳，纯阳而为一身之主，故有君火之称。肾在五行属水，位居下而属阴，真阴真阳蕴含其中，其命门之火可发五脏之阳，对脏腑的温煦起到促进作用。心火肾水相互制约。在《备急千金要方》中，孙思邈首次对心肾阴阳互济进行了明确论述，即“夫心者，火也；肾者，水也。水火相济”。君火命火相互资生。生理状态：心火下降于肾以温养肾水；而肾水上济于心以制心火。是以肾火守于下，心火守于上，心火为心阳之根，其下潜可温肾阳，肾阳旺则心阳亦旺。

心肾之间上下交通水火相济方能维持机体的协调平衡。“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”，此出自于《景岳全书》。肾为五脏六腑之本，元气之根，元气充足，脏腑功能、气血运行正常，心气推动血液的运行，全身的五脏六腑得以濡养。故得元气之助后，心气行主血脉之功，赖心血之养，元气成人体生命活动之根。“肾无心火则水寒，心无肾水则火炙，心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖”，此出自清代《傅青主女科》。

心者，君主之官，神明出焉，心为五脏六腑之大主，其藏神；肾生髓藏精，而作为髓海的脑，其为人体生命活动的根本，是元神之府，不仅支配着人体的生理活动，同时对心理活动也有着重要的作用，而心神是肾精的外在表现。

心肾病理互因

有云“病发于肾，少腹腰脊痛、胫酸……二日上之心，心痛”，此出自于《千金要方》。心肾相关理论在《慎斋遗书》中有更准确的阐释，此为周慎斋所作，其文“心肾相交，全凭升降……肾必水，水性润下，如何而升?盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心，则生心中之火”“火性炎上，心属火，如何而降？盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水。升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也”。

水饮内停会因心肾疾病的发生与阳虚温煦无力、气不化水而引起。心是五脏六腑的大主，因其主一身之阳气，主血，是阳中之阳；而主水的肾，其主一身之阴液，接受五脏六腑之精而藏之。少阴阳衰温煦无力是心肾疾病的发生原因，此会引起蒸腾水气不利，水停为饮；而阳虚不能对血脉进行推动运行，则会引起血行迟缓，最终会引起癖血、水饮内停。

从另一方面来说，心血可化生为肾所藏之精，精血同源，而肾精也可转变成为心所主之血；心主血脉，对血液在全身流注起到推动作用，从而起到营养与滋润的效果；肾主藏精，其可令精气充盈在体内，可推动人体生命活动。因为肾精不足，会导致心血不充；心血不足，肾精失荣。两者息息相关，综上所述，肾精亏损、心血不足常可互为因果。在临床中可见腰膝酸软等症、面色白、头昏耳鸣、健忘、唇甲无华、失眠多梦，亦可伴舌质淡或嫩红苔少，脉细或弱。

另有肾虚血瘀，心失温煦，命门火衰，致心阳不振，血脉失于温运，寒则血凝，致血脉瘀阻不畅；肾阴亏损，营阴暗耗，心失濡润，脉涩血少，心脉不通则随之产生。可见胸闷胸痛、腰酸腿软、耳鸣、耳聋、性功能减退、头昏、心悸、舌质淡暗或有瘀斑，脉沉细涩。

心肾现代认识

心肾发病机制涉及的因素较多，其中RAAS系统，即肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活过度、器官灌注减少时会引起网状激活系统RAAS活化，水钠潴留便加重了，这对心衰的进展和恶化起到了加速作用。血管收缩可引起一系列反应，如降低的肾血管灌注压和血流量；另肾脏还有自身的RAAS，AngⅡ对神经末梢释放儿茶酚胺起到了促进作用，这会导致强烈收缩的肾小动脉、肾小球滤过率下降，对醛固酮释放起到了刺激作用，远端小管对水钠的重吸收增加，这些都会加重肾功能的损害[2]。有研究认为ROS，即反应性氧自由基的生成增加，可以使NO生物利用度降低，从而导致血管内皮功能的受损和破坏，NO相关效用便丧失了。ROS反应激活会导致炎性因子增加，对炎性反应和神经激素激活起到了促进作用，这也导致了心衰和肾衰的出现[3]。交感神经系统的过度激活，可使心排血量降低，引起脉压缩小，位于主动脉和颈动脉的压力感受器受到牵张刺激，其敏感性减弱，增强了交感神经系统的兴奋性，使皮质肾单位血管收缩，从而引起肾血流量减少，肾缺血随之出现。交感神经系统的过度活化，对心肌细胞凋亡起到了诱导作用[4]，氧化应激反应随之增强。而炎症作为心肾综合征的另一个基本特征，也是尿毒症的重要致病因素[5]。另外，慢性炎症状态在心肾综合征患者均存在，此慢性炎性反应能够对ROS的合成起到促进作用，通过刺激RAAS，激活白细胞释放氧化成分等，导致了心肾功能损害的加速。

肾阳虚与心阳虚互为因果关系，可表现出一系列的病理变化，如精亏神逸、水湿泛滥、心肾阳虚、水火不济等。《类经·摄生类》提到：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”慢性肾脏疾病患者临床上多出现精、气、神的匮乏。

另文有云：“溺毒入血，血毒攻心，甚则血毒上脑，见头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，气滞溺臭，或发癫痫状，甚则神昏痉厥，不省人事，循衣摸床、撮空理线，舌苔起腐，间有黑点，证极危”，其出自《重订广温热论验方妙用》，支持了上述观点。同样，“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，小便血也。下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血；尺脉微而芤，亦尿血”。此出自《血证门·病机·小便血候》。

《伤寒论·少阴病脉证并治》中提到脉微欲绝等少阴虚寒的四逆汤类证和治疗心肾阴虚阳亢证，如咽痛、失眠、胸满心烦等的黄连阿胶汤，心肾同治的思想在其中均有体现。

王耀献教授基于心肾相关的文献和理论基础，临证之时，多用益肾之品，如枸杞子、菟丝子、杜仲等，加以大剂量葛根，每获良效。作为药食同源中药中的一种，葛根具有的营养价值极高，也同样具有重要的医药价值，素有“南葛北参”的美誉。《神农本草经》最初记载了葛根，列为中品，其“味甘平，解诸毒，主消渴，呕吐，身大热，诸痹，起阴气”。葛根“清风寒，净表邪，解肌热，止烦渴”记录于明代《本草汇言》中。《本草纲目》中同样有对本药物的记载，诉其性凉、味甘、气平，具诸多功效，如清热、排毒、降火。作为葛根主要成分的葛根素，对心肌的氧代谢具有改善作用，这已由现代药理研究证实。其对心肌代谢产生的作用是十分有益的，同时其还具有降低血管阻力、舒张血管、对微循环进行改善的作用，对缺血区的心肌血供具有改善作用[6]。葛根素具有对冠状动脉的扩张作用，从而降低血压；此外其可增强心肌收缩力，保护心肌细胞，起到了对心律失常的预防作用；还可抗血小板聚集。

验案举隅

男，62岁，泡沫尿16年。16年前体检时发现左肾萎缩，尿蛋白(++)，病情渐进加重，血压升高，血肌酐升高。刻下证：泡沫尿，腰痛，双下肢水肿，大便溏，神疲怯寒，面白心悸，纳眠可。舌淡胖、有齿痕，苔白，脉滑。24 h尿蛋白2.21 g，血肌酐305 μmol/L，血压160/90 mmHg。

中药处方：生黄芪50 g，山茱萸10 g，补骨脂20 g，川牛膝30 g。生白术30 g，丹参30 g，肉豆蔻10 g，三七10 g，杜仲30 g，葛根30 g，茯苓30 g，熟地黄20 g，高良姜10 g。

14剂，水煎服，2次/d口服。

复诊：诸症改善，舌胖大、暗，苔白，脉沉。复检：24 h尿蛋白1.9 g，血肌酐201 μmol/L，血压140/80 mmHg。

上方+菟丝子15 g，女贞子15 g，枸杞子15 g。

14剂，水煎服，2次/d口服。

按：本患者肾精亏耗，命门火衰，心阳不振，血脉失于温运，寒则血凝，心失温煦，可致血脉瘀阻不畅；心失濡润，肾阴亏损，营阴暗耗，血少脉涩，亦可致心脉不通。故见精微下泄而有泡沫尿、腰痛、双下肢水肿、心悸；肾阳虚与心阳虚互为因果关系，心肾阳虚，水火不济，故见神疲怯寒、面白。方中运用补肾之山茱萸、熟地黄、杜仲、补骨脂，配伍用补益后天脾胃、利水渗湿的白术，加用气平味甘的葛根，水火既济，诸药配合心肾同治，获得良效。

[1]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818)：815-822.

[2]Haase M,Müller C,Damman K,et al.Pathogenesis of cardiorenal syndrome type 1 in acutedecompensated heartfailure：workgroup statements from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)[J].Contrib Nephrol,2013,(182)：99-116.

[3]Aronson D,Darawsha W,Promyslovsky M,et al.Hyponatraemia predicts the acute(type 1)cardio-renal syndrome[J].Eur J Heart Fail,2014,16(1)：9-55.

[4]Tandon R,Mohan B,Chhabra ST,etal.Clinical and echocardiographic predictors of cardiorenal syndrome typeⅠin patients with acute ischemic right ventricular dysfunction[J].Cardiorenal Med,2013,3(4)：239-245.

[5]Thomas R,Kanso A,Sedor JR.Chronic kidney disease and its complications[J].Prim Care,2008,35(2)：329-344.

[6]王超权.葛根素注射液对急性冠脉综合征非再灌注治疗患者血液流变学 的 影 响 [J].中 草 药,2011,42(3)：563-565.

Experience of professor Wang Yaoxian in the treatment of patients with chronic kidney disease from heart and kidney

Wang Yinghang1,Wang Yaoxian(Corresponding author)2
Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine 1300211
Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine 1007002

The incidence rate of chronic kidney disease is gradually increased.Heart is very obvious in pathogenesis,recidivation and aggravation of kidney disease.Professor Wang Yaoxian applicated kidney disease therapy from heart and kidney,achieved a significant effect.For inheritance,finishing Chinese experiences of Professor Wang Yaoxian,the author summarizes the experience in the treatment of the disease.

Chronic Kidney disease;Treatment from heart and kidney;Professor WANG Yaoxian;General ideas and tactics

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.22.58