降低心力衰竭患者30天内再入院率的文献分析与启示

——蒋重阳 周 萍

降低心力衰竭患者30天内再入院率的文献分析与启示

——蒋重阳 周 萍*

基于实用性和创新性原则，通过文献筛选，选取3篇国外有关降低心力衰竭患者30天内再入院率的文献进行分析。国际上关于心力衰竭患者30天内再入院率的监督管理和研究已较为普遍，但我国尚未全面开展。提出以下几点建议：基于循证持续改进临床诊疗指南与绩效评估指标；提高出院后随访与照护品质；创新管理方式，加强多学科合作等。

心力衰竭；患者；30天内再入院率

First-author's address Key Laboratory of Health Technology Assessment, Ministry of Health, School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China

心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，有着高发病率、高病死率和高医疗支出等特点。心力衰竭患者存活期间症状会多次发作并不断恶化需反复住院，即再入院。再入院严重影响患者生活质量，而且占据大量医疗资源，给家庭及社会带来了沉重的经济负担[1]。在美国，心力衰竭患者再入院率高达20%～30%，造成年医疗费用负担超过350亿美元[2]。然而美国的一项调查发现，许多患者的再入院是可以避免的[3]。再入院率是国际上普遍评价医疗服务质量的重要指标，既是短期病情恶化的指标，又是长期预后不良的指标，以30天内再入院率最为常见[4]。心力衰竭疾病管理和再入院率的降低已经成为卫生系统管理人员和医疗提供者的重要任务之一。

本研究以《American Journal of Medical Quality》和《International Journal for Quality in Health Care》杂志为信息源，选取“Readmission”和“Rehospitalization”为关键词，在题名和摘要中进行检索，时间限定为2013年1月1日-2016年7月30日。共检索到34篇文献，通过阅读摘要将研究范围锁定在心力衰竭，进一步阅读10篇心力衰竭再入院的文章，基于创新性和实用性原则选取了其中3篇进行文献分析。

1 倡导科学循证下临床诊疗指南行为的持续改进

Sula Mazimba等[5]于2013年在American Journal of Medical Quality上发表了一篇文章，旨在研究充血性心力衰竭患者的出院诊疗行为(包括对心脏收缩功能不全的出院患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)，出院指导，戒烟宣教和左心室功能评估)依从性与30天内再入院之间的关系。该研究为回顾性研究，基于4家医院的电子病历，纳入了2001年12月-2008年12月被诊断为充血性心力衰竭的所有18岁以上的患者，共计6 063名。诊断标准依照ICD-9修订版本。研究表明，30天内再入院率仅与左心室功能评估有关，30天内再入院患者未进行左心室功能评估的几率是30天内未再入院患者的两倍。

文章提到，尽管许多医疗支付者与医疗质量监测机构将以上的临床诊疗行为纳入医疗质量评估指标，并与医院质量排名以及医保支付等挂钩，将评估结果公开。但遵守这些诊疗行为是否就能够降低再入院率却始终未得到科学研究的证实[6]。此外，Mazimaba还提到目前的临床诊疗指南依然以专家意见为主。有一项研究显示，仅22%的心衰临床指南是基于多项临床试验或meta分析(为A类证据)的实证结果而来[7]。当然，再入院还受到多种因素的影响，如社会经济状况[8]、患者对医护人员所宣教的内容的依从性[9]、并发症等。

本研究也对上述4项临床诊疗核心行为中的两项(出院指导与戒烟宣教)是否能反映心衰患者的诊疗质量提出了质疑，并指出美国心脏协会、心脏病学会和美国医学会质量改进医师联合会2011版绩效指标中确实将这两项指标剔除。另外，有研究表明，出院带药(如ACEIs)，适宜的使用剂量更是关键。Luzier等报道了多数患者出院带药ACEIs并非是适宜剂量[10]。更新的2011版心衰临床指南中也增加了一些新的监测指标，如患者的随访预约；心衰的症状管理计划；在条件适宜的情况下，讨论心脏复律除颤器的使用；对左射血分数低于40%的患者给予特定的β受体阻滞剂的治疗等[11]。

2 降低计划外再入院率

Jason Ryan等[12]于2014年在American Journal of Medical Quality上发表了一篇文章，旨在研究康涅狄格大学(康州大学)医学中心2009年推行的一项质量改进计划是否降低了心力衰竭患者的可预防性再入院率。基于康涅狄格州医院协会数据库，该研究纳入了计划实施前(2008年1月-12月)和实施后(2011年1月-12月)从约翰·邓普西医院(康州大学医学中心的一部分)出院时被诊断为心力衰竭的患者。诊断标准依照ICD-9。30天内再入院率的计算参照联邦医疗保险和医疗补助服务中心再入院的标准。由3名不同背景的临床专家通过病历审查来确定再入院的可预防性。

质量改进计划内容包括：护士接受专门培训，使之能够为心衰患者提供针对性健康指导(包括低盐饮食,体重管理、正确服药)，并有专职护士负责评估患者的健康行为依从性；每个心衰患者都配有专门的照护小组，包括营养师、药剂师、社工/志愿服务者等，心衰患者出院后由其住院时的责任医生和护士进行一个7天的随访，社区卫生服务团队负责患者出院后的医疗护理，每月一次评估，内容包括患者与社区卫生人员或责任医生的沟通和患者健康教育的落实情况等。结果显示，相比2008年，2011年再入院率降低了28%，可预见性再入院比例减少，可预见分数从2008年的2.15下降到2011年的1.35。

本研究的另一个值得注意的发现是不可预防性再入院，专家评审员对于单个特定再入院可预防性的确定有时意见会相左，但每个专家评审的再入院类型的分布却十分相似，专家评审员认为大部分再入院是不可预见的。Joynt[13]等也指出很多再入院是不可预防，不受医院实践影响，大多再入院受患者和社区层面因素影响。

3 以创新方式提升医疗照护品质

Amber E.Johnson等[14]于2014年在American Journal of Medical Quality上发表了一篇文章，旨在研究精益西格玛、设计思维和精益创业的管理方法对全因心力衰竭患者30天内再入院的影响。这是一项由约翰霍普金斯贝维尤医学中心开展的前瞻性研究，这个融合的管理方法在2011年发展并运用于实践。基于医院的电子病历，此研究通过比较2012年和2010年的数据来探讨这项干预的影响。结果显示，2010年690名心力衰竭患者中有28.4%在出院后30天内再入院，2012年703名心力衰竭患者的再入院率为18.9%(P<0.01)，这种从科技和制造行业引进的管理方法可以降低心力衰竭患者30天内再入院率。

该项研究在医院内成立了一个包括医生、药剂师、物理治疗医师、行为学专家、营养学家和护理人员的多学科小组,共同探讨心力衰竭患者医疗护理过程中可能存在的问题、需求和障碍，目的是建立一个以患者为中心的照护方案来降低再入院率，提高心力衰竭患者医疗护理质量。多学科小组运用精益西格玛定义-测量-分析-改进-控制(DMAIC)框架、流程地图、鱼骨图等来定义再入院问题的范围，当对心力衰竭患者再入院有了更好地理解后,开始运用设计思维和精益创业探索解决方案。在理解根源问题、充分挖掘可用资源的基础上，小组在小范围内进行解决方案测试，通过运用设计思维方式，仔细观察并连续实时反馈，对最有效的试点干预措施进行扩展或修改,形成解决方案。方案中医院活动包括筛查患者再入院的风险，跨学科的医疗护理计划,鼓励患者和家属的自我管理,7～10天的出院随访,提供过渡期(出院后到社区，由社区服务机构照护)的照护指南和/或居家照护高危患者等。

文章提到再入院率下降到18.9%，低于全国平均再入院率(24.6%)[15]，能为患者人均每年节省近1 056美元，如果在全国范围内推广将减少超过10亿美元的费用负担。精益西格玛为分析根本原因提供了一种严谨的方法，并为制定干预措施提供了概念框架；设计思维能依靠观察的力量来丰富想法触发创意；精益创业能促进开展快速实时的测试干预效果的实践研究。这些方法共同使用有利于促进多学科合作，引导创造。这些方法已被普遍用于制造业和非医疗服务行业。这项研究表明，它们也可以应用于医院。

除了Amber等[14]的研究外，加利福尼亚大学旧金山医学中心注重提高医疗多学科团队的合作，并将患者入院、治疗、康复和出院后保健计划的信息及时告知初级保健医生、案例管理者、家庭保健和护理机构专业人员，将患者出院后30天内再入院率从22%降低到16%[10]。

4 启示

美国医疗保险和医疗补助服务中心从2007年6月开始公开发布医院急性心肌梗死和心脏衰竭的30天全因再入院率，并作为监管各医院医疗服务质量的重要标准[16]。我国无论是在监督管理方面，还是在研究方面，对再入院的重视程度均不足[4]。根据2015年的中国心血管报告[17]，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位。

4.1 持续改进临床诊疗指南与绩效评估指标

科学实用的临床诊疗指南与绩效评估指标对于提高临床诊疗水平,提高医疗质量,保证医疗安全具有重要作用。循证医学不过分强调个人经验和权威专家意见，而是将设计良好的临床研究特别是随机对照临床试验作为指导临床决策的最佳证据,有利于制定和改进医疗技术行为标准，基于现有的最佳证据，确定最佳实践标准,提升医疗质量。

4.2 提高出院后随访与照护品质

仅小部分30天内再入院是可预防的，大部分再入院是非计划性的，不受医院控制，而受到患者和社区层面因素的影响[13]。这就需要医疗服务人员的横向整合与医疗服务机构间的纵向整合，促进院内的团队合作，实现不同层级医疗机构之间服务和功能的有效链接，提高出院后随访和照护质量。出院后随访是对患者持续性评估的一部分，包括电话随访、护理随访、门诊随访、远程监控和家庭体质量监测等，能显著改善心力衰竭患者的预后[1]。

4.3 加强多学科合作

精益西格玛在心力衰竭患者医疗照护工作中的创新应用，从多学科的团队合作，对特定问题的根源性进行分析，针对问题的干预措施设计，干预措施的预实验与测试，到对测试措施的效果评估，再到良好措施的优化与推广，以及制定相应管理指南等，这一系统从管理方式上的创新实践，不仅对心力衰竭患者照护取得了显著成效，更适用于其它慢性疾病的管理。这些创新的管理模式，使得慢病管理不断向科学化、专业化、规范化发展，并重视跨学科团队成员在整个管理过程中的充分参与、协同创新与合作实践，真正从制度流程优化到人员素质提升再到实践行为改变，从而更加全面、系统地改善心力衰竭患者的医疗照护品质。

[1] 孙仁华. 心力衰竭再入院现状和展望[J].医学综述, 2014, 20(15):2757-2760.

[2] Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2014 Update[J].Circulation, 2014,129:399-410

[3] Kociol R D, Peterson E D, Hammill B G, et al.National survey of hospital strategies to reduce heart failure readmissions: findings from the Get With the Guidelines-Heart Failure registry[J].Circulation Heart Failure, 2012,5(6):680-687.

[4] 陈 丽.我国再入院率衡量住院医疗服务质量的适用性分析[J].中国医院管理,2016, 36(1):48-50.

[5] Mazimba S, Grant N, Parikh A, et al. Heart failure performance measures: do they have an impact on 30-day readmission rates[J].American Journal of Medical Quality the Official Journal of the American College of Medical Quality, 2013, 28(4):324-329.

[6] Jones N E, Heyland D K. Data Errors in Table in: Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guidelines[J].Journal of the American Medical Association, 2009, 301(15):1544-1544.

[7] Jessup M, Abraham W T, Casey D E, et al. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation, 2009, 119(14):1977-2016.

[8] Philbin E F, Dec G W, Jenkins P L, et al. Socioeconomic status as an independent risk factor for hospital readmission for heart failure[J].American Journal of Cardiology, 2001, 87(12):1367-1371.

[9] Tsuchihashi M, Tsutsui H, Kodama K, et al. Medical and socioenvironmental predictors of hospital readmission in patients with congestive heart failure[J].American Heart Journal,2001,142(4):20A-26A.

[10] Luzier A B, Forrest A, Adelman M, et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitor underdosing on rehospitalization rates in congestive heart failure[J].American Journal of Cardiology,1998, 82(4):465-469.

[11] Bonow R O, Ganiats T G, Beam C T, et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 Performance Measures for Adults With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures and the American Medical Association-Physician[J].Circulation, 2012, 125(19):2382-401.

[12] Jason R,Rebecca A,Mary Beth B,et al.Preventability of 30-Day Readmissions for Heart Failure Patients Before and After a Quality Improvement Initiatie[J].Am J Med Qty,2014,29(3):220-226

[13] Joynt K E, Jha A K. Thirty-Day Readmissions — Truth and Consequences[J].New England Journal of Medicine, 2012, 366(15):1366-1369.

[14] Amber E，Laura W,Tanya S,et al.Using Innovative Methodologies From Technology and Manufacturing Companies to Reduce Heart Failure Readmissions [J].Am J Med Qty,2014,12(15):1-7.

[15] Kociol R D, Peterson E D, Hammill B G, et al. National survey of hospitals trategies to reduce heart failure readmissions: findings from the Get With the Guidelines-Heart Failure registry[J].Circulation Heart Failure, 2012,5(6):166.

[16] Krumholz H M, Lin Z, Keenan P S, et al. Relationship Between Hospital Readmission and Mortality Rates for Patients Hospitalized With Acute Myocardial Infarction, Heart Failure, or Pneumonia[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2013, 309(6):587-93.

[17] 中国心血管病报告2015[EB/OL].[2016-09-13]http://www.nccd.org.cn/UploadFile/201607/201607181136191351 35.pdf.

Literature Analysis on Reduction of Readmission Rate within 30 Days for Patients with Heart Failure

JIANG Chongyang,ZHOU Ping.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):94-96

Based on the principle of practicability and innovation, three studies on reduction of readmission rate within 30 days for patients with heart failure were analyzed by literature screening. International supervision and management of readmission rate of heart failure patients within 30 days has been more common, but the application in China is rather limited. The following recommendations were proposed: evidence-based continuous improvement of clinical diagnosis and treatment guidelines and performance evaluation indicators; improvement of follow-up and care quality; innovative management methods to strengthen multi-disciplinary cooperation.

Heart Failure; Patients; 30-Day Readmission Rate

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.28

2016-08-23

周 萍

周 萍：复旦大学公共卫生学院医院管理教研室副教授

E-mail：15211020048@fudan.edu.cn

修回日期：2016-09-22

责任编辑：吴小红

蒋重阳 周 萍*

复旦大学公共卫生学院/国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室 上海 200032