运用PDCA推进临床路径管理

——赵红梅 赵 越 郭静竹

运用PDCA推进临床路径管理

——赵红梅 赵 越*郭静竹

目的 为临床路径工作推进提供参考。方法 利用PDCA，分析临床路径实施过程中存在问题，针对问题制定并执行改进措施，检查改进措施执行效果。结果 该院基于信息系统全面推进临床路径，使全院出院患者中进入临床路径比例达到93.4%，完成临床路径比例达87.2%。结论 利用信息系统，因地制宜，能够全面推进临床路径管理工作。

PDCA；临床路径；推进

First-author's address People’s Hospital of Peking University, Beijing, 100044, China

自2009年新医改政策出台以来，推广临床路径作为一项重要改革工作在全国范围内逐步推进，但从上报国家卫生计生委的数据来看，大部分医院实际开展病种数量并不多，已开展临床路径的病种主要集中在单一病种。当前，大部分医院仍存在临床路径入径率不高，进入路径后退出路径病例数多，临床路径变异率高等问题[1]。北京大学人民医院自2009年实施临床路径以来，基于信息系统，利用PDCA[2]不断建立并完善临床路径管理制度，使得临床路径全面推开。

1 计划阶段(P)

1.1 调查现状，确定问题

该院2009年作为第一批临床路径试点医院承担了11个专业24个病种的试点工作，2010年成为北京地区按疾病诊断相关组付费(简称DRGs付费，Diagnostic Related Groups)试点医院。但是，临床医师对临床路径相关知识不了解，临床路径实施方式与临床医师工作习惯不匹配，临床路径实施遭遇重重阻碍。

1.2 确定问题主要原因

运用鱼骨图，从人、机、料、法、环分析影响该院临床路径实施困难的原因，并找出主要原因。

1.2.1 人 临床路径相关工作人员涉及路径制定者(路径管理员、科室核心成员)、路径执行者(住院医师)和路径管理者(路径管理员、科主任、医疗质量管理人员、路径管理委员会成员)。临床路径制定者为高年资医师，认可临床路径对医师开医嘱行为的规范作用，但是对临床路径的可行性和可持续性持怀疑态度。路径执行者住院医师认为开医嘱、执行临床路径和记录病程有很多工作在重复进行，路径开展占用了大量时间。路径管理员认为临床路径实施增加了日常工作量，对临床路径持抵触情绪；科主任对临床路径了解不够深入，积极性不高；医疗质量管理人员缺乏临床路径管理经验，对临床医师遇到的问题不能及时给予解答和帮助，对临床路径发展趋势不清晰。

1.2.2 机 医师通过医生工作站开医嘱，医嘱组合套餐的可操作性提高了开医嘱的速度。临床路径作为医师开医嘱的指导原则，实施方法采用纸版表单形式，与医师医嘱系统没有对接，操作不方便。

1.2.3 料 临床路径表单的产生需要起草、讨论和再修改的复杂过程。实施临床路径需医师打印临床路径表单，按照路径表单开医嘱，并在表单中记录变异原因等。纸版临床路径表单与信息化医嘱缺乏紧密联系，容易被医师遗漏或因繁琐的操作流程而被动放弃使用。

1.2.4 法 卫生计生委发布的临床路径在各医院应用时需因地制宜。该院收治患者病种多样，病情复杂，临床路径的制定、实施和管理更需要分析、总结出一套符合实际的方法。如果仅局限于简单病种实施路径，路径覆盖面则难以扩展。另外，临床路径作为新医改的一项重要举措，顺利开展不仅需要国家相关配套制度的加强，还需要医院内部制度的配合[3-5]，如国家基本药物目录的实施，抗生素专项管理，取消药品加成等以及医院奖金分配制度、绩效考核制度、医疗质量管理制度等。1.2.5 环 国家层面只选择了一部分医院作为试点医院，医院层面也只选择了容易开展临床路径病种的科室试点，主动开展临床路径积极性不高。

根据分析结果，制约该院临床路径开展的主要原因是缺乏与医生工作站相衔接的临床路径管理应用系统。同时，亟需提高临床医务人员与管理人员对临床路径的认识。此外，需出台与临床路径实施相配套的管理制度。

1.3 制定改进计划

按照理财产品的结构分类，可将其分为衍生性理财产品、结构性理财产品和基础性理财产品［5］。衍生性理财产品的投资对象是金融衍生品，如期货、远期合约等。基础性理财产品是指合约主体是基础金融商品，如股票、债券等领域的理财产品，其风险较低，收益比较稳定。结构性理财产品是指合约主体不但包括相关基础金融产品，还包括相应的金融衍生品。从产品自身结构角度对理财产品加以监管，可以从理财产品的运作机制、风险机制、操作风险、交易机制等方面进行有效规制，满足金融宏观监管的需求。

(1)建立并逐步完善信息系统，为临床路径制定、实施和管理提供有效支持[6]。通过信息系统，将医师开医嘱和执行临床路径完全统一，医师在临床路径指导下开医嘱，系统提醒医师按照临床路径实施要求做好记录，管理人员可随时查询数据，大大减轻了医务人员工作负荷[7]。

(2)提高医务人员对临床路径的认识水平。强调临床路径是基于循证医学的标准化诊疗流程，需要在临床应用过程中不断完善。临床路径的作用是通过规范医师诊疗行为来体现对医疗质量、患者安全、医疗成本、效率和效益等的影响，不能为了追求医疗成本的降低、工作效率和效益的提高而借助临床路径去制约医生。

(3)建立并完善医院管理制度，为临床路径顺利开展保驾护航。医院评审实施细则、分级诊疗制度、改善医疗服务行动计划等[8-10],都要求三级医院以收治疑难、危重、复杂病种为主，临床路径实施必须与之相适应才能顺利、可持续开展。

2 执行阶段(D)

改进计划经临床路径管理委员会讨论通过后，由质量管理部门负责落实。

(1)将临床路径表单细化为医嘱，医师在临床路径指导下开医嘱，患者执行医嘱自动生成临床路径表单，出现变异系统自动提醒医师填写原因。医师为患者开“出院”医嘱时，系统自动提醒医师判断患者是否已按照临床路径执行完相应诊疗流程，如果已执行点击“完成”，如果没有完成点击“退出”并记录原因。

(2)组织管理部门和临床医师、护士多次讨论，梳理临床路径信息系统功能设置及流程，由信息中心落实。质量管理人员采用个体纠正方法，督促临床路径应用，不断发现临床路径实施过程中的问题并予以解决。

(3)召开药事管理委员会，严格按照医院规模及科室设置，规范医院药品目录，减少不合理用药。全面实施绩效考核改革，临床科室将每月主要病种出院患者例数作为奖金分配的主要考核指标，医技科室将预约检查当日完成率和次日完成率作为奖金分配的主要考核指标，从机制上鼓励科室发挥优势，保证临床路径按计划完成。

3 检查阶段(C)

通过检查，确定临床路径信息系统既能方便临床医师开医嘱，又能发挥临床路径对医师诊疗行为的规范作用。同时，临床路径相关管理制度能够与临床路径实施相辅相成。该院2010年10月-2015年10月，所有临床科室全面开展临床路径工作，陆续制定并上线使用临床路径共716个，覆盖出院患者90%以上。临床路径入径率和完成率均呈上升趋势，分别由38.5%和2.2%增加到93.4%和87.2%，2011年3月和2014年2月上升比较明显。2011年3月该院对医务人员进行第二轮培训和实施个体纠正质量控制，2014年2月该院对信息系统进行了再次完善。

4 处理阶段(A)

由检查结果可以看出，该院临床路径入径率和完成率呈现稳步上升趋势，已经超出了卫生行政主管部门的考核要求。临床路径对医师诊疗行为的规范主要体现在为患者开具的医嘱与临床路径中医嘱的符合程度，即从路径中选择的医嘱条目数与全部执行的医嘱条目数之比。路径中医嘱比例将作为下一阶段质控的重点关注指标，进入下一轮PDCA循环[11]。

5 体会

5.1 深入分析问题本质，制定临床路径实施方案

临床路径在全国范围内开展已有6年多，但医务人员对其的认识仍存在偏颇[12]。该院运用PDCA，组织医务人员分析临床路径实施过程中存在问题，抓住问题本质，建立临床路径实施整体方案并完善相关配套措施，使信息系统不但能够发挥临床路径对医师诊疗行为的规范作用，还能提醒医师避免出现诊疗差错，更兼顾了医师在诊疗过程中的主动判断和选择的权力。这让临床医师不再畏惧临床路径，使临床路径真正成为全面质量管理抓手[13-14]。

5.2 以DRGs付费制度为导向，明确临床路径实施总体方针

临床路径的实施往往伴随着付费制度改革[15-19]。目前，我国付费制度以按项目付费为主，部分省市和地区在积极探索DRGs付费制度、单病种付费制度、总额付费制度等[20-24]。该院临床路径实施以DRGs付费制度为导向，紧紧围绕临床路径，不拘泥于临床路径在简单病种中的应用，与三级综合医院功能定位相辅相成，与国家现阶段分级诊疗制度实施相吻合。

5.3 缩短终末质量管理周期

终末质量管理的核心是选择合适的评价指标，通过分析评价指标查找问题并改进不足[25-26]。该院基于信息系统，对住院患者进行全员管理，检查反馈以1周为周期，通过短信和质控周报将未进入临床路径的病例及进入临床路径未完成的病例发送给科室质量管理小组，由小组讨论后改进不足。如果需要管理部门从医院层面进行改进，则由管理人员牵头讨论后改进。这种全员、全面、短周期的检查反馈方式和医务人员全员参与、各司其职的改进方法，大大加强了持续改进力度。

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Improving Clinical Pathway Management by Using PDCA

ZHAO Hongmei,ZHAO Yue,GUO Jingzhu.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):48-50

Objective To Summarize improvement methods on clinical pathway and provide reference for clinical pathway practice. Methods The PDCA cycle was used to analyze the problems during the implementation of clinical pathway which aimed to develop and implement improvement measures and check the effect constantly. Results After the implementation of clinical pathway based on information system, the proportions of discharged patients entering and completing the clinical pathway had risen to 93.4% and 87.2%. Conclusion Based on information system and according to local condition, the clinical path management can be fully promoted.

PDCA; Clinical Pathway; Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.16

2016-09-01

赵 越：北京大学人民医院党委书记，副院长

E-mail：zhaoyue1963@sina.com

修回日期：2016-10-08

责任编辑：吴小红

赵红梅 赵 越*郭静竹 通信作者：赵 越 北京大学人民医院 北京 100044