2011版医院评审标准现场检查结果报告

——王吉善 张艳丽 赵 娜 王圣友 周 华 王 渌 陈晓红*

2011版医院评审标准现场检查结果报告

——王吉善1张艳丽1赵 娜1王圣友1周 华2王 渌1陈晓红1*

结合《三级医院评审标准实施细则(2011版)》，对国家卫生计生委医院管理研究所检查的117家三级医院管理组所涉及的条款以及现场评价情况进行了简要概述，包括现场检查的依据、检查的方法、评价结果判定，并列出被判定为D级的不合格条款以及对策建议，其目的是帮助医院找出管理中的薄弱环节，以便改进相关工作。

医院评价；现场检查；报告

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

2011版《医院评审标准实施细则》自发布至今已有5年了。5年来，在全国范围内已经有了广泛的实践，有的省份已经使用该标准对省内二三级医院与专科医院进行一轮或两轮的评审。作为牵头单位，国家卫生计生委医院管理研究所在全国范围内对117家三级医院进行了评审，并在部分医院使用了现场评价软件。现将管理组的评审结果汇总如下，以便为医院改进管理方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 现场检查依据

2011年-2015年，国家卫生计生委医院管理研究所组成评审专家小组，参照《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对117所三级综合性医院进行评审，涉及条款213款，涵盖了第一章、第二章、第六章的全部条款与第四章的部分条款。

1.2 检查方法

新的评审方法借鉴了美国JCI评审方法，采用现场追踪和人、机、料、法、环全面评价方法。通过实地查看、人员访谈、岗位考核、查看相关资料等方法，对医院的行政后勤与临床医技管理进行全面评价。现场的“个案追踪”以患者就诊路线为线索,查看标准落实的情况；“系统追踪”以一个事件、一项检查结果等为线索，找出问题原因。在实际检查时，两者结合应用。全面检查引进了ISO人、机、料、法、环的方法。例如，人：各类人员资质、执业证、培训证、上岗证、岗位能力及患者的反映等；机：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修、保养等；料：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、效期、入库、出库的手续、流程管理、耗材、药品、应急物资等；法：管理制度、岗位职责、诊治规范可操作性、服务流程、工作记录等；环：设施、布局、通道、引导标识、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全等。在检查时注意收集汇总各类数据，以佐证管理方法的持续改进。

2 评价结果判定

2.1 评分遵循PDCA循环原理

采用ABCDE 五级表示，A表示优秀，B表示良好，C表示合格，D表示不合格，E表示不适用。对标准上有，但是该院营业执照上没有或实际上医院没有开展的项目，用E表示，例如未设立高压氧科、康复科。有计划有制度但没有执行，制度缺陷或者没有达到标准要求，被判定为不合格用D表示；对制度有实施有执行判定为合格，用C表示；有监管，有分析，判定为良好，用B表示；有改进，有成效，判定为优秀，用A表示。

2.2 基本条款平均通过率

C级(合格)平均通过率≥90%，达到三级甲等医院要求；B级(良好)平均通过率：三级甲等≥60%和三级乙等≥50%；A级(优秀)平均通过率：三级甲等≥20%和三级乙等≥10%。核心条款，带有★标志，原则上平均通过率：C级(合格)平均通过率≥100%，达到三级甲等医院要求；B级(良好)平均通过率：三级甲等≥70%和三级乙等≥60%；A级(优秀)平均通过率：三级甲等≥20%和三级乙等≥10%。特别指出的是，判定为D的条款在甲等医院要小于10%，在乙等医院要小于20%；核心条款不能出现判定为D的条款。为了便于医院改进工作，本文主要将被评定为D级的条款汇总列出。

3 情况分析

3.1 第一章管理组被判定为D级的条款同时占比接近10%的条款

条款1.1.3.1：临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的有9.4%的医院没达标；条款1.2.2.1：按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设的有11%的医院没达标；条款1.3.2.1：承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关制度、培训方案，并有具体措施予以保障的有13%的医院没达标；条款1.4.3.1：开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略(★)有9.4%的医院没达标。

3.2 第二章管理组被判定为D级的条款同时占10%以上的条款

条款2.1.1.1：实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约的有18.9%的医院没达标；条款2.2.3.1：根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合的有13.2%的医院没达标；标条款2.2.4.1：有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效的有17%的医院没达标；条款2.6.4.1：开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有管理程序，并征得患者书面同意有12.2%的医院没达标；条款2.7.2.1：公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，投诉档案建立健全的有15.4%的医院没达标；条款2.8.1.1：为患者提供就诊接待引导、咨询服务有11.3%的医院没达标；条款2.8.3.1：就诊、住院环境清洁、舒适、安全的有22.6%的医院没达标。

3.3 第四章管理组被判定为D级的条款同时占10%以上的条款

(1)条款4.11.2.3：开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务有13.5%的医院不达标；条款4.14.2.1：建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动的医院仅占29%；条款4.24.6.3：定期开展高压氧治疗质量评价的医院占22%；条款4.23.1.1：设营养科(室)，并配备与之规模相适应的营养专业人员(医师、技师、护士、厨师、护理员等)占21%；条款4.23.1.2：对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案的25%的医院不达标；条款4.23.4.1：为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上有21%的医院不达标；条款4.27.1.1：按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队的有11.5%的医院没达标；条款4.27.2.2：为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历有17.3%的医院不达标；条款4.27.2.6：保持病案的可获得性有19.2%的医院不达标。

3.4 第六章管理组被判定为D级的条款同时占比接近或者大于10%的条款

条款6.1.1.1：院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目完全相符。凡医院内命名为“中心”“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准文件的有9.6%的医院没达标；条款6.2.4.1：医院与科室领导掌握有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训的有9.6%的医院没达标；条款6.4.1.4：专业技术人员具备相应岗位任职资格的15.4%的医院没达标；条款6.4.1.5：有人员紧急替代机制，以保持患者获得连贯诊疗的有15.4%的医院没达标；条款6.4.2.2：外来短期工作人员有技术资质管理的15.4%的医院没达标；条款6.4.5.1：贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育有11.5%的医院没达标；条款6.5.2.2：临床信息系统应用满足医疗工作需求的有25%的医院不达标；条款6.5.4.1：加强信息系统的安全保障和患者隐私保护有15.4%的医院没达标；条款6.6.1.1：执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理有13.5的医院没达标；条款6.6.2.2：实行总会计师制，没有落实的医院占到52%；条款6.6.7.2：严格执行预算，加强预决算管理和监督的有10%的医院没达标；条款6.8.3.2：食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求有21.2%的医院没达标；条款6.8.6.1：安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准的有25%的医院没达标；条款6.8.6.2：合理使用视频监控资源有26%的医院没达标；条款6.8.7.1：消防安全管理，(★)作为核心条款有26%的医院不符合要求；条款6.8.7.3：加强危险品管理有38%的医院判定为不合格；条款6.9.2.1：建立医学装备管理组织和技术队伍，人员配置合理有13.2%的医院没达标；条款6.9.3.2：有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析的有13.2%的医院没达标；条款6.9.4.1：加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程；建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度的有11.3%的医院没达标；条款6.9.6.3：建立全院装备应急调配机制的有11.3%的医院没达标；条款6.9.7.1：加强医用耗材(包括植入类耗材)和一次性无菌器械管理的有18.9%的医院没达标；条款6.9.8.2：有明确的质量与安全指标，科室能定期开展评价活动，解读评价结果，有持续改进记录的有15.4%的医院没达标；条款6.11.3.1：建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正有15.4%的医院没达标。

4 分析与建议

(1)第一章管理组条款被判定为D级且占比接近10%的条款有4条，是在管理组评价中被判定为D级条款最少的章节。二三级医院在完成政府指令性任务体现公益性方面普遍发挥了良好作用。主要是在人才引进与培养上还没达到标准要求。灾害脆弱分析的可操作性存在缺陷，因此有9.4%的医院该项条款没达标。

(2)第二章管理组条款被判定为D级且占比在10%以上的条款有7条。主要的问题是我国医院门诊就诊的患者数量是世界上最多的国家，特别是三级大型综合医院。开展分时段预约在预约手段、便利性、就诊行为习惯上还需要大幅度改进；开展分级诊疗降低大型医院的门诊量也需要花费大力气。多学科合作门诊在运行机制与配套政策上也需要积极探索。投诉管理在接待的时间、地点与统一受理投诉方面也需统一认识，积极化解矛盾，不断改进。

(3)第四章管理组条款被判定为D级且占比在10%以上的条款有9条。主要集中在边缘学科，如中医科在大型医院属边缘学科；高压氧科作为治疗科室缺乏针对治疗结果的评价指标；营养科人才缺乏，开展临床辅助治疗不够；临床路径缺乏信息化的支持是开展的难点，近三分之一的医院在开展的病种与数量上距标准要求差距较大。在为每一位来医院就诊的患者建立病案与病案可获得方面存在缺陷。特别是急诊病案，甚至在大型三级甲等医院也缺乏电子版或纸质版病案保存制度，甚至化验出具危急值报告后，由于没有急诊病案记录，找不见患者的去向。

(4)第六章管理组条款被判定为D级且占比接近或大于10%的条款有23条。最突出的问题是50%以上的医院没有设立总会计师，其原因之一是具备资质能胜任总会计师的人才缺乏。危险化学品种类多，应用涉及的科室较多，应用的人员安全意识不强，又缺乏统一管理，存在较大的安全隐患。消防安全管理特别是老的建筑设施陈旧，缺乏规范管理与巡查。医院耗材数量大、种类多，缺少标准化、信息化管理。设备缺少分类管理，特别是抢救设备的维护保养调配存在缺陷。管理信息化在满足临床需求上缺陷严重。医院的信息化系统多数都是由外部公司设计运行，甚至是多个公司分担，缺乏自主研发，信息科与临床科室缺乏有效沟通，信息功能不能与时俱进，难以满足日益增长的临床需求。部分医院后勤对外承包的项目多，监管也存在隐患；因后勤管理涉及的面广，存在的问题多种多样，难以详细概述。以上对判定为D的条款进行了简单的原因分析，目的在于医院之间相互借鉴，为促进医院管理的持续改进提供帮助。

[1] 卫生部办公厅.关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)的通知》[S].2012.

[2] Joint Commission International医院评审标准 5 版.Joint Commission International[S].2013.

[3] ISO.ISO/FDIS 9001 Quality management systems—Requirements[Z].Published in Switzerland,2015.

[4] 陈 虎，刘 勇，王吉善，等.2011版三级综合医院评审标准设计思路与特点[J].中国卫生质量管理，2014，21(1)：6-8.

[5] 李绍刚，陈 虎，陈晓红.现场评审中常见问题与改进准备要点[J].中国卫生质量管理，2014，21(1)：11-12.

[6] 陈晓红，王吉善.医院评审评价准备指南[M].北京：科学技术文献出版社,2015.

The On-Site Inspection Results Report Based on the 2011 Version of the Hospital Evaluation Criteria

WANG Jishan,ZHANG Yanli,ZHAO Na,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):01-03

"The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" was released by the National Health and Family Planning Commission for five years. The paper briefly overviewed the on-site inspection results on the involved terms of management group in 117 tertiary hospitals by the Hospital Management Research Institution of the National Health and Family Planning Commission, including the basis of on-site inspection, inspection methods, and evaluation result judgement. The main nonconforming terms receiving the D-level were listed and suggestions were analyzed, which aimed to help hospital to find the weak links in management and to improve the relevant work.

Hospital Evaluation;Site Inspection;Presentation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.01

2016-10-20

陈晓红

陈晓红：国家卫生计生委医院管理研究所医院管理咨询中心主任

E-mail：xhchen@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

责任编辑：刘兰辉

王吉善1张艳丽1赵 娜1王圣友1周 华2王 渌1陈晓红1*

1 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 100083 2 随州市中心医院 湖北 随州 441300