试论农村社区家庭保健服务与家庭医生制的融合

胡小璞 汝小美 孙晓明 閤明高 吴尚纯,*

1.杭州师范大学医学院(310036)；2.国家卫生计生委科学技术研究所；3.南京邮电大学人文与社会科学学院；4.湖北省随州市曾都区卫生和计划生育局

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试论农村社区家庭保健服务与家庭医生制的融合

胡小璞1汝小美2孙晓明3閤明高4吴尚纯2,*

1.杭州师范大学医学院(310036)；2.国家卫生计生委科学技术研究所；3.南京邮电大学人文与社会科学学院；4.湖北省随州市曾都区卫生和计划生育局

“继续加强家庭保健服务并发挥其在传染病预防健康教育中的作用项目”(简称“家保项目”)是以家庭为中心，农村为基础，基层计划生育技术服务人员为核心开展的集健康教育、健康体检和健康咨询为一体的面向全人群的保健服务活动。它在融合农村的初级卫生保健服务，提高农村居民家庭的健康意识和健康水平的同时，经历了日本保健服务的理念中国化的过程，按照“省选设、市县合、乡增强、村共享”的方式，进行了妇幼保健机构和计划生育技术服务机构的整合，并最终纳入了家庭发展、基本公共卫生服务和“健康中国”的发展战略。

家庭医生制和家庭保健(服务)的概念很相似，均属于整合的全科医学范畴。1991年世界家庭医生组织声称，虽然各国家的习惯叫法不同，但“全科医生”与“家庭医生”是同义的[1]。家庭医生与辖区范围内的居民建立起一对一的契约服务关系(签订服务协议)，负责向其提供全程服务、上门服务、错时服务和预约服务，要求发挥基本医疗和公共卫生“两个网底”的基础作用[2]。然而以人为本、综合全面、持续保健以及由病人、家庭和社区共同参与的基层医疗卫生服务模式尚未健全[3]，实现这些需要多学科小组负责特定人群的基本医疗卫生工作，以及与社会化服务机构和社区其他部门的服务整合。事实上，全科医学人才队伍建设滞后于农村基层的综合改革，公共卫生和临床医疗被割离开来。本文据此提出“将农村社区的家庭保健服务与家庭医生制进行融合”的观点，并进行了理论探讨。

1 融合的背景

1.1 2030可持续发展议程

2030年可持续发展议程17个可持续发展目标的第3个是“确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福祉”，它包括了性与生殖健康服务的普遍可及、促进精神卫生、防治药物滥用和提供高质量的医疗卫生服务等13项具体目标，强调把疾病的干预与卫生体系紧密结合。需要指出的是，世界卫生组织内设立了专门的部门，如“家庭健康/保健和社区健康/保健”是一个独立的部门，以确保初级卫生保健服务的可及和质量。

1.2 “健康中国”战略

党的十八届五中全会，首次提出“健康中国”的发展战略。“健康中国”的核心是政府、社会和个人均建立起健康优先的发展理念，其目标是构建友好型即全面健康型社会。然而将“健康融入所有政策”的制度性安排和长效机制尚未建立，需构建以健康为中心的整合型服务体系，实现医防结合、上下协作、医养结合、多元发展。

1.3 卫生计生机构改革

机构改革后原计生系统可提供的医疗保健服务领域扩大了，除做好基本公共卫生、基层计划生育服务综合改革外，还承担着加强妇幼健康服务、宣传倡导和健康促进等职能。面对卫生计生管理体制整合，需以强制性配套政策措施加快卫生服务的模式转变[3]，明确县级妇幼保健计划生育服务中心、乡镇卫生院/妇幼保健计划生育服务站、村卫生室和计生专干的职能，以区域人群和个体综合连续的健康管理为主要任务，改变地区的健康状况，从而实现卫生计生事业从“规模扩张”向“内涵发展”的转变。

1.4 医疗卫生服务碎片化

面对医疗与公共卫生服务提供断裂、保健离散、系统效率低下和成本难以控制的症结，“整合型卫生服务”成为引领过去20多年里世界各国卫生系统重塑的关键概念。所谓整合的服务系统是向一个确定的人口提供或安排提供协调性和连续性服务的一种组织网络，愿意在临床和财政上对服务对象的健康和产出负责[4]。国际上应用整合保健的经验表明，需统筹疾病预防、健康促进和保健保护，调整卫生服务的方向，在制定促进健康的公共政策、创造支持性环境的同时，要注重加强社区行动，特别是要注重发展个人技能。

2 融合的实践经验

2.1 家庭保健服务模式

家保项目在河北、河南、湖北、安徽和重庆5省(直辖市)的12个试点县(市、区)，成立了计划生育家庭保健中心，采用“健康日本”的地区保健计划和PDCA循环管理理论，对县、乡、村三级计划生育技术服务人员进行培训。开展以地区居民为主体的综合保健活动，注重家庭成员间的互动支持，强调了面向家庭中脆弱人群的健康服务的针对性，并与其他部门联合协作，强化循证的政策倡导。

家庭保健服务建立起“计生系统开设家庭保健中心”的服务模式，包括医疗卫生、疾病防控和计划生育等服务模块，体现了对农村的初级卫生保健服务的融合，对提升家庭的健康意识、健康水平有所促进。与国家“全民健康素养促进行动”相似的是，家庭保健非常注重对全生命周期的，围绕家庭健康需求的，不同家庭结构、工作场所和活动场所的共性健康素养的综合干预，以及非常注重多部门配合。将家庭保健与家庭医生制衔接融合，可以促进全社会健康行为的改善。

2.2 家庭保健的延伸

家庭保健与家庭发展的重点人群相契合，使得家庭保健成为“新家庭计划”的四大板块之一。在全国72个地级市开展的“新家庭计划”[5]， 是计划生育融入社会主义新农村建设进程的重要切入点，它以农民家庭需求为导向，以关注家庭成员生命全周期健康为重点，通过宣传倡导、优质服务、利益导向、关怀关爱和民主管理，将提高家庭发展能力纳入公共服务体系建设规划中，从而推动农村家庭特别是计划生育家庭的生育文明、健康促进、权利保障、能力发展和素质提升。纳入其中的家庭保健成果包括家庭保健服务的内容，服务工作的推进方法和运营管理手法等。例如，面向不同类型的家庭，提供人性化的服务；立足社区建设和发展，为辖区居民提供预约上门、双向转诊、预约挂号等便捷的“家庭医生”服务；深入居民家庭，开展面对面访谈，详细了解家庭成员的卫生保健、生活习惯和心理健康等方面的需求，并制定有针对性的预防、干预计划等[6]。并通过创建“幸福家庭”将“健康”要素具体化为“家庭健康促进”。

各县(市，区)的家庭保健服务则朝着多元化方向发展：有的融入基本公共卫生服务，着力完善健康管理服务体系，打通卫生计生信息系统，将家庭保健作为家庭医生团队的服务内容之一，并进一步实施家庭医生签约服务；有的在基本公共卫生服务经费中列支活动经费，当地卫生计生委代表政府与各镇街卫生院及村医签约基本公共卫生服务购买合同，建立主妇-家庭-示范户-社区的健康教育和健康促进高血压防治模式；有的还申请了计划生育家庭养老照护试点，整合养老资源，加入“医养融合”的队伍行列，充实老年保健的医疗护理人员，并为老年人提供针对性的、综合性的保健知识。家庭保健的各种延伸形式，均已触及到了家庭医生的责任范畴。

2.3 家庭医生的服务

深圳市家庭医生的责任主要有：①家庭成员常见病、多发病的诊疗；②家庭重点保障人群(老人、儿童、孕妇和慢性病患者)的预防保健；③常规体检及其他服务(用药咨询、健康咨询以及家庭功能咨询)；④孕产妇、老人、慢性病患者、残疾人的家访服务；⑤转诊服务[1]。上海市长宁区以困难群体为切入点和突破口，进而延伸至重点管理家庭中的慢性病病人、残疾人、老年人等对象，并逐步将其全部纳入家庭医生的干预随访管理[7]。

更贴近居民、能够进行主动上门服务，是居民信任家庭医生的主要原因[8]，然而由于人手不足，繁重的常规工作使得家庭医生对工作时间以外的预约服务难以兑现。那些不经常利用社区卫生服务的常住人口以及非管理对象范围的患者，需要主动排摸、上门宣传和提供服务，如果只通过电话咨询很难掌握这部分人群的健康信息[9]，再加上慢性病的随访管理缺乏主动性[10]，使得家庭医生只管理了重点病人，对健康和亚健康人群的关注不够。

鲍勇等[1]研究指出，家庭医生应提供社区诊断、风险评估、基本医疗、公共卫生、家庭保健和健康管理服务。说明不论是针对群体的预防，还是针对个体/家庭的保健，家庭医生制和家庭保健服务都要经历信息收集-需求评估-个性化咨询-健康指导-疾病管理等健康管理阶段，二者如出一辙，并且都需特别关注不同家庭健康周期的保健和老年家庭阶段的养老、护老和终老服务。事实上，家庭医生应该承担更多的家庭保健服务，不仅仅是看病开药，才能真正成为“健康守门人”。

3 融合的建议

一方面，开展规范化的家庭保健服务和深入社区开展健康动员时，家庭保健中心的服务人员提供的后续支持性服务需要与家庭医生的临床诊疗相结合，另一方面，为贯彻落实“到2020年，让每个家庭拥有一名合格的签约医生”的社区发展建设目标，充实家庭健康促进的常规服务队伍，应集合家庭医生与家庭保健服务人员的力量，合力应对人口的健康服务需求，相关建议如下。

3.1 明晰家庭医生制

以推进家庭医生签约服务为契机，加强包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务，强化基层医疗卫生服务的网络功能。对各地提供的健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等个性化签约服务，注意总结经验、形成模式，特别要明确家庭医生团队服务的项目、内涵、流程、规范和标准，以建议形式指导基层工作，从而增强人民群众获得感[11]。家庭医生团队除主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)组成外，可逐步吸收乡村医生、健康管理师、家庭保健中心工作人员、心理咨询师、社(义)工等加入，由家庭医生负责这些辅助成员(助理)的任务分配和管理。可供助理发挥优势的服务包括：提供社区(乡镇)服务场地的布置，发活动通知、与社区志愿者和助老助医员联系，以及开展宣传等行政管理工作；家庭医生门诊预约、日程安排、数据更新、热线咨询、安排出诊、联系转院、质控资料整理等家庭医生工作站的辅助工作[12]；家庭医生网站、家庭医生微博(微信群)的管理和维护。

3.2 培养家庭责任人

家庭保健服务和管理的经验表明，降低家庭成员健康风险的关键在于日常的生活，因此增进家庭自我管理能力非常重要。《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》(国卫基层发〔2015〕93号)提出在家庭成员中培养“家庭保健员”，成为辅助家庭医生工作的健康志愿者。通过省、市专家培训县、乡两级服务人员，由县、乡两级服务人员培训家庭责任人，再由家庭责任人向村民宣传健康教育知识，并每年开展“优秀家庭健康人”的评选活动，让人民群众通过自主学习，争当合格的家庭责任人。

3.3 深入家庭开展活动

要在资源整合和服务试点过程中发掘健康服务需求，不断改进服务质量。一是坚持家庭医疗保健综合服务。通过对慢性病人和老年人的健康干预，逐步引导其家庭成员和其他有需求的家庭到社区首诊，从而带动健康教育和健康指导，突出知识、态度、行为的建立，关注家庭的日常保健。二是完善信息管理、资源共享、信息发布制度和对被管理家庭的健康建议。三是利用家庭保健员及村医工作的特性，深入家庭，言传身教进行有关健康生活方式的健康教育，积极带领他们进行文体健身。四是通过村医反馈日常体检结果，对村民的身体健康进行监督和随访，增强村民自我及家庭健康意识，以减少由于不良生活习惯所导致慢性病的发病率。

3.4 先行试点，逐步推开

以国家卫生和计划生育委员会基层卫生司试点家庭医生制、家庭发展司试点新家庭计划为契机，加强卫生计生部门内部的交流与合作。一是打破原有的公共卫生和家庭保健服务的组织界限：一方面选择家庭保健骨干参加全科医生培训，提高他们的临床专业技能；另一方面在家庭保健服务中吸纳县乡卫生技术人员，拓展他们的服务管理理念，提高健康教育、健康咨询、保健计划制定和数据分析等家庭保健服务能力。二是在妇幼保健计划生育技术服务资源整合的过程中，在机构内部，适当进行全科诊疗与计划生育/家庭保健之间的岗位轮转，便于今后双方在整合保健时的更好配合。三是在已试点家庭保健和家庭医生制的地区，探索两者服务职能的有机融合，形成可持续发展的家庭医生服务团队开展家庭保健服务的新模式，总结经验并逐步推广。

3.5 建立层级联动机制

通过带动式、联动式的健康教育模式在县(市、区)的开展，形成以县级为主导，乡级为依托，村级为基础的层级联动机制，增强部门配合和资源协调，并根据本地资源和自身能力，制定合理推广计划，开展各项服务活动，促进制度化发展，惠及更广泛人群。将计生专干向家庭保健员转换作为工作的重点，培训后成绩合格的，由卫生计生部门给予发放村级家庭保健员证书，村卫生室给予发放聘用证，并根据村级家庭保健员服务群众数量和服务次数的多少，给予其一定的奖励，实行绩效制。

家庭保健服务5年来的经验告诉我们：在“健康中国”的发展蓝图中，要让每一位国民理解终身开展家庭保健的重要性，提高家庭及其成员的健康维护能力和互动支持能力。通过逐步完善体制机制，让有需求的人可以在最需要的时间获得必要的服务；通过建立合作平台，让各类利益相关方充分开展协作；强化预防和治疗相结合；重视促进服务对象的变化，用PDCA调整工作的内容和重点，从而共同建设健康社会。

健康是促进人的全面发展的必然要求，没有全民健康就没有全面小康。现阶段，通过探索家庭保健服务与家庭医生制的融合，可使卫生计生两个系统优势得到更有效的发挥，共同担负起在疾病预防控制中的作用，成为健康促进的责任者。

[1] 鲍勇,杜学礼,张安,等.中国家庭医生制度研究[J].社区卫生保健,2011,10(1):1-11.

[2] 梁鸿.家庭医生式服务应向“首诊制”迈进[J].中国社区医师,2011,27(25):25.

[3] 史明丽.整合视角下我国基层卫生服务体系现状与制度安排[J].中国卫生政策研究, 2012,5(9):28-33.

[4] 魏来,张亮.我国整合型卫生服务的概念框架[J].中国卫生经济,2012,31(7):12-15.

[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于开展“新家庭计划-家庭发展能力建设”项目试点工作的通知[EB/OL].[2014-05-12].http://www.nhfpc.gov.cn/jtfzs/s7874/201405/d82b4722014a4fc8a467583a1b79fbdb.shtml.

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.北京市需求引导 开展家庭保健服务[EB/OL].[2015-08-14].http://www.nhfpc.gov.cn/jtfzs/s7873/201508/d86cc2038e7e4ff79dad907282 a1d33b.shtml.

[7] 葛敏,江萍,芦炜,等.家庭医生制度的推进路径服务模式和制度架构的探讨：以长宁为例[J].中国卫生资源,2012,15(5):420-422.

[8] 鲍勇,杜学礼.基于社会健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J].上海医药,2012,33(12):12-16.

[9] 余澐,张天晔,刘红炜,等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健,2011,25(10):7-11.

[10] 陈先献,王伟,郭晓雷,等.基层医生开展慢病健康教育现状调查[J].现代预防医学, 2007,34(23):4484-4486.

[11] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知[EB/OL].[2016-06-06]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887af.shtml.

[12] 李震宇,易春涛,朱莉珍.全人群家庭医生服务体系初探[J].上海医药,2012,33(6):22-24.

[责任编辑：张 璐]

2016-04-07

2016-09-14

*通讯作者：wu.shang.chun@yeah.net