美国医学人文教育模式对我国的启示*

燕 娟

(山西医科大学人文社会科学学院，山西 太原 030001，yanjuan@sxmu.edu.cn)

医学是和人的生命打交道的学问，本质上是一门人学，医学生在掌握医学专业知识的基础上，还需注重医学人文精神的培养。20世纪以来，在医学科技迅猛发展的全球化背景下，医务工作者更多地专注于寻求科学证据和发展医疗技术等自然科学领域，而忽视了医学自身的人文社会科学属性及其本质，导致了看病不看人、医患关系紧张、医疗服务逐步下滑等一系列问题的产生。因此，从全球医学教育发展的要求上看，加强医学人文教育是十分必要的。在此，笔者从师资队伍、课程体系、教学方法与评价三个方面对中美医学人文教育的现状进行比较，并针对目前我国医学人文教育发展的困境提出解决办法。

1 中美医学人文教育现状的比较

1.1 师资队伍建设

在美国，从事医学人文教育的教师大多是具有医学背景的医学博士或具有临床实践经验的医务工作者，他们大多既是社会医学或医学伦理学教授，又是医学教授或主任医师。美国的医学博士/哲学博士(Doctor of Medicine/Doctor of Philosophy，MD/PhD)双博士学位教育体系由来已久，申请攻读MD/PhD双博士学位的学生还可以得到美国国立卫生研究院的医学科学家培训计划(Medical Scientist Training Program，MSTP)的经费资助。以约翰·霍普金斯大学为例，学生在完成医学博士前2年课程后，申请进入学位论文研究工作4年，取得哲学博士学位后，再学习1年医学博士的后续课程，取得医学博士学位，这种“2+4+1”为约翰·霍普金斯大学培养MD/PhD学生的典型模式[1]。霍普金斯大学医学院伯曼生命伦理学研究所(Berman Institute of Bioethics)的37位教师来自学校的四个学院：医学院、公共卫生学院、护理学院及艺术与科学学院，其中哲学博士(PhD)17人，医学博士(MD)14人，法学博士(JD)8人，拥有MD/PhD、MD/JD或JD/PhD双博士学位的老师6人[2]。教师队伍双学科或多学科交叉的知识背景，对开展医学人文教育有着至关重要的作用。

在我国，高等医学院校从事医学人文教育的师资力量薄弱是长期存在的问题，目前较为稳定的医学人文教师队伍学科背景或为马克思主义理论，或为哲学，或为医学，普遍缺乏扎实的医学、哲学、教育学等双学科或多学科交叉的知识结构。一些院校甚至还没有建立起稳定的从事医学人文教育的教师队伍，而由两课教师或承担医学人文教学任务的学院中对医学人文领域感兴趣的教师兼任。医学人文课程若由人文教师讲授，他们缺少医学专业知识和临床实践，单纯的理论讲授往往使学生感到枯燥；若由医学教师讲授，他们又缺乏系统的人文社科知识，课程讲授的理论深度和系统性不足[3]。我国医学人文教师队伍的现状制约了医学人文相关课程的开设及教学质量的提高，医学人文跨学科的性质对其师资队伍建设提出了特殊的要求。

1.2 课程体系设置

美国实行八年制医学博士教育(4+4)，通过全美统一的医学院入学考试(The Medical College Admission Test，MCAT)招收已经获得学士学位的本科毕业生(第一个4年)，被录取学生进入医学院学习(第二个4年)，毕业时授予医学博士学位。以本科教育为基础，四年医学教育分为基础医学教育、临床医学教育和见习两个阶段，医学人文课程贯穿医学教育始终。以哈佛大学医学院为例，医学人文课程分为核心必修课与自由选修课两大部分，二者互为补充。基础医学教育阶段的核心必修课主要有职业导论、病人-医生(Ⅰ，Ⅱ)、社会医学、医学道德与专业精神、医学探索、人类发展等，课时约占总学时的25%～30%；临床医学教育和见习阶段开设病人-医生(Ⅲ)、临床管理相关课程以及凯普斯课程(Capstone Course)等必修课。自由选修课同样根据课程性质分为非临床选修课和临床选修课，分别在基础医学教育、临床医学教育和见习阶段开设，涉及哲学、人类学、伦理学、医患关系学、医学语言学、文学与医学、医学与技术等不同门类共50多门课程，为医学生提供了丰富的课程选择，是核心必修课的重要补充[4]。另外，美国医学院的课程计划注重人文社会科学和医学科学的融合，如约翰·霍普金斯大学医学院、耶鲁大学医学院、肯塔基大学医学院均开设“病人、医生和社会”课程，且在第一、二学年的基础医学教育阶段连续开课，保证了教学内容的纵向序贯性；课程安排医学生早期接触患者，在实践学习中增加与患者交流沟通的机会，体现了医学与人文、社会的横向融通。美国近70%的医学院校实施了早期接触临床的教学改革，甚至将其纳入正常的教学计划中并取得了良好的效果[5]。

长期以来，我国高等医学院校包含3～8年不同学制的医学本科、本硕连读及本硕博连读等不同教育形式。2014年，教育部、卫计委等六部门印发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(下文简称《意见》)提出了深化院校教育改革的一系列举措，旨在建立中国特色临床医学人才培养体系。目前我国医学人才培养体系逐步标准化、规范化，但其课程体系设置仍然具有生物医学模式下重专业轻人文思想的深刻烙印，医学人文处于边缘化的地位，课程设置缺乏整体性规划，随意性大。在公共必修课设置方面，主要有医学伦理学、医学心理学两门医学人文核心课程，教学实践与学术研究相长，发展相对成熟，成为我国医学人文教育的主渠道；部分院校根据本校师资力量、教学特色开设医学哲学、医学史等必修课程。在选修课设置方面，多数院校根据师资力量不同开设医学社会学、医学法学、医患沟通、医学史、中国传统文化、健康管理学等课程，主要集中安排在基础医学教育阶段，而鉴于课时紧张等因素在临床医学教育和见习阶段基本空白。总体来看，医学教育中通识教育基本空白、医学人文必修课程较为单一、选修课程学科覆盖面不足，且医学人文教育与基础、临床、预防等医学专业教育之间存在脱节，缺乏沟通和契合，医学生难以准确把握医学专业及实践与人文的联系，教育效果不佳。

1.3 教学方法与评价

美国的医学人文教育针对不同课程形成了课堂讲授与小规模、高度互动的小组讨论兼而有之的教学方法，问题式教学(PBL)、案例式教学(CBL)以及情境教学、角色扮演等多样化的教学形式广泛应用，以学生为中心的教育理念有利于提高教学实效性。肯塔基大学医学院在解剖课程实习教学中每6个学生共用一具尸体，开课前进行尊重尸体、敬畏生命的人文教育，实习结束后所有学生参加尸体火化告别仪式，融于医学专业教育的情景式教学有益于医生专业精神的内化。哈佛大学医学院在医学道德与专业精神的必修课程中，首先以课堂讲授的方式进行课程介绍，然后以10人左右为单位进行小组教学，根据医学实践案例提出知情同意、利益冲突等伦理核心要素，组织学生提前阅读材料、每周参加小组讨论并完成主题相关的课程论文，学生在搜集资料、分析-讨论-解决问题以及撰写论文的过程中，加深了对医学专业精神的理解，其终身学习、团队协作能力也得到了提高。美国医学人文教育相关课程主要通过课堂表现、撰写课程论文及书面考试等进行综合评价，注重医学生的沟通协作能力、应用知识解决实际问题能力的考核及医学专业精神的培养。耶鲁大学、约翰·霍普金斯大学、华盛顿大学等许多医学院还创建了客观的医学职业精神标准评价体系，并应用于课程考核中[6]。

我国的医学人文教育课程基本都采用课堂讲授的方法，教学中偏重理论知识的学习，以教师为中心的教育理念难以转变，PBL、CBL在医学人文教育中的应用逐步得到了重视，但其规范性、科学性存在不足。课堂单向性灌输的教学方式往往使医学生被动接受，主体性发挥受阻，缺乏对医学人文相关问题、专业精神的深入思考，所学知识随着时间推移逐步淡化。黄进[7]等调查发现，四川大学八年制医学生对所开设的人文素质课程整体满意度不高，满意率仅为10.8%，其主要原因是授课内容与医学实践的脱节。受长期以来应试教育根深蒂固的影响，医学人文教育相关课程的评价考核方法与医学专业教育课程相差无异，以笔试为主，课程论文和课堂表现为辅，课堂表现又多以考勤为主。由于师资力量不足及课时紧张，我国医学人文教育多为大班授课，这是教学方法单一与评价方式刻板的主要原因。小组讨论、CBL等教学形式难以开展，教师在课堂上难以兼顾每一位学生的表现，只能以相对客观的笔试来衡量课程的教学质量。

2 针对我国医学人文教育中存在的问题提出几点建议

2.1 加强师资队伍建设

医学人文教育质量的提高离不开跨学科、知识结构合理的教师队伍。首先，通过国外访学进修、医学人文教育培训、国际或全国性学术研讨会等多种渠道培养、稳固和提升现有医学人文教师专业素养，鼓励教师完善交叉学科知识结构。其次，逐步建立培养医学人文学科人才的研究生培养教育体系。目前，我国适用于硕/博士招生培养的《学位授予和人才培养学科目录(2011年)》中没有设置医学人文相关学科，医学专业本科生缺乏进入医学人文学科领域继续系统学习的客观条件。2005年，山东大学自主设置了我国第一个“人文医学”硕/博士研究生教育点，之后，大连医科大学、山西医科大学等高校也通过自主设置交叉学科的途径成功申报了“人文医学”硕/博士研究生教育点，为我国医学人文教育师资队伍的培养拓展了路径。只有厘清医学人文学科属性及分支学科之间的联系，在政策层面推动人文医学专业研究生培养走向正规，才能从根源上为我国医学人文教育输送力量。

2.2 课程体系设置改革

《意见》提出了深化院校教育改革，提高人才培养质量，要加强医学人文教育和职业素质培养。医学人文教育改革应当以此为契机，推进课程体系设置不断完善。

2.2.1 增加通识教育课程。

我国医学教育一直注重专才教育，忽视综合素质的培养及广博视野的拓展，目前只有八(七)年制医学教育明确设置通识教育阶段，时间大多为1～2年。如北京协和医学院临床医学(八年制)专业实行医学预科与医学本科分段式教学，前两年半在清华大学学习普通自然科学、社会科学和人文科学课程，为医学预科阶段，也即通识教育阶段，重视培养学生的整体素质。高等教育的目标应是培养全面发展的大学生，医学教育要注重知识、能力和修养层面的综合培养，提高医学生的文化思维能力、创造能力、协作能力、医学专业精神等。根据临床医学专业人才的培养目标，以必修课、选修课、专题讲座等多样化形式开设人文科学、社会科学、自然科学通识教育课程，可以拓宽医学生的知识结构、培养医学生的综合判断能力，认识并构建自己的世界观、价值观、生死观。医学是技术的，也是人文的，增加通识教育课程更是促进医学生在学会做事的同时学会做人。

2.2.2 促进医学专业与人文教育的融合。

在规范补充医学人文必修课程、鼓励开设门类多样的医学人文选修课程的基础上，在学术交流、教材改版及教学实践中寻求基础、预防、临床医学专业与医学人文的契合点，着力促进医学专业教育与医学人文的融合。在学术交流中，鼓励医学人文学者在医学专业的学术团体活动中发声，加强学科互通，增进了解；在教材改版中，通过医学专业教材编写的人文渗透、医学人文教材编写的专业把关，提高教材内容的多样性、包容性、可读性；在教学实践中，加强集体备课，积极探索医学专业课及临床实习中的人文教育，如在医学专业课程生理学、解剖学、诊断学的授课中渗透医学史、生死观、医患共情与沟通等内容，在模拟医院和临床见习、实习阶段进行床边医学人文教育，开展伦理查房，定期讨论解决医学生在实践中遇到的医学人文相关问题，启发学生结合实践反思人文。通过以上方式，使医学人文与医学专业课程相互融通、紧密结合，打破医学与人文教育的独白造成的学科壁垒，同时促进医学专业知识的学习，达到双赢[8]。

2.2.3 加强隐性课程建设。

隐性课程在医学人文教育过程中发挥着润物细无声的作用。隐性课程不仅仅是简单的知识和技能传授，更是一种社会化的过程，它是在日常生活而非正规教育中获得的“粘滞知识”[9]。隐性课程的开展无处不在，陪伴医学生成长的教师、承担教学任务的医生以及学校管理人员以身作则，言传身教，做到为师与为人的统一，发挥模范作用，校园生活就成为医学生的人文大课堂。通过医(校)史展览馆、生命科学与意义馆及医学名家名言墙等校园文化景观建设，医学人文专题论坛、学生社团活动等校园文化活动开展，营造具有深厚文化底蕴和人文氛围的育人环境，使医学人文教育融入医学生的日常生活，在潜移默化中渗透到学生的心灵深处。

2.3 教学方法与评价改革

2.3.1 以小班授课推动医学人文实践教育改革。

我国医学人文教育存在的教学方法单一、评价考核方式刻板的根本原因在于医学人文课程大多以大班(100～300人)开课，客观上阻碍了一些适合医学人文教育特点的先进教学方法的开展。高等医学院校教学管理层应当转变“医学人文没有实践教学”的僵化观念，设立以小班(少于30人为宜)授课为形式保障的医学人文实践学时。在医学人文教育课程中理论部分内容采用大班课堂授课，以小班形式进行实践教学，鼓励专题讨论、PBL、CBL等教学方法改革。在实践教学中充分发挥教师的主导作用和学生的主体性，启发学生的创造性，提高理论联系实践、综合运用知识分析-解决问题的能力，促进医学人文知识内化为医学人文素质。

2.3.2 以形成性评价促进以能力为导向的教学评价体系改革。

形成性评价是在“教学过程中为了不断获得有关教学的反馈信息，并以此改进教学，使学生对所学知识达到掌握的程度所进行的一种系统性评价过程”，主要包括教师自评、教师互评、学生自评和学生互评等形式，有利于促进教与学互动、促进教学质量和学生素质的提高[10]。医学人文教育旨在培养医学生的人文素质，因此，在课程考核中应注重学生人文综合素质和自主学习能力的提高，加强形成性评价，完善终结性评价，改变过去“期末考试一锤定音，无反馈难提高”的评价方式，促进以能力为导向的教学评价体系改革。如通过阶段测试、课堂提问、课程论文撰写、模拟临床情境测试、小组讨论互评、教学互评等方式进行综合评价，教师在授课过程中及时调整教学思维和方式，学生在学习过程中不断进行自我评估和反思，做到教学相长。借鉴美国医师职业精神评价体系的成功经验，结合我国实际探索医学人文教育及执业医生资格考试中的职业精神测评。

[1] 李亚平.中美八年制医学博士教育比较与调查研究[D].长沙：中南大学，2011.

[2] Johns Hopkins School of Medicine[EB/OL]. (2015-05-28)[2016-09-10]. http://www.hopkinsmedicine.org.

[3] 周万春，于淑秀.关于医学人文教育改革整体设计的思考[J].医学与哲学，2014，35(6A)：48-50.

[4] 连婕，燕娟，王洪奇.哈佛医学院医学人文课程体系设置探析[J].医学与哲学，2013，34(8A)：26-29.

[5] McCormack W T, Lazarus C, Stem D, et al. Peer Nomination: A Tool for Identifying Medical Student Exemplars in Clinical Competence and Caring, Evaluated at Three Medical Schools[J].Academic Medicine, 2007, 82(11): 1033-1039.

[6] 李亚平，陈翔，田勇泉，等.美国医学生职业精神教育对我国医学教育的启示[J].西北医学教育，2013，21(3)：424-426.

[7] 黄进，廖虎，许晓波，等.八年制医学生人文素质教育的满意度及影响因素的调查[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2010，31(8):63-64，72.

[8] 燕娟，陈晓阳.五年制临床医学专业医学人文教育课程设置探析[J].中国高等医学教育，2013(9)：48-49.

[9] Mahood, S. C. Medical education: Beware the hidden curriculum[J].Canadian Family Physician, 2011,57(9):983-985.

[10] 曹妍，祁赞梅，曹雅明.形成性评价在医学教育中应用现状与分析[J].中国高等医学教育，2013(2)：23，62.