子宫肌壁间妊娠1例误诊分析

王雪鹤 殷广洁 王祯祯 付凯

子宫肌壁间妊娠1例误诊分析

王雪鹤1殷广洁2王祯祯1付凯1

分析探讨子宫肌壁间妊娠的发生部位、病因、诊断和治疗。文章回顾性分析1例肌壁间妊娠患者的临床资料。病例中患者无人流史，术中探查有盆腔粘连，病灶靠近浆膜层。子宫肌壁间妊娠的临床表现与其他部位异位妊娠相似无特异性，因无典型临床症状及体征，诊断主要根据症状、体征、超声检查、术中所见，术后确诊依据病理诊断。目前国内外对肌壁间妊娠的诊断尚无统一标准，由于国内外报道少见，因而临床上对此类病认识不足，术前确诊率低。子宫肌壁间妊娠病因可能与盆腔炎性疾病有关，阴道超声在子宫肌壁间妊娠的诊断中意义重大。

妊娠；异位；子宫肌壁间妊娠

子宫肌壁间妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是指受精卵着床于子宫肌层，与宫腔和输卵管均不相通。1913年由Doederlein首次报道，发生率约1/30 000，在所有异位妊娠发生率中小于1%，非常罕见，因此早期误诊率极高[1]。本文通过1例病例报道及相关IMP文献复习，进一步探讨IMP病因、诊断及治疗。

1 病例资料

患者30岁，因“停经42天”就诊于外院，患者感恶心，无腹痛及阴道流血，要求终止妊娠。孕产史：孕2产2，顺产2次。经腹B超示：宫内孕囊样回声约1.0 cm×0.6 cm。一周后复查B超（腹超）：宫内妊娠，孕囊约：2.1 cm×0.9 cm。于外院行无痛人工流产负压吸引术，术后无典型绒毛组织，建议一周后复查。患者术后流血不多，4天后血止，仍感乳胀，无腹痛，来我院复查。阴道B超示：宫底肌层内见不均质回声团，大小约3.5 cm×2.8 cm，内见1.6 cm×1.0 cm胎囊回声及长约0.6 cm胎芽，心管搏动可见，胎囊与宫腔不相通，表面肌层组织较薄。超声提示：肌壁间妊娠待排。查体：外阴、阴道无异常，宫口无血迹，子宫前位，50天妊娠大，压痛轻，左附件压痛（+），右侧（-）。急查血HCG：＞12 466 mIU/ml。急症下行异位妊娠病灶取出术，术中探查：子宫如妊娠50天大，子宫底部近左宫角处膨出，浆膜层薄，双附件无异常，将异位妊娠囊完整剥除，术中探查病灶与宫腔及输卵管均不相通，术后第3天β-HCG降至437 mIU/ml。

2 分析

2.1 病因

IMP病因不明，根据所报道的病例分析，可能因素有：人工流产、子宫腺肌症及剖宫产形成了窦道，或者游走的受精卵种植在异常的浆膜层[2]。选取2009—2016年30例IMP病例分析，发病的高危因素中：人工流产史占60%、剖宫产20%、子宫内膜异位症6.6%，其它因素共13.4%。本文的病例中患者阴道分娩2次，无人工流产史，慢盆腔炎病史2年。术中未探及盆腔内膜异位病灶，子宫后壁与局部肠系膜粘连，异位妊娠病灶处浆膜层较薄，考虑可能与盆腔炎引起的局部浆膜层异常，游走的受精卵穿透缺陷的子宫浆膜层引起IMP。郭燕报道《初孕妇女子宫肌壁间妊娠误诊一例及文献复习》，再一次提示了由于某种原因导致浆膜层破坏引起IMP[3]。

2.2 诊断

未发生破裂的早期肌壁间妊娠临床表现可与正常的宫内妊娠相似，恶心、乳胀、无明显腹痛，及阴道流血。也可似一般的宫外孕，阴道不规则流血、下腹痛，破裂后腹痛剧烈，甚至休克。辅助检查首选经阴B超，包括：孕囊型IMP的子宫肌层可见妊娠囊，囊内有卵黄囊或胎芽、胎心；包块型IMP：病灶除与子宫和输卵管均不相通外，主要以混合回声为主；破裂型：见盆腹腔大量液暗区，与其它盆腔出血性疾病无特异性征象[4]。本文病例中，二次腹超均提示宫内妊娠，误诊导致误治。因此人流患者术前建议常规行阴道超声，排除IMP，术后查找绒毛组织发现异常时，更要及时寻找原因，避免IMP破裂的发生，同时也避免医疗纠纷的发生。MR可清晰地显示异位灶与子宫的关系，有助于早期诊断与鉴别诊断，是IMP的金标准[5]。在阴道B超无法确诊时，需要进一步做MR。而破裂后腹腔出血的病例往往在术中探查及术后病理才能最终诊断。IMP易与其它异位妊娠相混淆，宫、腹腔镜可排除宫角、间质部等异位妊娠。侵蚀性葡萄胎、绒癌等疾病，X线片、CT、MR可发现肺、肝、脑等转移病灶，超声常可见肌层内低阻性血流频谱和特征性动静脉瘘。

2.3 IMP治疗

IMP治疗包括药物治疗和手术治疗：药物治疗适应证包括：（1）无明显肝、肾、血液等疾病的合并症；（2）无内出血；（3）阴道B超示：异位灶直径＜4 cm，有心管搏动的＜3.5 cm；（4）能够定期随访。甲氨蝶呤（MTX）的给药方式包括全身用药或于胚囊着床部位局部注射用药，当β-HCG值较高时，局部注射用药效果更好，并且全身副作用少，当β-HCG值较低时，全身用药的效果也很好[6]。多位学者证实，子宫动脉栓塞术和局部血管灌注顺铂在IMP的治疗中也取得了良好疗效[7-8]。如临床确诊困难、有破裂可能或已破裂者，需及时手术治疗，手术方式包括局部病灶清除术及子宫全切或次全切术。

3 总结

由于IMP发病率极低，许多妇产医生并不熟悉它，甚至少有所闻。但由于IMP胎盘绒毛植入肌层，侵蚀肌层血管，可最终导致腹腔出血，危及患者生命，因此对它的不熟知将会对我们的临床诊断产生干扰，对进一步的治疗也必将产生影响。因此，要掌握其临床特征，通过详细询问病史及必要的辅助检查，做到“早诊断、早处理”，更好地做好临床工作。

[1] 杨延冬． 实用妇产科掌中宝[M]． 北京：化学工业出版社，2013：208-210．

[2] 曹泽毅． 中华妇产科学[M]． 3版． 北京：人民卫生出版社，2014：1437-1463．

[3] 郭燕，沈颖，金晶，等． 初孕妇女子宫肌壁间妊娠误诊一例及文献复习[J]． 中国妇产科临床杂志，2016（3）：273-274．

[4] 郑琼，李胜利，官勇，等． 子宫肌壁间妊娠超声诊断分析[J]． 中华医学超声杂志电子版，2014，11（11）：40-45．

[5] 徐晓辉，张军,魏炜． 魏炜宫腹腔镜联合治疗子宫肌壁间妊娠一例报告及文献复习[J]． 国际妇产科学杂志，2014，41（5）：534-535．

[6] Bannon K，Fernandez C，Rojas D，et al． Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy[J]． J Minim Invasive Gynecol，2013，20（5）：697-700．

[7] 张赛男，彭冬先，郭鹏，等．子宫肌壁间妊娠2例[J]．广东医学，2016，37（13）：1912．

[8] 姜海洋，王绍光，王文双，等． 子宫动脉栓塞术在子宫肌壁间妊娠治疗中的应用 3 例[J]． 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012，8（1）：92-93．

Analysis of Misdiagnosis in One Case for Interarmyoural Pregnancy

WANG Xuehe1 YIN Guangjie2 WANG Zhenzhen1 FU Kai1 1 Department of Gynecology, Songshan Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao Shandong 266021, China; 2 Department of Gynecology, The Affliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong 266003, China

This paper studies the etiology, diagnosis and treatment of intramural pregnancy. The retrospective analysis was carried out to evaluate the clinical data of one patient with intrarmyoural pregnancy. The patient without previous abortion had been found pelvic adhesion, and the lesion is near the serous layer. The clinical manifestation of intrarmyoural pregnancy is similar to ectopic pregnancy, and therefore, there is absence of typical clinical symptoms and signs. Because of the above-mentioned situation,the treatment is mainly based on symptoms, signs, B-mode ultrasound as well as intraoperative findings; post-operation diagnosis is according to pathological examination. Currently, there is lack of universal standards on the treatment of intrarmyoural pregnancy at home and abroad. Owing to the rare report on the disease, there is not much clinical research or pre-operation diagnosis. The etiology of intramural pregnancy is related to pelvic diseases and transvaginal ultrasonography is possibly of great significance in the diagnosis of intrarmyoural pregnancy.

pregnancy; ectopic; intrarmyoural pregnancy

R714

A

1674-9316（2017）21-0057-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．028

1青岛大学医学院松山医院妇科，山东 青岛 266021；2青岛大学附属医院妇科，山东 青岛 266003

王雪鹤