非通气侧持续正压通气对单肺通气患者氧合及萎陷肺炎症反应的影响

殷庆堂 尹治清

(南通瑞慈医院麻醉科，江苏 南通 226010)

非通气侧持续正压通气对单肺通气患者氧合及萎陷肺炎症反应的影响

殷庆堂 尹治清

(南通瑞慈医院麻醉科，江苏 南通 226010)

目的：观察持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure ，CPAP)对单肺通气患者氧合及萎陷肺炎症反应的影响。方法：选择2012年7月至2015年7月我院拟行肺叶切除的患者60例，ASA Ⅱ或Ⅲ级，年龄40～70岁。随机分为CPAP组(A组)和对照组(B组)。A组在单肺通气期间于非通气侧持续给予CPAP(2～3 cmH2O)，B组在单肺通气期间非通气侧肺的支气管导管直接开口于空气，分别于单肺通气前1 min(T1)、单肺通气后30 min(T2)、萎陷肺复张后30 min(T3)，抽取动脉血行血气分析，收集外萎陷侧肺下叶肺泡灌洗液，检测TNF-α、IL-6和IL-10水平。结果：单肺通气后30 min(T2)时A组的氧合明显高于B组(P<0.05)，单肺通气后30 min(T2)、萎陷肺复张后30 min(T3)时萎陷侧肺泡灌洗液IL-10水平明显升高(P<0.05)，TNF-α、IL-6水平明显降低(P<0.05)。结论：单肺通气期间非通气侧持续给予CPAP有助于提高氧合，能有效的抑制肺叶切除患者单肺通气后萎陷侧肺的炎症反应。

持续正压通气；单肺通气；氧合；炎症反应

为给开胸手术操作提供最佳的术野，避免手术侧肺的分泌物或渗出物流入健侧肺，开胸手术通常采用单肺通气(One-lung ventilation，OLV)来隔离双侧肺，OLV的首要任务是维持开胸手术中足够的氧合和排除二氧化碳。促炎细胞因子水平，是肺损伤程度的衡量标准，和血浆相比，肺泡灌洗液促炎细胞因子及抗炎细胞因子更灵敏地显示肺的损伤情况[1]。持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure，CPAP)指在呼吸周期提供一定的正压，以保证气道处于一定的扩张状态，增加跨肺压。本文通过观察非通气侧正压通气对单肺通气氧合及萎陷侧肺炎症反应的影响，进而反映非通气侧持续正压通气是否具有肺保护作用。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月至2015年7月于我院择期行肺叶切除者患者60例。ASA II或Ⅲ级，男40例，女20例，年龄40～70岁，体重50～85 kg，入选患者心肺功能可耐受手术，无全身及肺部感染。按随机数字表将患者分为两组，CPAP组(A组)和对照组(B组)每组30人。

1.2 麻醉方法

术前30 min予以苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg肌肉注射，入室NIBP、ECG、SpO2、RR监测。建立静脉通道，于手术对侧桡动脉行动脉穿刺并监测有创血压。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg·kg-1，丙泊酚靶控输注6 μg·ml-1，舒芬太尼8 μg·kg-1，顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1。经口置入双腔支气管导管，纤支镜定位成功后固定，双肺通气时设定VT 8～10 ml·kg-1，呼吸频率12次·min-1，吸呼比1: 2。行右颈内静脉置管，丙泊酚靶控输注3～6 μg·ml-1，术中以瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·min-1持续输注全凭静脉麻醉。进胸后开始单肺通气，VT 6～8 ml·kg-1，调整呼吸频率，PETCO2维持在35～45 mmHg。观察组处理：在单肺通气期间对术侧肺持续正压通气(2～3 cmH2O)[2]，氧浓度100%。对照组处理：在单肺通气期间非通气侧肺的支气管导管直接开放于大气中，术侧肺自然萎陷。

1.3 观察指标

分别于单肺通气前1 min(T1)、单肺通气后30 min(T2)、萎陷肺复张后30 min(T3)，抽取动脉血行血气分析。将纤维支气管镜置入患者萎陷肺下叶最深处，连续滴注法[3]滴注生理盐水20 ml，吸引收集灌洗液后立即200 g离心10 min，留取上层清液，将肺下叶灌洗液及静脉血样置于-80℃保存，以放射免疫法检测TNF-α、IL-6和IL-10水平，记录T1、T1 、T3时MAP、HR、SPO2。

1.4 统计分析

2 结果

两组患者术前合并症、单肺通气时间、手术时间、出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。T1、T2、T3时两组患者的MAP、HR、SPO2差异无统计学意义。两组组间PaO2T2时较T1时明显降低有显著性差异(P<0.05)。T2时A组的PaO2明显高于B组(P<0.05)，见表2。T1时两组肺泡灌洗液TNF-α、IL-6和IL-10差异无统计学意义。与B组比较T2及T3时，A组的肺泡灌洗液TNF-α、IL-6水平明显降低(P<0.05)，IL-10水平明显增高(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者术前合并症、单肺通气时间、手术时间、出血量情况(n=30)

表2 两组患者T1、T2、T3时MAP、HR、SPO2、PaO2(n=30)

注：与T1相比，▲P<0.05；与B组相比，★P<0.05。

表3 两组患者T1、T2 、T3时肺泡灌洗液TNF-α、IL-6和IL-10(n=30)

注：与B组相比，☆P<0.05。

3 讨论

单肺通气为开胸手术提供了良好的条件，一方面能有效的隔离两肺防止患侧肺内容物进入健侧，另一方面能有效的控制通气给术者提供理想的术野。但是，已有研究表明，单肺通气时可造成通气/血流比例失衡诱发低氧血症、缺血——再灌注损伤所致的TNF-α、IL-6等细胞因子的释放触发局部及全身的炎症反应，从而导致肺损伤[4,5]。

单肺通气时，术侧未通气，使通气/血流比下降，肺内的分流增加，导致单肺通气20-30 min后PaO2明显下降。本研究在A组单肺通气期间非通气侧接CPAP(2-3 mmH2O),可以在一定程度上扩张非通气侧肺，保证非通气侧肺的气道开放，同时可以增加非通气侧肺泡内的氧浓度，因而使非通气侧肺血流得到有效的氧合，通气/血流比趋于平衡，氧分压增加[6]，结果A组在单肺通气期间PaO2明显高于B组，氧合明显增加。TNF-α、IL-6是重要的促炎细胞因子，在肺炎症反应中发挥着重要的作用。IL-10是抗炎细胞因子，减少炎性介质生成。Ferrando等动物实验表明，与血浆促炎细胞因子相比，肺泡灌洗液内的促炎细胞因子水平可以更好的反应肺的炎症程度[7]。本研究取萎陷侧肺的肺泡灌洗液，结果A组的TNF-α、IL-6的水平较B组明显降低，且IL-10水平明显增高，炎症反应明显降低。

综上所述，单肺通气期间肺通气侧行CPAP可显著的提高患者的氧合，降低低氧血症的发生率，同时减轻肺的炎症反应的程度，对肺脏具有一定的保护作用，提高手术的安全性，是一种简便有效的方法，值得推广。

1 De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, et al. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation[J]. Anesthesiololgy, 2009, 110(6): 1316-1326.

2 尧永华,邬子林. CPAP对单肺通气氧合的影响[J]. 河北医学, 2006, 12(8): 733-735.

3 Schilling T, Kozian A, Kretzschmar M, et al. Effects of propofol and desflurane anaesthesia on the alveolar inflammatory response to one-lung ventilation[J]. Br J Anaesth, 2007, 99(3): 368-375.

4 Schilling T, Kozian A, Huth C, et al. The pulmonary immune effects of mechanical ventilation in patients undergoing thoracic surgery[J]. Anaesth Analg, 2005, 101(4): 957-965.

5 Verhage RJ, Boone J, Rijkers GT, et al. Reduced local immune response with continuous positive airway pressure during one-lung ventilation for oesophagectomy[J]. Br J Anaesth, 2014, 112(5): 920-928.

6 卢增停,王立勋,李瑞钰,等. 单肺通气期间非通气侧肺持续低压吹氧对肺内分流及氧合的影响[J]. 河北医药, 2012, 34(8): 1180-1181.

7 Ferrando C, Aguilar G, Piqueras L, et al. Sevoflurane, but not propofol, reduces the lung inflammatory response and improves oxygenation in an acute respiratory distress syndrome model: a randomized laboratory study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2013, 30(8): 455-463.

Effects of continuous positive airway pressure ventilation on systemic oxygenation and atelectatic pneumonia inflammation during one-lung ventilation

Yin Qing-tang, Yin Zhi-qing

(Department of Anesthesiology, Nantong Rich Hospital,Jiangsu Nantong 226010)

Objective：To observe the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on the oxygen in patients with one lung ventilation and atelectatic lung inflammatory reaction. Methods: Sixty patients from July 2012 to July 2015, ASA II or Ⅲ, aged 40-70, with pulmonary lobectomy, were randomly divided into group A (CPAP group) and group B (control group). Non-ventilated lung was supporting CPAP (2-3 mm H2O) continuously in group A during OLV. Non-ventilated lung bronchus was open to air in group B during OLV. Arterial blood was collected at 1 min before OLV (T1), 30 min after OLV (T2) and 30 min after collapsed lung recruitment (T3) to analyze blood gas and lung lavage outside the collapsed lung were collected to detect the level of TNF-α, IL-6 and IL-10. Results: During T2, oxygenation in group A was apparently higher than group B (P<0.05). During T2 and T3, IL-10 level of collapsed lung lavage was higher (P<0.05), TNF-α、IL-6 level was lower (P<0.05). Conclusion: Supporting CPAP continuously to non-ventilated side during OLV helps improve oxygenation and inhibit collapsed lung inflammation after pulmonary lobectomy.

Continuous positive airway pressure; One lung ventilation; Oxygenation; Inflammatory response

殷庆堂，男，住院医师，主要从事临床麻醉工作，Email：261350944@qq.com。

2016-9-19)