奶牛胃肠道外科手术技巧

文/吴心华 胡风标 刘朝龙

（1宁夏大学农学院动物科学系；2石嘴山动物疾病防控中心；3宁夏北方乳业）

奶牛胃肠道外科手术技巧

文/吴心华1胡风标2刘朝龙3

（1宁夏大学农学院动物科学系；2石嘴山动物疾病防控中心；3宁夏北方乳业）

胃肠道疾病为奶牛的常见疾病，很多需要手术治疗。针对奶牛真胃左侧、右侧变位整复术，瘤胃切开术，真胃积砂整复术，小肠扭转整复术等常见肠胃疾病，对它们的临床症状、诊断、手术要领、手术步骤、术后护理方法等进行介绍，为成功进行手术提供参考。

奶牛；胃肠道；外科手术；技巧

1 奶牛真胃变位整复术

真胃变位的核心是幽门离位，手术目标是幽门归位，手术中不提倡在真胃上做任何文章，术后养瘤胃是恢复的关键。

1.1 诊断

1.1.1 左方变位诊断

（1）85%的真胃变位发生在产后2 周内，头胎牛产后多发。

（2）产后牛体温、脉搏、呼吸正常，表现食欲不振，时好时坏，呈典型的消化性酮血症，药物治疗无明显效果，即可怀疑真胃变位。

（3）左侧肋骨后缘可看到且能摸到一个气球状的半圆形气囊。

（4）左侧肋间叩诊出现明显的钢管音，但有时叩诊，钢管音偶然会消失。

（5）触诊左肷部可感知腹壁与瘤胃间有距离感即可确诊。

（6）值得注意的是，当左侧大面积钢管音时，务必仔细鉴别，在瘤胃麻痹时，左侧叩诊也出现钢管音。

1.1.2 右方变位诊断

（1）流行疾病特征同左方变位相似，主要发生在产后牛。

（2）叩诊右侧为持续“钢管音”，钢管音多数从腹腔下部逐渐扩大至右上肋间和肋骨弓稍。

（3）症状明显时，多数牛只表现有突然腹痛，呈现明显的瘤胃积水、前胃炎和酮病等症状。

（4）发病时间长时，右腹肋骨弓明显涨起，多数病牛在右肋后缘可看到并且能摸到真胃积气、积水的囊状隆起，用掌冲击或用拳冲击该部位可听到拍水音。

（5）拉黑色稀粪，钢管音面积扩大。

1.2 真胃变位手术要领

手术要领是幽门归位。

1.2.1 左方变位

（1）对奶牛进行全面检查，再一次确诊为真胃变位，方可进行手术。手术前或手术中补液并给予抗生素。

（2）准备手术器械并消毒。

（3）保定：四柱栏站立保定，加双腹带。

①腰旁三神经传导麻醉具体步骤：（a）最后肋间神经的刺入点：用手触摸第一腰椎横突游离端前角，用输液器针头垂直皮肤进针，深达腰椎横突前角的骨面，将针尖沿前角骨缘，再向前下方刺入0.5～0.7 cm，注射3%盐酸普鲁卡因液10 mL以麻醉最后肋间神经的深支。注射时应左右摆动针头，使药液扩散面扩大。然后提针至皮下，再注入10 mL药液，以麻醉最后肋间神经的浅支。肥胖奶牛，可在最后肋骨后缘2.5 cm、距脊中线12 cm处进针。（b）髂下腹神经的刺入点：用手触摸第二腰椎横突游离端后角，垂直皮肤进针，深达横突骨面，将针沿横突后角骨缘再向下刺入0.5～1.0 cm，注射药液10 mL，然后将针退至皮下再注射药液10 mL，以麻醉第一腰神经浅支。（c）髂腹股沟神经的刺入点：在牛第四腰椎横突游离端前角或后角进针。其操作方法和药液注射量同髂下腹神经。

②切口局部浸润麻醉操作：肷部切口用0.5%普鲁卡因15 mL分3点注射，15 min后开始手术。

（5）术部剃毛消毒隔离。在左右肷部剃毛、消毒，用洞创巾隔离。

（6）手术过程

①左侧肷部中切口，分层切开腹壁全层，暴露腹腔，检查腹腔，确诊是左方变位。

②经过左侧肷部切口向腹腔内灌注生理盐水2 000 mL+青霉素1 600 万U+2%普鲁卡因80 mL。

③用带有胶管的针头，刺入真胃排气，也可以用2 个针头同时放气，排气管外口插入装有水的玻璃瓶子，排出真胃内全部气体，在排气过程中可以清晰地观察到排出气体时瓶子中的水泡。

④待左侧真胃气体排净，再进行右侧肷部前下切口，切开腹壁全层，切口尽量在下，防止切伤肾脏脂肪囊。向腹腔内灌注生理盐水1 000 mL。

如表3所示，准确率ACC达到0.7722，说明SVM模型预测正确的样本占总样本数的77.22%。查准率P的意义是模型预测结果为逾期的正确率，即被预测为逾期的客户中实际逾期的比率。该评价指标可反映模型辨别出逾期样本的能力，即将一个“逾期客户”判断为“逾期客户”的能力。P=68.57%，表明模型具有良好的判断能力。实际上，P和TPR指标在一般情况下是矛盾的，F1是综合这二者的评估指标，用于综合反映模型的整体指标。F1=0.5393，表示整体指标的评价结果在可接受范围内。用于评估模型区分能力的指标AUC=0.8617，已较接近于1，说明模型的区分能力非常强，有较高的泛化能力。

⑤术者左手进入腹腔，手沿腹腔壁伸到腹腔底部，寻找附在网膜上的幽门。幽门呈4 cm×6 cm，组织较硬，用手指碰到即可，不需要全把抓住幽门。在牵拉网膜时，向腹腔内再次倒入生理盐水500 mL，轻轻将网膜向上牵拉，就可以将幽门拉起来，术者再次从左侧切口，右手进入腹腔左侧，摸不到真胃，说明真胃复位完成。幽门生理位置为右侧肩关节水平线与最后肋骨交汇处。幽门归位，位置正确，幽门排出口向上，真胃复位完成。

⑥用带有18号缝的直三棱针穿透腹壁，提出缝针，左手拉起幽门部网膜，右手持针，穿过幽门部网膜，再反手穿出腹壁外（肩关节水平线与最后肋骨交界处），在腹壁外打结。为防止撕裂，一般需要缝合两针线固定。也可以将幽门部网膜固定在腹膜上，可以防止复发，但是会形成黏连性腹膜炎。腹腔投入青霉素粉1 600 万U，链霉素粉300 万U。常规闭合腹壁切口、毒瘟清消毒切口，切口结系绷带包扎。

1.2.2 右方变位手术步骤

（1）保定、麻醉同上。

（2）右侧肷部前下切口，切开腹壁全层，切口尽可能靠下，以防误伤右侧肾脏脂肪囊。

（3）向腹腔内灌注生理盐水2 000 mL+青霉素800 万U+普鲁卡因100 mL。

（4）用带导管针头排出真胃内气体，真胃内气体多时，可以用2 根带导管针头同时穿入真胃排气。即便是真胃内有大量液体，也禁止切开真胃进行排液，只需要归位幽门，保持幽门在排泄畅通的正常位置即可。

（5）术者左手进入腹腔，手沿腹腔壁伸到腹腔底部，寻找附在网膜上的幽门。幽门一般呈4 cm×6 cm，组织较硬，用手指头碰到即可，不需要全把抓住幽门。在牵拉网膜时，先向腹腔内再次倒入生理盐水500 mL，轻轻将网膜向上牵拉，就可以将幽门拉起来，幽门生理位置为右侧肩关节水平线与最后肋骨交汇处。幽门归位同上。

（6）用带有18号缝的直三棱针穿透腹壁，提出缝针，左手拉起幽门部网膜，右手持针，穿过幽门部网膜，再反手穿出腹壁外（肩关节水平线与最后肋骨交界处），在腹壁外打结。一般需要缝合两针线固定，防止撕裂。也可以将幽门部网膜固定在腹膜上，防止复发，但是会形成黏连性腹膜炎。腹腔投入青霉素粉1 600 万U，链霉素粉300万U。常规闭合腹壁切口、毒瘟清消毒切口，结系绷带包扎切口。

1.3 护理要点

1.3.1 护理原则

手术后，要以恢复瘤胃内环境，促进瘤胃微生物群系，促进酮血症恢复为主，以养活瘤胃微生物为主线，同时调节机体全身水平衡、酸碱平衡、电解质平衡、渗透压平衡、营养平衡为主要手段。

1.3.2 护理方法

（1）术后单独饲养，不能禁止饲喂粗饲料，给少量优质干草和少量精料为瘤胃微生物复活做营养底料，常规饮水。

（2）生理盐水500 mL+氨苄青霉素12 g+2%普鲁卡因100 mL，腹腔封闭，连续5 天。

（3）小苏打100 g加水1 000 mL，口服；干酵母150 g +硫酸镁300 g +水3 000 mL +消气灵2 支1次灌服，1 天1 次，连续4 天。

（4）5%碳酸氢钠500 mL，25%葡萄糖1 500 mL+氢化可的松120 mL+VC 100 mL+VB1100 mL+速尿40 mL，10%浓盐水500 mL，5%氯化钙250 mL，1 次静脉注射，连续4 天。

（5）VB1220 mL肌肉注射，每天1 次，连续5 天。

（6）真胃复位手术是一个物理过程，尽可能减少不必要的再损伤。手术关键是复位和固定，修复主要是促进瘤胃内环境恢复正常。复位就好比提衣服要提领子，拉网膜，带起幽门。固定幽门部网膜与腹壁外，防止形成腹膜炎造成不全愈合。临床上，在固定网膜时，也可以直接将网膜固定在切口腹膜上，这样固定法，可以防止真胃变位复发，但会形成永久性腹膜炎，不是最理想的方法，但在实际生产中，可以达到暂时的临床好效果。在手术过程中要禁止切开真胃，或损伤真胃。术后修复的重点是恢复瘤胃微生物机能和维持奶牛整个机体的水平衡、电解平衡、酸碱平衡、葡萄糖及维生素的平衡。同时要强心利尿，促进网膜水肿的消除，改善胃肠血液供应。

2 瘤胃切开术

瘤胃切开术用于犊牛瘤胃内异物取出，成年牛瘤胃瘘安装。

2.1 手术过程

2.1.1 四柱栏内站立保定，腰旁神经传导麻醉，肷部切口浸润麻醉。操作同上。

2.1.2 左侧肷部中切口，分别切开皮肤、肌肉，皱皮法切开腹膜，充分止血。

2.1.3 沿瘤胃预备切口边缘4 cm处，分6 点将瘤胃浆膜带肌肉层分别缝合在对应的腹膜带肌肉上，瘤胃壁与腹膜间隙用灭菌纱布严格填塞，腹壁创口下缘用大块纱布严密填实。

2.1.4 用4号缝合线在瘤胃壁切口外2 cm处做预置固定，提起瘤胃壁。进入下一步切开瘤胃的污染手术。术者持刀，垂直一次切开瘤胃全层，压迫止血或者钳夹止血，同时用大块纱布沿瘤胃壁切口下缘进行隔离。

2.1.5 小心取出瘤胃内食糜后，进行瘤胃探查，用吸铁石吸取瘤胃内金属异物，完成瘤胃清理手术。

2.1.6 生理盐水冲洗瘤胃壁切口异物，沿瘤胃切口边缘外1 cm做瘤胃壁切口新创再造术：沿瘤胃切口上缘，切开瘤胃壁，进行瘤胃切口创缘新创再造，切开3 cm左右，对新的瘤胃壁切面进行结节缝合，再向下切开3 cm，再进行结节缝合，随时用生理盐水冲洗创面，止血，直至全部切除瘤胃壁污染创缘，并密闭缝合瘤胃壁新切口。对瘤胃壁新切口再进行连续内翻缝合。

2.1.7 清理腹腔。向腹腔投入生理盐水1 000 mL，用大块灭菌纱布，彻底清理腹腔内纤维素、血凝块、渗出液及投入的盐水，再向腹腔内投入青霉素粉1 600 万U，链霉素粉300 万U。连续缝合腹膜，分层缝合肌肉、皮肤，结节缝合皮肤，结系绷带包扎。

2.1.8 瘤胃瘘管安装。奶牛场安装瘤胃瘘管，主要是为了及时提取瘤胃液用于接种给腹泻病牛。保定、麻醉的手术准备同上：依次切开皮肤、肌肉、腹膜，切口大小要与瘤胃瘘管的直径相吻合。打开腹腔后，首先将瘤胃浆膜与腹膜带肌肉做预制缝合，严密隔离，防止腹腔污染。用2 根4号线固定瘤胃壁，拆除瘤胃浆膜的预制缝合线，用大块纱布隔离。再切开瘤胃壁，排出瘤胃气体，片刻后，将瘤胃瘘管安装在瘤胃壁，对瘤胃壁切口进行严密结节缝合。再将瘤胃切口处浆膜与腹壁肌肉严密缝合，最后再对瘘管周围的腹壁肌肉结节严密缝合，皮肤做结节缝合，打结。7 天后拆除皮肤缝线。

2.2 术后护理

肌肉注射青链霉素或者腹腔封闭治疗。

3 真胃积砂整复术

真胃积砂目前是进口育成奶牛十分常见的一种疾病。特征是大量泥沙积聚幽门部，随着幽门的排空，积聚幽门内的泥沙重量增加，致使幽门下沉腹腔底部，改变了幽门的正常位置和形态，致使幽门排空受阻，真胃积食，或积液，瘤胃排泄受阻，前胃发炎，瘤胃大量积液，前胃迟缓，个别牛出现腹泻，粪便发黑。

3.1 临床症状

真胃积砂的病牛，在早期可以发现有异食癖现象，或看见大量采食沙子。粪便宾州筛发现有大量砂石。病牛粪便干少，排粪困难，直肠检查可发现粪便有明显的砂石。少数病牛在右侧倒数1～5 肋间叩诊结合听诊可听到清脆、持续的小面积钢管音，钢管音持续时间较长，面积维持不变，多数粪便稀少。随着病程延长，粪便逐渐减少，真胃完全阻塞，可继发严重的瘤胃机能异常，瘤胃积液、膨胀，瘤胃蠕动音极弱，甚至消失等。

3.2 手术过程

手术类同真胃右方变位整复术。

3.2.1 四柱栏内站立保定，右侧腰旁神经传导麻醉，右肷部切口局部浸润麻醉，肷部前下切口分层切开腹壁。

3.2.2 首先经过腹壁切口向腹腔内灌注生理盐水2 000 mL+青霉素1 600万+2%普鲁卡因100 mL。

3.2.3 用输液器排出真胃内气体，然后向真胃内注射生理盐水5 000 mL +胃复安片15 片+10%浓盐水。

3.2.4 术者左手伸入腹腔底部，托起真胃，上下摆动，将真胃内食糜与注射进去的水盐混合成粥状。

3.2.5 向腹腔内再次倒入生理盐水500 mL，轻轻将网膜向上牵拉，术者左手提拉网膜，带起幽门，将幽门内积聚的粪便/泥沙推向真胃内,再牵拉网膜，带幽门至生理位置。

3.2.6 用带有18号缝线的直三棱针穿透腹壁进入腹腔，再将缝针穿过幽门旁边的网膜，再反手穿出腹壁外（肩关节水平线与最后肋骨交界处），在腹壁外打结。一般需要缝合两针线固定，防止幽门部网膜撕裂。常规闭合腹壁切口、消毒切口，结系绷带包扎。

3.3 术后护理

3.3.1 术后2 天内，禁止采食大量日粮，每天通过瘤胃灌注器向瘤胃内灌注温水20 kg+硫酸镁500 g，1 天1 次，连续3 天。10%氯化钠1 000 mL，葡萄糖酸钙1 000 mL，25%葡萄糖1 000 mL，维生素C 120 mL，维生素B1100 mL，静脉注射。生理盐水500 mL+青霉素800万U+链霉素200万U+2%普鲁卡因100 mL，右侧肷窝，腹腔内注射，1 天1 次，连续4 天。

3.3.2 其它护理同于真胃变位术后护理。

4 小肠扭转整复术

小肠扭转、梗阻、套叠的临床症状是相似的，主要表现为腹疼，早期排便稀薄，后期排便消失，不见排粪。直肠检查显示：直肠干燥，无粪便，只见干腻肠黏膜结块，或者是呈果冻样的纤维素凝结物，感知肠系膜紧张、下垂、有重力感。3 天以后，出现瘤胃积液，腹围增大。在胸骨柄后15 cm，腹中线偏右2 cm处，腹腔穿刺液呈红色，结合病史即可确诊。手术有两种途径，一种是常规小肠切除术，另一种是瘤胃减压肠管切除术。

4.1 手术过程

4.1.1 常规小肠切除术手术过程

（1）四柱栏站立保定，加腹带固定。

（2）右侧腰旁神经传导麻醉，右侧肷部中切口，局部普鲁卡因浸润麻醉，肌肉注射阿托品30 mL。

（3）首先右侧肷部中切口分层切开腹壁皮肤、肌肉、皱皮，切开腹膜，向腹腔内导入生理盐水1 000 mL +青霉素+普鲁卡因适量。

（4）切开右侧腹壁创口下的深浅大网膜，右手经过网膜切口进入隐窝，顺着肠系膜，向下寻找阻塞或扭转的小肠，将病变拉出腹壁切口外。

（5）用18号缝线将坏死肠管部两端结扎，用大块纱布隔离肠管，向肠管喷洒温生理盐水。

（6）用4号缝线结扎阻塞肠管网膜上血管。

（7）在肠管断端，用4号缝线沿网膜根部固定，并由助手牵引住。切除坏死肠管，用生理盐水冲洗。后行肠管全层连续缝合，再进行肌肉浆膜层连续内翻包埋缝合，将缝合好的健康肠管送还腹腔内，缝合网膜。

（8）用大块灭菌纱布，清理腹腔，检查器械，常规关闭腹腔，结系绷带包扎。但这种方法用于瘤胃大量积液时成功率较低。

4.2 瘤胃减压肠管切除术手术过程

瘤胃减压肠管切除术手术分两步，第一步切开瘤胃减压，第二步进行扭转肠管切除。准备两套手术器械并消毒。

4.2.1 瘤胃减压术

四柱栏站立保定，腰旁神经传导麻醉，左侧肷部剃毛，消毒，手术切口普鲁卡因浸润麻醉，打开手术经路，暴露瘤胃。用六角线固定瘤胃与腹壁，常规隔离，切开瘤胃。从瘤胃内导出约瘤胃内80%的内容物，用磁铁仔细检查瘤胃、网胃底部，无异常后，将10 kg内容物送还到瘤胃内。由于瘤胃壁切口污染严重，沿瘤胃切口边缘内0.5 cm处做一同切除，再造瘤胃壁新创面。用4号缝线结节缝合瘤胃壁，再做内翻缝合，用温生理盐水5 000 mL彻底清理腹腔，腹壁切口做假缝合。

4.2.2 坏死肠管切除

（1）重新更换灭菌器械、敷料等手术用品。

（2）将牛拉出四柱栏，肌肉注射静松灵2 mL，阿托品25 mL，牛卧倒后，将牛右侧卧地，前后肢分别捆绑在一根木椽子上，打开左肷部假缝合。

（3）将扭转肠管牵引至创口，确定肠管是否坏死。判定肠管死活的方法是用生理盐水温敷5～6 min，若肠管颜色和蠕动仍无改变，肠系膜血管仍无搏动者，可判定肠壁已经发生了坏死。如果肠管呈暗紫色、黑红色或灰白色，肠壁菲薄、变软无弹性，肠管浆膜失去光泽，肠系膜血管搏动消失，肠管失去蠕动能力，判断为肠管坏死。

（4）切除坏死肠管。在距坏死肠管端20 cm处的健康肠管部位，先结扎肠系膜血管，后结扎肠管，将坏死肠管一次切除。

（5）肠断端吻合。用4.0号丝线先缝合肠系膜根部和肠系膜。再用4.0号丝线结节全层吻合肠管断端，再进行内翻缝合，确实缝合后，用温生理盐水清洗肠管，送还腹腔内。仔细进行腹腔探查，清理腹腔渗出液，腹腔内撒青链霉素粉。用常规方法闭合腹壁创口。

4.3 护理

4.3.1 手术过程中对症用药，输液。

4.3.2 术后以养瘤胃为主，调节全身水和电解质，以维持酸碱平衡为主。

4.3.3 术后连续采用健康牛只瘤胃液5 kg胃管投进瘤胃，1 天1 次，连续4 天。

4.3.4 生理盐水1 000 mL，氨苄青霉素15 g，普鲁卡因100 mL，腹腔注射，1 天1 次，连续5 天。

4.3.5 比赛可灵10 mL肌肉注射，1天1 次，连续5 天。

4.3.6 干酵母200 g，人工盐200 g，姜酊、橙皮酊各150 mL，加水5 000 mL，一次灌服。

4.3.7 对症输液维持治疗。

4.4 体会

4.4.1 肠道通透性增强，红细胞渗出，腹腔穿刺液红色是确诊肠扭转的重要依据之一。尽快确诊，及时手术是手术治疗成功的关键。

4.4.2 奶牛小肠扭转时，为什么先行切开瘤胃减压，后切除肠管呢？原因是：（1）扭转后导致胃肠静脉回流困难，胃肠中渗出，造成瘤胃大量积液，采取以往的手术，在全麻醉下，牛侧卧保定四肢，将瘤胃积液挤压出，造成窒息死亡。（2）瘤胃内大量积液，如果采取常规方法切除扭转的肠管，瘤胃内的大量内容物很难顺利地通过肠管吻合部位，造成手术失败；（3）扭转肠管坏死时，病原微生物产生的各种有毒产物大量蓄积在瘤胃和肠道中，在手术前，由于肠壁血液循环障碍，吸收毒素较少。手术后，肠道恢复了血液循环，瘤胃内的毒素很快被吸收，常造成术后牛只死亡。4.4.3 手术中造成严重脱水和电解质流失，酸碱平衡失调，所以在手术过程中，要及时对症输液。

4.4.4 手术从新鲜手术转为污染手术，再从污染手术转入新鲜手术，一定要做好无菌操作和腹腔的清理工作及瘤胃切口、腹壁切口的新创面再造和缝合工作。术后进行腹腔封闭治疗，全身对症用药治疗。但不建议在瘤胃内灌服石蜡油。

4.4.5 术后要促进瘤胃的功能恢复，每天采屠宰的健康牛瘤胃液接种是非常重要的。C

2017-02-28）

吴心华（1963-），宁夏大学农学院兽医学教授，硕士生导师，从事反刍动物临床疾病诊断与防控。