脑脊液置换治疗对蛛网膜下腔出血患儿预后的影响*

史航宇，苏建云，米伟阳，李 楠，宋锦宁

1.西安市儿童医院(西安 710003)，2.西安交通大学第一附属医院(西安 710061)



脑脊液置换治疗对蛛网膜下腔出血患儿预后的影响*

史航宇1，苏建云1，米伟阳1，李 楠1，宋锦宁2△

1.西安市儿童医院(西安 710003)，2.西安交通大学第一附属医院(西安 710061)

目的：探讨脑脊液置换治疗对蛛网膜下腔出血(SAH)患儿预后的影响。方法：将55例小儿SAH患者据家属意愿选择脑脊液置换治疗(观察组)30例，未采用置换治疗(对照组)25例，对比两组预后指标。结果：两组预后等级差异无统计学意义(P>0.05)，观察组0～2级比重56.67%(17/30)，对照组0～2级比重44.00%(11/25),两组差异无统计学意义(P>0.05)；观察组迟发出血1例，脑积水1例，癫痫1例；对照组迟发出血2例，脑血管痉挛2例，脑积水3例，癫痫1例。两组差异无统计学意义(P>0.05)；观察组昏迷患者清醒时间、治疗后神经功能缺损评分、住院时间低于对照组(P<0.05)。结论：脑脊液治疗SAH，并不能改善远期患儿预后，但可缩短住院时间，减轻早期神经功能缺损，缩短昏迷的时间。

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage ，SAH)是神经外科一种常见的急症，按照出血的原因又可分为原发性与继发性两类。小儿SAH并不少见，占SAH的2%～5%，预后较差，存活患儿常有不同程度功能障碍，给家庭、社会带来沉重的负担，易引起医患纠纷[1]。小儿SAH尚无规范的外科治疗方法，脑脊液置换是治疗小儿SAH的重要方法，有报道显示：部分患者采用脑脊液置换治疗可出现头痛、发热等不良反应，造成颅内压波动过大，影响脑脊液成分变化[2]。

资料与方法

1 一般资料 2012年1月至2015年12月，我院神经外科收治小儿SAH患者55例,其中男30例，女25例。年龄1个月至14岁，平均(5.5±2.4)岁。突然起病11例，无明确近期外伤史，其中凝血功能障碍引起的颅内出血7例，脑血管畸形出血4例；外伤后诊断单纯蛛网膜下腔出血44例。发病原因：走路或跑步摔倒后发病5例，高处坠落后患病17例，车祸后发病22例。临床表现：头痛31例，其中剧痛23例，伴恶心/呕吐44例，头晕30例；颈项强直24例，重度10例；意识障碍25例，深度昏迷3例；有精神症状7例；颅神经损伤4例，表现为面瘫、神经麻痹等；肢体功能障碍，偏瘫22例，双下肢瘫痪2例，四肢瘫痪1例；癫痫9例，眼底改变34例，表现为眼底出血、视乳头水肿。脑脊液检查39例，肉眼可见血性脑脊液39例，前卤穿刺阳性率100.0%(5/5)。CT检查后进一步MRI+MRA检查，诊断为动脉瘤性1例、AVM 3例。心电图检查异常24例，表现为心率紊乱、窦速、窦缓、房颤等。纳入标准：①单纯蛛网膜下腔出血；②临床资料完整；③本院治疗；④家属知情同意；⑤临床资料完整。据家属意愿，选择脑脊液置换治疗30例纳入观察组，未采用置换治疗25例纳入对照组，两组患儿年龄、性别、症状体征、辅助检查结果等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组患儿采用一般诊疗，包括：绝对卧床休息、镇静、镇痛、脱水降颅压、止血治疗，维持大小便通畅，对于进展性脑积水者，再考虑进行腰大池持续脑室穿刺持续引流治疗。观察组患儿在对照组基础上，联合脑脊液置换治疗，都采用腰大池穿刺。采用20ml生理盐水，分3次缓慢进行脑脊液30ml置换，隔日1次，分别在入院后的第2、4、6日进行。常规腰椎穿刺，缓慢放出脑脊液3～5ml然后进行反复置换，根据不同年龄段累计引流出脑脊液8～20ml，最后推入3～5mg地塞米松；置换后，平卧休息4～6h，若出现头痛等颅内压上升症状表现，立即给予20%甘露醇静脉快速滴入，必要时复查头颅CT。

3 观察指标 治疗前、1周后，迟发出血、并发症发生例，后遗症发生例。患者整体预后。意识障碍患者清醒时间，治疗前、2周后，颅内压水平、神经功能缺损评分，住院时间。

4 疗效判定[3]采用改良Rankin量表评价预后。0分表示无任何不适症状，6分为死亡，分值越低提示预后越好。

结 果

1 两组患儿远期预后、并发症与后遗症发生情况比较 两组预后等级差异无统计学意义(P>0.05)，观察组0～2分比重56.67%(17/30)，对照组44.00%(11/25),两组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组再出血1例，脑积水1例，癫痫1例，合计3例；对照组再出血2例，脑血管痉挛2例，脑积水3例，癫痫1例，合计8例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察组与对照组整体预后对比

2 两组患儿近期预后比较 见表2。观察组昏迷患者清醒时间、治疗后神经功能缺损评分、住院时间低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患儿近期预后比较

注：与观察组相比，*P<0.05

讨 论

蛛网膜下腔出血发病原因较复杂，不同患者预后差异较大，对于小儿SAH而言，主要原因包括创伤，凝血功能障碍引起的颅内出血性疾病、血管病变、瘤卒中、炎症等，此外还可见极少见的烟雾病。对于血管病变引起的SAH，需针对病因进行手术治疗，但治疗的时机尚存在争议，但儿童再出血风险较低，多数采用择期手术，本组对象均采用择期手术，早期药物保守治疗[4]。SAH采用常规的脑出血处理原则方法大同小异，包括控制水电解质紊乱、积极治疗凝血功能障碍等原发血液疾病、镇静、镇痛、脱水降颅压等，积极预防感染等并发症。

从本研究来看，对小儿SAH的远期预后影响不显著，两组患儿预后等级差异无统计学意义，两组均见1例死亡病例，0～2级比重分别为56.67%(17/30)、44.00%(11/25)。可能与纳入例数不足有关。目前对小儿SAH采用置换治疗的对照、前瞻性研究较少，治疗仍存在较大的差异。理论上，SAH中血液进入脑脊液形成血性脑脊液，会导致脑脊液循环障碍，脑血管痉挛引起颅内压上升，本研究均见血性脑脊液，血性脑脊液可刺激脑膜，引起无菌炎症，脑血管炎性浸润，导致脑动脉中层发生坏死，引起脑脊液吸收、分泌障碍，脑脊液回流受阻，加重神经功能病变，增加再出血风险，引起一系列病理性生化化学反应，加重病情[5]。小儿一般无原发基础疾病，再出血风险较低，采用脑脊液置换，可快速清除脑脊液中的血性物质，改善脑脊液循环代谢[6]。从并发症、后遗症发生情况来看，两组并无显著差异，血管痉挛、脑出血、脑积水、癫痫等发生率均较低，考虑到纳入患者例数较少，具体并发症发生率有待大样本证实。从成人的SAH并发症Meta 分析来看，血管痉挛、再出血、脑积水发生与出血量、疾病严重程度、引流等关系密切，单个药物疗效Meta分析显示，地塞米松等有助于降低并发症分风险[7]。脑脊液置换减少并发症的决定性因素，一项基于15项研究的Meta分析显示：腰大池脑脊液持续引流对蛛网膜下腔出血，血管痉挛率、病死率、再出血率、脑积水发生率均低于未采用腰大池脑脊液持续引流者，但这些文章是基于成人的SAH，是否适用于小儿有待商榷。特别是小儿再出血率低，多见血液病引起的SAH，可能不耐受持续引流，脑脊液产生量也明显更少，引流可能破坏正常的脑脊液产生代谢。

[1] 曹 勇，孟 阳，刘刚强，等．腰穿置管脑脊液引流与置换疗法对蛛网膜下腔出血的疗效对比[J]．中国实用神经疾病杂志，2010，13(1)：58-60．

[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点(1995)[J]．临床和实验医学杂志，2013，12(7) :559．

[3] 任宝龙，张振帅，赵晓燕，等．腰大池保留置管脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血 26 例临床观察[J]．中国初级卫生保健，2014，28(8)：126-127．

[4] 柯 伟，李文澜，邓小容． 持续腰大池引流联合脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的研究[J]．现代医学，2013，41(1)：38-39．

[5] 贾云飞．早期腰大池引流与腰穿脑脊液置换治疗创伤性蛛网膜下腔出血的疗效比较[J]．现代中西医结合杂志，2014，23(4)：405-407．

[6] 刘云清，谭素玲．腰大池置管持续引流在蛛网膜下腔出血中的应用[J]．广东医学院学报，2014，4(4)：549-550．

[7] 李 波．脑脊液置换对蛛网膜下腔出血再出血的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(13)：22-24．

(收稿：2016-08-23)

Effect of cerebrospinal fluid replacement therapy on the prognosis of patients with subarachnoid hemorrhage

Shi Hangyu,Su Jianyun,Mi Weiyang, et al.

Xi’an Children’s Hospital(Xi’an 710003)

Objective: To evaluate the effect of cerebrospinal fluid replacement therapy on the prognosis of patients with subarachnoid hemorrhage (hemorrhage subarachnoid, SAH),summarize treatment experience. Methods:55 cases of children with SAH, according to the wishes of the family, 30 cases of cerebrospinal fluid replacement therapy, Into the observation group, no replacement therapy was used in 25 cases, and the prognostic factors were compared. Results: There was no significant difference between the observation group and the control group (P>0.05), Observation group 0～2 class specific gravity 56.67% (17/30), the control group 44% (11/25), the difference was not statistically significant (P>0.05); Observation group of 1 cases of bleeding, 1 cases of hydrocephalus, 1 cases of epilepsy, a total of 3 cases, in the control group, 2 cases of re bleeding, 2 of cerebral vasospasm, 3 cases of hydrocephalus, 1 cases of epilepsy, a total of 8 cases, the difference was not statistically significant (P>0.05); Observation group of coma patients awake time, treatment after the nerve function defect score, hospitalization time is lower than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Cerebrospinal fluid replacement of SAH does not improve long-term prognosis, but it can shorten the length of hospital stay, reduce the early neurological deficits, and shorten the time of coma.

Subarachnoid hemorrhage/therapeutic use Children Prognosis @ Cerebrospinal fluid replacement

*陕西省社发攻关基金资助项目(2013K12-03-05)

蛛网膜下腔出血/治疗 儿童 预后 脑脊液置换

R743.35

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.006

△通讯作者