视功能检查中调节的检查方法及调节功能异常的处理

文/李星坛

视功能检查中调节的检查方法及调节功能异常的处理

文/李星坛

人的眼球具有自动改变眼屈光力的能力，从而使来自不同距离处的光线在视网膜上形成焦点，来达到能看清楚不同距离处的目标，眼球这种调节焦距的能力称为眼的调节功能。如果调节功能出现异常，就会出现一些视疲劳症状。本文将对调节功能及调节功能异常作出简要介绍。

1 调节的分类

调节由4部分功能组成，分别为反应性调节、集合性调节、近感性调节和张力性调节，四部分之间既相互独立又相互联系。

1.1 反应性调节

具体是指物像变模糊时，眼睛为了获得并保持清晰的视网膜物像而自动调整屈光状态的那部分调节。

1.2 集合性调节

集合所引起调节变化的部分，每一米角（MA）集合量所引起的调节的变化量用A/C表示。

1.3 近感性调节

由对近处物体的感知所引起的调节，通常对3米内的物体会诱发近感性调节。

1.4 张力性调节

主要指在没有模糊刺激、注视视差、近感知以及任何自主性或不寻常经验刺激下存在的调节部分，约为1D。

2 调节基本参数及测量方法

2.1 调节刺激与调节反应

调节刺激是指外界物体给予人眼调节的需求量，它的大小与物体距眼睛的距离成反比，即视标至眼睛平面的距离（m）的倒数。调节反应是指眼睛应对某调节刺激所产生的实际调节量，可通过动态检影和BCC测量。

临床上常用BCC法测量调节反应，首先在屈光不正完全矫正状态下，双眼前置入±0.50D交叉圆柱镜，询问被检者横竖线的清晰度，若被检者主诉横线较清晰，双眼前同时增加正球镜，每次增加+0.25D，直至主诉横、竖线一样清晰；若被检者主诉竖线较清晰，双眼前同时增加负球镜，每次增加-0.25D，直至主诉横、竖线一样清晰；记录所加的球镜度，如果＞+0.75D，则说明调节滞后；如果＜+0.25D，则说明调节超前。

2.2 相对调节

相对调节分为正相对性调节和负相对性调节，在临床上这两个数值有非常重要的意义，相对调节是相对于给予的视觉刺激产生的调节，它往往会决定视觉的舒适程度。为了能够保持舒适，正相对性调节应尽可能大些，为了保持近距离工作的舒适，一般规定至少要有1/3的调节力量作为储备。

相对调节的测量方法为在屈光不正完全矫正的基础上，双眼同时打开，让患者注视40cm处视力表最佳视力上一行，先检测NRA，双眼同时增加正球镜度，每次加+0.25D，直到被检者主诉开始出现模糊，所增加的正球镜度为NRA数值，再检测PRA，双眼同时增加负球镜度，每次加-0.25D，直到被检者主诉开始出现模糊，所增加的负球镜度为PRA数值。

其正常值为：

NRA ：+2.00D±0.50D，

PRA ：-2.37D±1.00D。

2.3 调节灵敏度

调节是一个动态过程，当眼睛注视不同距离的物体时，眼睛需要不断改变调节状态，要清晰、快速地看清物体，不但需要调节准确，还要调节灵敏。调节灵敏度是指调节刺激在不同水平变化时所做出的调节反应速度，即测量调节变化的灵敏度。

临床上检查调节灵敏度标准的检测方法是使用±2.00D Flippers镜片，在40cm处，或在被检者习惯的阅读距离，视标为20/30，测定一分钟内被检眼完成几个周期。单眼和双眼都要测试，正常的测试结果是单眼每分钟翻转12个周期，双眼为每分钟翻转8个周期。

2.4 调节幅度

注视远点与注视近点时的屈光力之差称为调节幅度，亦称为调节的大小，其中调节幅度随着年龄的增加有下降的趋势。

调节幅度的检查方法有移近法、负镜片法等。移近法是在全矫状态下将近十字视标放置40cm处，从远到近移动视标，速度为2cm/s，直到模糊为止，退回到最后能看清的位置就是调节近点，根据近点位置计算眼的调节幅度。负镜片法是在全矫状态下将近十字视标放置于40cm处，眼前每3秒增加-0.25DS的镜片，直到视标完全模糊，记录最后清楚时所加总值，并加2.50D即为调节幅度。

3 调节功能异常的分类

3.1 调节不足

调节不足通常是指在正常或预期的阅读距离，不能得到清晰的物像刺激，患者对调节刺激反应困难，因而出现相应视疲劳症状。调节不足为调节功能异常中最常见的问题，患者经常面临的症状为：视物模糊、复视、头疼、变换注视距离时聚焦困难、眼肌紧张、阅读困难、理解能力差、嗜睡、字迹跳动、不愿意近距离阅读或工作。

双眼视功能检查主要表现为：调节反应滞后，正相对性调节减少，双眼调节灵敏度-2.00D，一侧检查通不过，看近时正相对性集合减少，调节幅度低于相应年龄的正常值，多数患者表现为外隐斜。

对于调节不足的患者，首先应该矫正屈光不正，可使用附加镜片予以改善患者症状，与此同时结合视觉训练方法可以选用镜片排序、镜片阅读、反转拍练习、远近字母表等方法来训练调节能力，同时加入一些辐辏功能的训练，如Brock线、偏振立体图等。

3.2 调节过度

调节过度是指患者由于调节功能不能放松、调节反应超过调节刺激而引起的一系列视疲劳症状。患者通常长期抱怨下列症状：视物模糊、复视、头疼、变换注视距离时聚焦困难、眼肌紧张、阅读困难、理解能力差、嗜睡、字迹跳动、畏光，患者在下午或晚上症状会加重。

双眼视功能检查显示：调节反应超前，单眼调节灵敏＋2.00D一侧检查不能通过，负相对性调节减少，看近时负相对性集合减少，调节幅度正常，多数患者表现为内隐斜。

对于调节过度的患者，建议在屈光不正完全矫正的基础上配合视觉训练，方法可以选用正镜片阅读、镜片排序等，同时结合集合功能的训练，如Brock线、裂隙尺训练等。

3.3 调节灵敏度降低

调节灵敏度降低是指患者对不同调节刺激变化反应困难，患者通常长期抱怨下列症状：视物模糊、复视、头疼、从远处看近处或从近处看远处时聚焦困难、眼肌紧张、阅读困难、理解能力差、嗜睡、字迹跳动。

双眼视功能检查显示：调节反应正常；正相对性调节和负相对性调节减少，双眼调节灵敏度+2.00D、-2.00D检查均通不过，看近时正相对性集合和负相对性集合减少，调节幅度正常。

对于调节灵敏度异常的患者，建议在屈光不正完全矫正的基础上增加视觉训练，方法可选择镜片阅读、镜片排序、翻转拍练习，同时结合集合功能的训练。

4 临床病例分析

病例一：

女，23岁，主诉：视物模糊、头疼、变换注视距离时聚焦困难、阅读困难、不愿意近距离阅读或工作，无全身病史及用药史。

查其旧镜：

OD：-4.50DS/-0.50DC×140 VA0.7

OS：-4.75 VA0.7

屈光检查：

OD：-5.00 DS/-0.50DC ×140 VA1.0

OS：-5.50 VA1.0

视功能检查：

隐斜：远：2BI； 近：11BI；

AC/A：4；

Worth 4 dots ：4；

立体视：正常；

BCC：+1.25 D ；NRA：+2.75D； PRA：-1.00D；

调节灵敏度：+2.00/-2.00；

测试负镜片通过困难；

调节幅度： OD：8D； OS：8D；

融像范围：远： BI X/12/4； BO 3/15/4；

近： BI 14/22/14； BO 10/14/6；

分析：患者调节幅度偏低，BCC显示调节滞后，PRA偏低，调节灵敏度测量负镜通过困难，提示调节不足。同时患者看近外隐斜较大，AC/A偏低表现为集合不足，通过NRV、PRV以及NPC的测量提示，可能存在调节引起的假性集合不足。

处理：建议配戴抗疲劳镜片，同时配合单眼和双眼调节功能训练，如镜片阅读、字母表、翻转拍训练，并辅助集合训练如Brock线。3个月后患者自觉症状有明显改善，双眼视功能检查PRA也接近正常，调节灵敏度也提高了。

病例二：

男，17岁，主诉：看书、写作业时间久后会出现看黑板模糊、视疲劳症状，影响学习，无戴镜史、无全身病史及用药史。

屈光检查： OD：平光 VA1.0； OS：平光 VA1.0；

视功能检查：

隐斜：远：1BI； 近：3BI；

AC/A：3；

Worth 4 dots： 4；

立体视：正常；

BCC：+0.50D； NRA：+1.50D； PRA：-1.50D；

调节灵敏度：+2.00/-2.00；

正、负镜片通过困难；

+1.50/-1.50：OD 6cpm； OS 5cpm；

调节幅度：OD：11D； OS：11D；

融像范围：远： BI X/9/4； BO 8/20/6；

近：BI 12/21/10； BO 10/18/7；

分析：患者屈光检查显示为平光，双眼视功能显示：眼位正常，调节反应正常，调节幅度正常，但NRA、PRA均偏低，而且调节灵敏度正、负片均通过困难，根据患者的主诉症状，显示患者存在调节灵敏度异常。

处理：建议视觉训练，如镜片阅读、镜片排序、翻转拍练习等训练调节灵敏度，并定期复查更换训练方案。1个月后复查，患者的调节灵敏度明显提高，视疲劳症状明显改善。

综上所述，调节异常引起患者的视疲劳症状影响患者的工作、学习，通过正镜附加、视觉训练可以明显改善患者的视疲劳症状。因此，在验光过程中双眼视功能检查是很有必要的，同时也要增强双眼视功能检查结果的分析能力，正确分析异常原因，采用正确的训练方法，有效缓解患者视疲劳症状，用专业知识服务患者。

[1] 王光霁.双眼视觉学[M].人民卫生出版社，2004年1月，第一版，30-92

[2] 王光霁.双眼视觉学[M].人民卫生出版社，2011年8月，第二版，25-100

[3] 瞿佳.眼视光学理论和方法[M].人民卫生出版社，2011年8月，第二版，105-135

[4] 杨智宽.临床视光学[M].科学卫生出版社，2008年8月

[5] 李丽华、南莉、江洋琳、李雪.对症视觉训练对双眼视功能参数的影响[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2013年15卷03期

作者单位：天津市眼科医院视光中心