李鲲运用病络学说辨治黑苔经验

张学彬，李 鲲

(1. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院，北京 100700)

【临证验案】

李鲲运用病络学说辨治黑苔经验

张学彬1，李 鲲2△

(1. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院，北京 100700)

黑苔指舌苔呈现黑色，临床黑苔多见于疾病的慢性阶段或急危重症阶段，目前对黑苔的诊治还在探索阶段。王永炎院士认为病络是中医学的一个重要病机，是邪气侵袭络脉或正虚以及络脉本身的病变，导致络脉的形质改变或功能异常，造成相应脏腑组织器官损伤的一种基本病机。笔者整理导师从病络的角度辨治黑苔的验案，以期为病络学说在临床疑难病的诊疗中提供依据。

病络学说；黑苔；经验

黑苔指舌苔呈现黑色，可以表现为灰黑、棕黑、焦黑、漆黑等各种色泽。

舌苔大多由白、黄或灰褐色等转变而成，黑苔一般是在疾病持续一定时日后出现，常见于病程的慢性阶段或病情转为严重、危急之时。形成黑苔的病因有寒热两种。由寒而致的黑苔多为苔黑而润，而由热导致的黑苔则表现为苔黑而燥，然而黑苔可在寒、热、虚、实各种病变中出现。正如章虚谷在《医门棒喝》中所说：“凡黑色苔垢，大有虚、实、寒、热之异。滑者，仍是痰热……而黑苔薄滑，此阳虚之极……黑苔干燥者，此水枯也，当大剂凉润滋补。”而近些年，有医家在临床中发现，导致黑苔的病因除寒热之外，也有因湿浊阻遏中焦、熏蒸于上导致的黑苔[1-2]，或者脾虚湿滞导致的黑苔[3]，或是因为瘀血导致的黑苔[4]。一些慢性病、难治病如糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺心病以及各类的肿瘤患者均可能出现黑苔。临床黑苔较为少见，因此临床上应学会正确辨治黑苔，避免因辨证不当而带来的不良后果。

1 病络学说辨识黑苔

“病络”一词最早见于《金匮要略浅注》：“以由病络而涉于经，宜从治络血之法。”王永炎院士在总结络病后对病络概念首次进行了明确诠释：病络是中医学的一个重要病机，是指邪气侵袭络脉或正虚以及络脉本身的病变，导致络脉的形质改变或功能异常，造成相应脏腑组织器官损伤，引起种种疾病或病证的一种基本病机[5]。络脉常则通，变则病，病则有病络产生，从而形成一种疾病状态或是亚健康状态，临床通过对这两种状态的干预可以达到治病或治未病的目的。病络通常表现为络虚、络瘀、络损，其病因有风、寒、火、水、湿、痰、郁、滞、瘀、毒、虚等。其中的瘀指血瘀和瘀血，毒则有热毒、浊毒之分，虚分为阴虚、阳虚、气虚和血虚。在论治过程中，可将以上证候因素应证组合，直接制定治法方药。如气虚血瘀引起的病络，当施以益气活血通络药。

舌苔为脾胃之气上熏于舌而成，与舌有着密切联系。心主血脉，而舌为心苗，因此舌与经脉联系密切。《灵枢·经脉》中多有论述，如“手少阴之别，循经入于心中，系舌本”“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”“肾足少阴之脉，循喉咙，挟舌本”，不论经络所属脏腑或是经络本身的疾病，都可以在舌上有所表现。若从病络角度认识黑苔，则可以络为纲便于理解。黑苔的形成，或因温热之邪侵袭，气机阻滞，热灼津液，络脉功能失常，上泛于舌形成黑苔，即《重订广温热论》所说：“温毒发斑……病势极重者，症必浑身发臭，不省人事，口开吹气，舌现黑舌黑瓣底”；或因肾阳不足，阳虚水泛，寒水凌心，上承于舌，则见舌苔黑而润滑，即《敖氏伤寒金镜录》所说的“舌见黑色，水克火明矣”。或因血瘀内阻、气机不畅，导致络脉瘀阻最后形成黑苔。如《诊家直诀》所言：“黑苔者，血瘀也。灰苔者，血瘀而挟痰水也。妇人伤寒时病，最易生黑苔……历诊瘀血苔黑，虽内热而不遽起刺……凡见灰黑二苔，总宜兼用行血。”或因痰湿阻遏中焦，脾胃运化失司，脾胃之气不能正常熏蒸于舌，且因湿邪黏滞，络脉运行气血功能失常，从而出现黑苔。

从上述来看，黑苔形成的因素主要是热、寒、瘀、湿、痰，病络贯穿始终，络脉瘀阻是其关键病机。

2 病络学说与黑苔辨治

根据黑苔的成因，从病络角度分析并结合王永炎院士总结的病络用药规律与治法，现对各种病因所致黑苔的临床表现治法及用药总结如下。

热邪所致黑苔，舌苔黑而干燥，甚则焦燥起刺、舌红，伴有口舌干燥、小便黄赤、大便干燥、脉数等热证表现。治以清热活血通络之法，此法适用于热邪灼血阻络而致络脉瘀滞的病证，需用清热凉血入络之品祛除络中血热，结合活血药起到凉血活血、清热通络的目的。清热通络药物可选用金银花、连翘、大黄、栀子、黄连、黄芩等，活血通络药物可选用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹皮、丹参、茜草等。代表方剂如四妙勇安汤、仙方活命饮、大黄牡丹汤等，用药主要以清热药与活血通络药配伍。

寒邪所致黑苔，舌苔黑而润，或伴有口淡不渴、小便清长、大便稀、面色青或白、脉迟或紧等寒证表现。治法当选用温阳祛寒、活血通络之法，此法适用于阳虚寒凝或寒邪阻络而致的络脉瘀阻病证，主要由温阳、祛寒药与活血通络药配伍而成。祛寒通络药物可选用川乌、草乌、麻黄、桂枝、细辛、附子、吴茱萸、干姜、羌活、独活等，活血通络药可选用当归、川芎、乳香、没药、地龙、全蝎、五灵脂、蜈蚣等。代表方剂如桂枝附子汤、乌头汤、温经汤、独活寄生汤、当归四逆汤等。

痰湿所致黑苔，舌苔黑而湿润多津，或伴有舌质淡、舌体胖大边有齿痕、食少纳差、腹胀、大便溏泻等脾虚湿盛的症状，脉或滑或濡，治当祛湿化痰、活血通络为主，此法适用于由痰湿瘀滞络脉而导致的络脉瘀阻证，方药主要由祛湿化痰药与活血通络药组成。化痰通络药物可选用橘红、橘络、白芥子、旋覆花、杏仁、栝楼、贝母等，化湿通络药物可选用薏苡仁、半夏、茵陈、桑枝、橘红、橘络、杏仁等，活血通络药物可选用当归、川芎、红花、赤芍、泽兰、地龙、丹参、鸡血藤等。代表方剂如枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白半夏汤、旋覆花汤、桃红四物汤、小金丹等。

因瘀所致黑苔，舌苔黑而不燥，或伴有舌暗有瘀点、舌下络脉瘀曲、面色黧黑、唇甲青紫、肌肤甲错等血瘀证，脉或细涩或结或代，治疗当以化瘀活血通络法，此法适用于瘀血阻滞络脉的病证，常用药主要为化瘀药与活血通络药配伍而成。活血通络药物可选用当归、川芎、赤芍、丹参等，化瘀通络药物可选用桃仁、红花等。代表方剂如桃红四物汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤、通窍活血汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、桃核承气汤、复元活血汤、大活络丹、小活络丹、活血效灵丹和化癥回生丹等。

3 病络学说辨识黑苔临床应用

笔者跟随导师李鲲出诊时很重视黑苔的辨证，并运用病络学说进行治疗，现取临床病例进行阐述。

案1：童某，男，62岁，2017年2月22日初诊：主诉舌苔黑1年。患者1年前因肺癌行右肺切除术，术后出现黑苔，曾吃中药治疗无效。症见舌苔中间黑、周围白、苔腻、舌尖红、舌中有裂纹，口干口苦、饮食差、心烦急躁、睡眠差、易感冒、便秘、小便尚可，既往有痔疮、黑便病、脉弦滑。方药：太子参15 g，炙黄芪30 g，柴胡6 g，白芍50 g，蒺藜10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，桂枝10 g，党参15 g，生黄芪30 g，陈皮10 g，升麻16 g，牛黄0.15 g，三棱10 g，半枝莲30 g，浙贝母10 g，鱼腥草30 g，黄芩10 g，肉桂3 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：患者黑苔已见消退，只留舌中间一点，继续加强温化力量，原方去党参加肉苁蓉10 g，7剂水煎服，隔日1剂，半月后黑苔基本消退。

讨论：黑苔常见病因不外寒、热、瘀、痰湿，本例患者虽有血瘀、湿邪，但根本原因还是因肺络损伤所致，即络损而致病络。《灵枢·经脉第十》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”术后肺络受损，肺的宣发肃降功能失常，气机阻滞，气滞则血瘀。肺金受损，金虚不能克木，导致肝火上炎，出现口干口苦、心烦急躁等症状。根据其症状可以定病位在肝、肺；而根据患者心烦急躁、口干口苦等症状可以定性为火，又因其易感冒、患有痔疮，因此又可定性为气虚。患者病症虽因肺络受损引起，但所见症状均因肝火上炎而起，因此治疗当以疏肝清热、益气通络为要。故以柴胡疏肝散加减，并配伍活血通络之药。方中太子参、炙黄芪、生黄芪、党参益气通络，佐以陈皮补而不滞；柴胡、白芍、蒺藜、牡丹皮疏肝理气通络；桂枝、三棱为温阳活血通络药；湿为阴邪非温不化，故加桂枝、肉桂温化湿浊。服药1周后黑苔开始消退，口干口苦、心烦急躁等症状基本消失，说明肝火渐息。但黑苔仍未完全消退，故加肉苁蓉温肾阳、化湿邪，半月后黑苔即基本消退。综观整个辨治过程，李鲲以病络学说为指导，以病位与病性相参，准确抓住了本案中黑苔的病机，以柴胡疏肝散为底方，配以活血通络药，最终气血通、寒湿化、黑苔除。

黑苔的出现除上述病理因素外，还可能是因食物引起的染苔，或者是因使用抗生素引起的黑苔，如甲硝唑[6]、阿奇霉素[7]等。因此在排除染苔、药源性黑苔之外，合理运用病络学说辨识黑苔，可以收到满意疗效。

[1] 宋镇星. 黑苔从痰湿辨治[J]. 浙江中医杂志, 2000,35(2):82.

[2] 林功铮. 黑苔从湿论治验案3则[J]. 中医杂志, 2001,42(9):533.

[3] 陈奇. 脾虚湿滞所致黑苔的辨治经验[J]. 中西医结合学报, 2006(3):320.

[4] 李辉. 瘀血所致黑苔两例治验[J]. 北京中医, 1998(3):16.

[5] 王永炎, 常富业, 杨宝琴. 病络与络病对比研究[J]. 北京中医药大学学报, 2005(3):1-6.

[6] 晏建立. 静脉滴注甲硝唑引起黑苔的辨治体会[J]. 中医杂志, 2000，41(7):442.

[7] 周益. 阿奇霉素致黑舌苔2例[J]. 药物不良反应杂志, 2006，8(2):126.

R241.25

A

1006-3250(2017)11-1646-02

张学彬，男，医学硕士，从事中医理论体系及其临床应用研究。

△通讯作者：李 鲲，女，研究员，硕士研究生导师，从事中医理论及临床研究，Tel:010-64089901,E-mail：kunlee_bj@163.com。

2017-03-18