后路半椎体切除长节段固定矫治先天性脊柱畸形的临床疗效

陈 东, 杨 华, 周 林, 潘家曌

(贵州医科大学， 贵州 贵阳 550004)



后路半椎体切除长节段固定矫治先天性脊柱畸形的临床疗效

陈 东, 杨 华*, 周 林, 潘家曌

(贵州医科大学， 贵州 贵阳 550004)

目的： 评价后路一期半椎体切除、三柱松解、椎弓根钉棒系统矫形治疗中重度先天性脊柱畸形的临床疗效。方法： 28例半椎体畸形患者，采用后路半椎体切除、三柱松解、椎弓根钉棒系统矫形治疗，观察患者手术时间及手术中出血量，术后1周，1、3、6月，1年及2年随访，比较术前、术后各随访时点站立位全脊柱正侧位X线片、冠状面和矢状面Cobb角，观察并发症。结果： 手术时间5～10 h，平均7.5 h；术中出血量300～2 100 mL, 平均970 mL；术后1 周及末次随访时侧凸和后凸Cobb 角与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；所有病例均获得骨性融合，无严重并发症发生。结论： 后路一期半椎体切除、三柱松解、椎弓根钉棒系统矫形治疗中重度先天性脊柱畸形安全有效。

脊柱； 脊柱侧凸； 脊柱后凸； 外科手术； 半椎体切除； 先天畸形； 并发症

半椎体畸形是导致先天性脊柱畸形的主要原因，占先天性脊柱侧后凸畸形的46%左右[1]。半椎体的存在和生长是引发并加重畸形的主要因素，不同的半椎体有着不同的生长潜能，其不断生长对脊柱三维形态产生影响，在临床上很难预测患者预后，甚至导致部分患者脊柱的严重畸形。半椎体手术治疗可以直接去除半椎体畸形的致病因素，从而达到良好的治疗效果。半椎体切除手术主要针对预测或已经证实半椎体所致畸形病情进展或畸形引起疼痛的患者[2]，主要目的是阻止或延缓畸形的进展，矫正脊柱畸形以恢复生理曲度，减少对脊柱和胸廓生长的限制，减少脊柱畸形带来的相关并发症，临床上存在很多错过最佳治疗时机的病例，本文对半椎体致畸形僵硬、后凸及侧凸角度大的病例行后路半椎体切除三柱松解矫形固定手术，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2011-2016年接受一期后路半椎体切除三柱松解椎弓根钉棒系统固定治疗的28例患者，女14例，男14例，年龄11～26岁，平均14.2岁；8例重度畸形，16例合并有脊柱隐裂、并肋、颈肋或其他部位骨骼发育畸形及心脏异常，12例单个半椎体，5例术前出现呼吸功能不全，19例合并有结构性代偿弯曲，22例存在腰背痛，均无神经压迫症状。所有病例术前摄全脊柱正侧位片、仰卧位左右侧屈位片，全脊柱MRI，三维CT重建及系统彩超等检查，部分病例行肺功能检查。

1.2 手术方法

气管插管全麻，取俯卧位，术中使用氨甲环酸止血。依据术前设计手术节段显露手术野，术中影像定位。以Magerl定位法为参考，结合患者影像资料进行置钉。采用“蛋壳技术”切除半椎体，切除与半椎体相邻的关节突间关节及椎间盘，刮除相邻椎体终板；裁剪临时固定棒，预弯成畸形节段形态，临时固定凸侧。切除凹侧部分椎板及关节突，进一步切除椎间盘以达到三柱松解；凹侧临时固定，将切除半椎体时的骨粒植入半椎体上下椎体间，再次加压并平移以进一步矫正畸形；探查椎体对接情况及硬膜囊张力，检查有无致压物压迫硬膜囊；更换临时固定棒，使用预弯后的终末棒矫形固定。唤醒试验观察双足活动，将取出的半椎体及髂骨的骨质植于脊柱后方。切口内置2根负压引流管，缝合包扎切口。术后常规使用抗生素预防感染，心电监护及吸氧等治疗,少数病情较重病例送重症监护室。24 h引流量小于50 mL拔出引流管，1周左右佩戴支具下床活动，术后3月内佩戴支具，术后1周，1、3、6月，1年及2年随访。

1.3 观察指标

观察患者手术时间、出血量，术前、术后及各随访时点摄的站立位全脊柱正侧位X线片，测量并比较手术前后侧凸Cobb角、后凸Cobb角及躯干偏移，观察术中术后并发症情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计学处理，资料以均数±标准差表示，采用配对t检验比较术前、术后与末次随访时影像学参数。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例侧凸或者后凸较重，病史较长，畸形僵硬，需要长节段(4个及其以上)固定。所有病例均行后路半椎体切除松解植骨融合手术，手术时间5～10 h，平均7.5 h，术中出血量300～2 100 mL, 平均970 mL。躯干偏移术前平均11.2 mm，术后平均6.8 mm，末次随访平均7.6 mm。随访6～69个月，平均22个月。术后1 周及末次随访时侧凸和后凸Cobb 角与术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、图1。所有病例均得到固定融合，无重大并发症，1例出现单侧下肢麻木无力，经过营养神经，脱水消肿及康复锻炼，随访时肌力恢复正常。其中1例出现近端交界性后凸，多次随访无加重未予以处理。2例伤口愈合不佳，换药后切口愈合出院。

表1 28例半椎体畸形患者半椎体切除手术前后 侧凸和后凸Cobb 角及矫正率Tab.1 The scoliosis and kyphosis Cobb angles and corrective rate of hemivertebra deformity patients before and after hemivertebra resection

(1)与术前比较，P<0.05

3 讨论

半椎体切除手术可直接去除致畸因素，在治疗半椎体所致脊柱侧后凸畸形病例中获得满意效果。自Zidorn[2]1994年报道了首例后路一期半椎体切

注：A、B 为术前正侧位X 线片， C、D 为Bending 像显示主弯僵硬， E为术前CT， F为术前MRI 示脊髓无异常， G、H 为术后正侧位X 线片， I、J为术后2 年正侧位X 线片示植骨已获骨性融合，无内固定断裂图1 先天性脊柱侧后凸畸形手术前后影像学表现Fig.1 Images of congenital kyphoscoliosis patients before and after operation

除治疗半椎体所致腰椎后凸畸形。2002年Ruf等[3]首次报道应用后路一期半椎体切除、椎弓根螺钉内固定治疗半椎体所致先天性脊柱侧后凸畸形20例。随着内固定技术的发展以及手术技术的提高，后路一期半椎体切除术治疗半椎体畸形的效果得到肯定。对于半椎体畸形进展可能性大，有明确手术适应症的病例，手术年龄倾向于越早越好，报道认为3～5岁时施行手术效果较好[4-6]。然而临床中存在很多未能及时治疗导致畸形加重的病例，其手术风险及难度亦较大。目前该手术方式及手术固定节段未达成一致。Shono等[7]认为对脊柱柔韧性差，侧后凸畸形为结构性，需固定融合上、下终椎在内的所有主侧凸区。仉建国等[8]认为对于侧凸大于50°，后凸大于40°的病例，不宜采用短节段固定，应延长融合范围，融合侧凸和后凸弧内椎体节段。本组病例对Risser征大于Ⅱ°、矢状面及冠状面没有结构性代偿弯的病例固定上下终椎在内的主弯，对有结构性代偿弯的的病例同时固定代偿弯，固定最远端椎体，应满足稳定椎的条件且术中松解下摄片证实椎体旋转度≤Ⅰ°，最终达到躯干平衡。本组病例侧凸均大于50°或者后凸大于40°，通过一期后路半椎体切除，三柱松解，椎体前方及椎板后外侧植骨融合，重建脊柱序列，使畸形得到最大程度矫正。本组病例均采用自体骨骼植骨，手术融合率高，冠状面节段性侧凸术后平均10.8°，末次随访平均10.0°，节段性后凸Cobb角术后平均15.7°，末次随访平均16.5°，本组冠状面平均矫正率为81.2%，后凸矫正率平均为59.8%。国内报道[7-11]矫正率在63.3%～89.8%，本组矫正率处于较好水平，局部最大限度矫正畸形，这与术前采用3D打印做周密的术前计划有关。

本组内所有病例畸形较重且僵硬，手术松解是治疗畸形的一个重要环节。首先在剥离软组织的过程就对后柱有一定的松解作用，如果存在后凸畸形，待局部矫正后后凸仍较明显，采取切除后凸弧内关节突进一步松解，如果效果仍然较差则可考虑椎板间V形截骨，必要时切除棘突及相关韧带；对于半椎体局部，采用切除半椎体及其上下椎间盘，切断横突或部分肋骨进行松解；对于凹侧的椎间盘常规切除，保留前纵韧带，对严重畸形病例按术前计划对椎体进一步截骨；对椎管周围的骨质视术中情况进行部分切除，以防止对脊髓脊膜的压迫。

后路半椎体切除治疗先天性畸形手术技术不断成熟，但是其并发症仍然大量存在。文献报道后路半椎体切除术的并发症发生率为9.3%～44.0%[9-10]。其中以内固定相关的并发症及一过性神经症状最常见。本组病例并发症发生率为14.3%，处于较低水平，主要与术前常规行椎弓根CT平扫、三维重建，对畸形较重的病例行3D打印以及术中采用万向椎弓根钉有关。该手术时间长、渗血多，术中止血特别重要。以前较少运用氨甲环酸在脊柱手术中止血，近来解京明等[12]报道大剂量氨甲环酸(TXA)应用于脊柱矫形手术尤其是经后路全脊椎切除术(PVCR),可有效减少脊柱矫形手术术中失血与输血，大剂量TXA 在脊柱矫形手术中的使用是安全的。Cho等[13]报道应用凝血酶浸泡可吸收明胶海绵在多节段颈椎后路手术中的应用，显著降低了术后引流量和由此而产生的住院时间。氧化纤维素及氧化再生纤维素等局部止血材料亦取得良好的止血效果[14]。李超等[11]报道后路半椎体治疗重度畸形的手术术中出血平均3 460毫升。本组病例出血量平均970(300～2 100)mL，出血量明显少于有关报道。对于控制患者围手术期的出血量该组病例的做法是：术前纠正贫血及低蛋白血症，嘱患者加强营养；术前半小时及术中维持大剂量氨甲环酸；术中常规使用自体血回收和血压控制，及时止血，双极电凝和止血材料结合止血；术后常规复查血常规及生化，及时纠正贫血及低蛋白，同时维持水盐电解质平衡，减少术后隐性出血。半椎体切除手术出血主要在切除半椎体及椎管周围三柱松解操作两个时间段，在切除半椎体前先将周围的椎间盘及软组织清理干净以缩短截骨的时间，截骨时若有明显椎体出血应立即用骨蜡止血以减少出血。在椎管周围操做时，一般用双极电凝及氧化再生纤维素结合止血。同时术者对出血的重视也相当重要。

综上所述，后路一期半椎体切除三柱松解长节段矫形固定手术治疗中重度先天性半椎体畸形效果好，手术创伤小，出血量少，手术并发症发生率低，是治疗先天性半椎体所致侧后凸畸形较理想的手术方法。

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(2016-09-25收稿，2016-11-05修回)

中文编辑： 周 凌； 英文编辑： 赵 毅

Clinical Efficacy of Posterior Hemivertebra Resection Combined with Long Segment Fixation for Treating Congenital Spinal Deformity

CHEN Dong, YANG Hua, ZHOU Lin, PAN Jiazhao

(GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

Objective: To evaluate the surgical outcomes of posterior hemivertebra resection and three column relaxation with transpedicular instrumentation in the treatment of medium-to-severe rigidity congenital kyphoscoliosis caused by hemivertebra．Methods: 28 consecutive cases of congenital scoliosis treated by posterior hemivertebra resection and three column relaxation with transpedicular instrumentation were investigated retrospectively. The clinical effects of surgical treatment for all patients were performed in the comparative analysis. Results: The average operation time was 7.5 hours (ranging 5.0～10.0 hours), the average blood loss in the operation was 970 mL(ranging 300～2 100 mL). All the patients got fusion at the final follow-up. There was no pseudarthrosis and instrument breakage, differences were statistically significant(P<0.05). Conclusions: Posterior hemivertebra resection, three column relaxation and internal fixation is a safe and reasonable surgical option for medium-to-severe rigidity congenital kyphoscoliosis, achieved reliable fusion and satisfactory effect.

spine; scoliosis; kyphosis; surgical procedures,operative; hemivertebra resection； congenital deformity; complication

时间：2016-12-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161215.1534.017.html

R687.3

A

1000-2707(2016)12-1466-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.12.023

*通信作者 E-mail:3229000943@qq.com