老年人轻度认知功能障碍社区健康管理的必要性分析及项目化管理模式的构建

刘 丹 田 青 赵红云 曾 燕

(武汉科技大学医学院脑与认知功能实验室，湖北 武汉 430081)

老年人轻度认知功能障碍社区健康管理的必要性分析及项目化管理模式的构建

刘 丹 田 青 赵红云1曾 燕

(武汉科技大学医学院脑与认知功能实验室，湖北 武汉 430081)

老龄化；痴呆；轻度认知功能障碍；健康管理；社区

研究表明，老年期痴呆的潜伏期很长，痴呆症状出现相对于早期脑神经病理改变可滞后10～20年〔1〕。目前老年人轻度认知功能障碍(MCI)概念〔2〕。流行病学资料显示，MCI患者是老年期痴呆的高危人群。现今，MCI已被国际公认为是痴呆的前期状态,并且早期干预MCI对延缓痴呆的发生、发展至关重要〔3,4〕。本文通过综合分析我国日益增长的MCI患者人群和高危老龄人群压力、早期干预MCI的理论依据和可行性、发达国家开展MCI早期健康管理的几种模式和我国开展老年人MCI社区健康管理的优势与基础，提出立足于社区卫生服务中心开展项目化MCI健康管理模式的构想。

1 MCI的推荐定义和诊断

1.1 MCI的推荐定义 专家提出MCI是介于正常老化与痴呆之间的一种过渡状态和痴呆的早期阶段，可作为一个临床疾病，推荐定义：(1)认知能力与年龄不相符；(2)非痴呆；(3)认知功能下降；(4)基本生活能力正常〔4〕。

1.2 MCI诊断流程 (1)根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛查出MCI患者。目前常用的神经心理评估量表是简易精神状态量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)，两份表格均易于操作，完成共需约20 min。再结合临床痴呆评定量表(CDR)、日常生活能力(ADL)量表和老年抑郁量表(GDS)进一步辨别分析。(2)区分MCI的临床亚型。根据是否存在记忆力下降可将MCI分为遗忘型(aMCI)和非遗忘型(naMCI)；根据损害区域可分为单区域型和多区域型。(3)进一步寻找可能的病因。MCI是一组临床综合征，在病因学上具有高度的异质性，确立诊断后，进一步分析可能的病因有助于预后的判断。不同原因的痴呆在MCI阶段的临床鉴别比较困难，医生需根据患者或知情者提供的病史、实验室和神经影像学检查等作出综合分析。变性疾病常隐袭起病、进行性加重；血管性疾病常突然起病，多伴有血管性危险因素、脑卒中或短暂性脑缺血发作病史；有精神疾病因素的患者常有焦虑或心境障碍病史；部分患者可继发于其他系统性疾患如心房颤动、充血性心力衰竭、糖尿病和肿瘤等。不同病因引起的认知损害区域有所差异，单域或多域aMCI常被认为是非阿尔茨海默病(AD)的前驱状态，naMCI进展为AD可能性更大。

1.3 MCI的诊断标准 目前主要根据国际公认的Petersen S的 MCI诊断标准，有记忆下降主诉，最好有旁人确证；客观记忆损害：文盲组17分≤ MMSE ≤23分、小学组20分≤ MMSE ≤ 25分、中学或以上组23分≤ MMSE ≤ 27分；总体认知功能正常；ADL正常；无精神障碍。

有关内容综合如下:(1)以记忆障碍为主诉，且必须有知情者证实;(2)其他认知功能相对完好或轻度受损;(3)ADL不受影响，ADL量表≥18 分;(4)达不到痴呆诊断标准;(5)排除其他可引起脑功能衰退的系统疾病;(6)GDS评分为2～3级;CDR评分为0.5，记忆测查分值在年龄和教育匹配对照组1.5SD以下。

2 老年人MCI健康管理的理论依据

目前尚无足够证据表明药物干预(包括银杏和抗感染药)可改善MCI的预后，对于血压、血脂和血糖等危险因素的管理及预防性使用阿司匹林和维生素E等减少MCI发展为痴呆的风险也需进一步证实〔5〕。因此，早期介入，施与积极的综合健康管理对预防痴呆的发生和发展就显得尤为重要。研究〔5〕表明，成年人认知功能存在可塑性，即可以通过丰富生活环境、认知训练和认知刺激来提高，甚至逆转。MCI 患者仍然保留有相当的认知能力和认知可塑性，还处于实施干预、预防痴呆发生的最佳时期，早期接受干预可以较长时间维持现存的认知功能水平〔6,7〕。

最近的研究表明，早期筛查，早期健康管理可以提高人群对MCI或者痴呆危险因素的知晓和管理能力、降低MCI的发病率、降低患者死亡率、降低医疗花费和改善MCI患者生活质量〔8,9〕。其中通过坚持平衡饮食〔9〕、适宜的认知刺激〔10〕和认知训练〔11,12〕、多元化的健康教育〔13〕、大众和个体的体育活动〔13,14〕和活跃的社交活动均可延缓痴呆的发生和发展〔15〕。

3 发达国家实施老年人MCI健康管理的几种模式

在发达国家，首先是从国家层面制定综合防治策略〔16〕，(1)针对全科医生开展相关知识培训，增加家庭医生的相关专业知识，号召家庭医生积极参与痴呆管理，制订综合治疗方案；(2)整合现有医疗资源，利用好社会健康资源，比如，日托中心，咨询服务设施及相关支持系统加强MCI的管理；(3)建立专门的痴呆医学中心；(4)在社区试点开展以维持和改善老年人认知功能的公共卫生服务〔17,18〕。除了政府部门以外，一些国家强大的医疗保险机构和各种非政府组织在MCI的预防和研究方面也发挥着重要的作用〔3〕，老龄化程度最高的日本，早在1997年就出台了《介护保险法》。

值得一提的是，由于MCI阶段的患者出现在医院或者诊所的可能性比较小〔19〕，而社区卫生服务中心工作人员常常是他们最早接触和接触最多的专业卫生人员，社区卫生人员在MCI的早发现、早诊断、早干预和早治疗过程中可以发挥巨大作用〔19〕。许多国家的社区卫生保健机构已经开始介入MCI的早期识别及干预，已有研究报道初级卫生保健机构开始建立记忆诊所〔20〕。加拿大一个为期3年多的队列研究表明，记忆诊所通过采取包括提供社会工作者服务、长期护理计划、安全开车回家、整合社区资源、定期科学评估、定期随访、监测和转诊等综合干预措施积极干预MCI，极大地增强了MCI患者的生活质量，改善了MCI患者和痴呆病人就诊和寻医的条件与机会〔20〕，患者的满意度非常高〔20〕。在初级保健机构设置记忆诊所为MCI患者的健康管理提供了有力的支持〔20〕。

4 我国老年人MCI健康管理所面临的压力

4.1 MCI和痴呆患者人群的压力巨大 中国正面临日益增加的MCI患者人群，据中国老年人认知功能障碍诊治专家共识撰写组的意见，中国已经有MCI患者人群近3 700万〔4〕。最近，华山医院神经内科洪震教授领衔的科研团队在上海市静安区静安寺街道60岁以上老年人群中率先建立了国内第一个研究老年认知功能障碍的社区人群队列——“上海老年队列”，并于2015年在国际上首次报道了我国老年人群中MCI的患病率〔21,22〕，与西方发达国家的患病率相近〔23〕。

除此之外，中国面临的痴呆患者人群压力也特别巨大。流行病学资料表明中国各类痴呆患者总数已经超过900万〔24〕，到2030年将达1 200万，2040年将达到2 200万，是所有发达国家痴呆患者人数的总和〔24〕，其中以AD为最高发，占所有痴呆病例的60%～70%〔2〕。

4.2 我国针对MCI和痴呆，各方面的准备均显不足 据估计，目前全球痴呆疾病所耗费的直接医疗资源高达8 180亿美元，还不包括家庭照顾所产生的间接费用和人力成本〔3〕,而包括中国在内的低收入和中等收入国家，94%的老年期痴呆症患者只能选择家庭照顾〔3〕。与之相对应的是，我国的相关社会资源和人力严重不足〔25〕，我国仅有少数几家三级医院开设有记忆诊所，目前还没有一家从事老年期痴呆研究的专门机构和医院；痴呆并未被纳入到慢病管理国家基本公共卫生服务项目，针对MCI的健康管理和保健服务还相当欠缺；相比发达国家和国际组织制定的指南、模型和数据库〔2,3〕，我国在该领域的工作尚处于空白阶段，难以与国际接轨。

另外，在思想观念上也存在宣传不够、认识不足的问题。被诊断为MCI可能会增加个体的焦虑，甚至导致抑郁；被贴上了MCI标签，可能会退出社会生活；也有可能因为误诊导致医疗和护理资源的浪费〔25〕，因此早期识别和早期干预不仅花费巨大、困难重重，如果措施不当，还可能会产生负面影响。另外，被诊断为痴呆可能带来3个恶果〔4〕：(1)一损俱损，两代人都活不好；(2)老年歧视，严重的老年痴呆可能导向对老年人群的负向评价和老年价值的彻底否定；(3)老年恶待，如果在心理上已经厌烦老人，在情感上已经排斥老人，在行为上就可能虐待、遗弃甚至杀老。

5 构建适合我国国情的本土化社区老年人MCI健康管理模式

5.1 我国开展社区老年人MCI健康管理的可行性和优势 尽管中国基于社区层面的MCI健康管理尚未起步，但是我国的社区卫生服务中心在进行MCI综合防控方面具有明显的优势。首先，我国大多数社区卫生服务中心在政府部门的支持下，已经基本形成慢性病基层防治模式，在慢病管理基础上增加MCI健康管理内容和服务项目，无较大的经费之忧，极具操作性，且患者的依从性良好；其次，负责慢病管理的家庭医生团队经神经精神病专家严格培训后开展MCI预防保健服务项目，统一规范执行标准，能够保证MCI健康管理质量；再次，进行户籍式电子网络信息管理可使MCI管理更全面，科学完善的电子健康档案有利于记录查阅、追踪治疗和反馈总结。因此，结合国家基本公共卫生服务项目中的慢病基层防治模式，以社区为平台，开展MCI综合健康管理，能带来可观的健康状况改善，且惠及面最广，成本最低。那么，如何设计一个低成本、广覆盖、可持续、可复制及高效益的MCI社区健康管理模式？

5.2 构建项目化MCI社区健康管理模式 综合以上分析结果，我们提出，立足于社区开展MCI群体干预和综合健康管理，既可从群体层面提高民众意识，帮助人群识别和控制MCI危险因素，预防痴呆；又能保证MCI患者继续生活在熟悉的人群和居住环境中，减轻其脱离社区支持系统和熟悉人群的焦虑感。为了增加健康管理效果和服务质量，达到预防痴呆的目的。为此我们拟构建一个项目化MCI社区健康管理模式。该模式的特点为：(1)在国家针对65岁及以上老年人所提供的基本公共卫生服务项目基础上，增加MCI健康管理内容，做到辖区内65岁及以上的MCI患者和MCI高危老年人全覆盖； (2)组建专业化的MCI健康管理团队，且相对固定，保证管理质量。以社区慢病防治家庭医生团队和神经精神疾病专家为核心，借助大学生志愿者团队力量，鼓励干预对象(辖区内65岁及以上MCI患者和MCI高危老年人)及其家属广泛深度参与；(3)根据认知功能评分和危险因素情况将干预对象分级，制定分级健康管理计划；(4)分级实施结构化综合干预措施；(5)综合、动态、科学地评价干预效果。采用联合量表MMSE、MoCA和ADL每3个月1次评价干预对象认知功能变化；检测外周血生物学标志物辅助评价个体干预效果；采用多个指标考核项目管理绩效，比如MCI患病总人数、MCI发病率、MCI管理覆盖率、规范管理人数、痴呆转化率、认知功能维持情况、管理失访等指标评价项目管理效果。借助以上模式，通过对社区老年人的健康知识、生活习惯、饮食习惯、体育锻炼、运动环境、学习环境、认知功能和康复保健等进行综合干预,延缓痴呆的发生和发展，提高老人的生活质量，降低医疗花费。

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〔2016-12-11修回〕

(编辑 李相军)

国家自然科学基金资助(81571095)

1 杭州市余杭区第五人民医院康复科

曾 燕(1968-)，女，博士，教授，博士生导师，主要从事脑与认知功能障碍研究。

刘 丹(1976-)，女，博士，副教授，硕士生导师，主要从事神经科学、脑与认知功能障碍研究。

R592

A

1005-9202(2017)07-1792-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.097