尿脱落细胞FISH检测方法与CT扫描及尿细胞学检测在上尿路尿路上皮肿瘤诊断中的应用及对比

杨 涛 李 燕 王 刚 郭留雄 刘俊江

(河北省人民医院泌尿外科，河北 石家庄 050051)

尿脱落细胞FISH检测方法与CT扫描及尿细胞学检测在上尿路尿路上皮肿瘤诊断中的应用及对比

杨 涛 李 燕1王 刚 郭留雄 刘俊江

(河北省人民医院泌尿外科，河北 石家庄 050051)

目的 比较尿脱落细胞荧光原位杂交(FISH)检查、计算机断层扫描(CT)和尿脱落细胞学检查对以血尿为主要症状的上尿路尿路上皮细胞癌诊断的临床有效性。方法 分析2010年8月至2011年8月可疑上尿路尿路上皮细胞癌的血尿患者30例，均行FISH检测、CT和尿脱落细胞学检查，共有21例经病理诊断为上尿路尿路上皮细胞癌，其中肾盂癌14例，输尿管癌7例，分期为Ta/T1 6例，T2 12例，T3/T4 3例。另外9例分别为肾盂神经内分泌癌1例，肾结核2例，肾透明细胞癌6例。结果 FISH检测、CT检查及尿细胞学检查对上尿路尿路上皮细胞癌的总敏感性分别为85.7%、66.7%、28.6%，FISH明显高于CT比较(P=0.014)及尿脱落细胞学检查(P=0.05)；CT明显高于尿脱落细胞学检查(P=0.013)。FISH对Ta/T1、T2、T3/T4各肿瘤分期检测结果分别为66.7%、91.7%、100%，CT检查结果分别为33.3%、75.0%、100%，尿脱落细胞学检查结果分别为0%、25.0%、100%。FISH、CT及尿脱落细胞学诊断上尿路尿路上皮细胞癌的特异性分别为88.9%、77.8%、100%。三者无统计学差异(P>0.05)。结论 FISH检测上尿路尿路上皮细胞癌的敏感性明显高于CT检查，而CT检查的敏感性明显高于尿脱落细胞学检查，并且伴随着疾病分期的减低，这种差异越明显。三者在特异性上无明显差异。FISH技术可以明显改进上尿路尿路上皮细胞癌的诊断。

荧光原位杂交；上尿路尿路上皮细胞癌；细胞学；计算机断层扫描

上尿路尿路上皮肿瘤男性发病的可能性是女性的两倍〔1〕。临床预后较差〔2〕。因此，能够早期预防、早期筛查、早期诊断对上尿路肿瘤的预后尤为重要。常用的检查方法有尿脱落细胞学检测、计算机断层扫描(CT)和输尿管镜检查。输尿管镜检查为有创检查，而且需要麻醉，痛苦较大，许多患者难以接受,且明确诊断后仍需再次麻醉行根治手术治疗；尿脱落细胞学检测虽然无创而且特异性高，但是敏感性较低；CT在临床中应用越来越广泛，操作简便易行，但是对于早期的小病灶往往诊断不清，而且无法对病灶的性质进行确诊。

近年来，许多学者对于提取并检测尿液中的各种标志物这一方法的研究越来越多，包括膀胱肿瘤抗原(BTA)、纤维蛋白降解产物(FDP)和尿核基质蛋白(NMP)22等，上述方法虽然比尿脱落细胞学检测的敏感性稍高，但是其特异性较差以及假阳性率高仍然难以满足临床的需要〔3〕。荧光原位杂交技术(FISH)作为一项无创的诊断技术，其敏感性高于尿脱落细胞学检测，而特异性与尿脱落细胞学检测相当〔4〕。本实验采用FISH诊断上尿路尿路上皮癌，并与尿脱落细胞学检测和CT作比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2010年8月至2011年8月可疑上尿路尿路上皮肿瘤的血尿患者30例，其中男23例，女7例；年龄46～84(中位63)岁。30例患者临床症状均为血尿，其中肉眼血尿27例，镜下血尿3例；患者伴有患侧腰腹疼痛19例，伴有膀胱刺激7例，伴有患侧肾积水17例。

1.2 分组设计 常规检查后，临床决定做膀胱镜检查前收集晨尿200 ml左右行FISH检测、同时行尿细胞学检查和CT检查，随后进行膀胱镜检查来诊断是否有膀胱肿瘤的存在。30例患者均行输尿管镜活检病理检查或手术切除标本病理检查，其中移行细胞癌21例，均为单侧发病，左侧13例，右侧8例，输尿管癌7例，肾盂癌14例。临床病理情况：Ta/T1 6例，T2 12例，T3/T4 3例。其余9例，肾盂神经内分泌癌1例，肾结核2例，肾透明细胞癌6例。30例患者中均不伴有膀胱肿瘤。通过21例病理诊断为尿路移行细胞癌的患者确定尿细胞学、FISH及CT检测的敏感性。

1.3 统计学方法 利用SPSS16.0统计软件行McNemar检验。

2 结 果

2.1 敏感性分析 对30例血尿患者分别行FISH、CT和尿细胞学检查。FISH检测、CT及尿细胞学检查对尿路上皮细胞癌的总的敏感性分别为18/21(85.7%)、14/21(66.7%)、6/21(28.6%)。FISH对各肿瘤分期检测结果为Ta/T1期敏感性为66.7%(4/6)、T2期敏感性为91.7%(11/12)、T3/T4期敏感性为100%(3/3)。CT检查对各肿瘤分期检测结果为Ta/T1期敏感性为33.3%(2/6)、T2期敏感性为75.0%(9/12)、T3/T4期敏感性为100%(3/3)尿脱落细胞学检查对各肿瘤分期检测结果为Ta/T1期敏感性为0%(0/6)、T2期敏感性为25.0%(3/12)、T3/T4期敏感性为100%(3/3)。FISH、CT和尿脱落细胞学检查分别进行两两比较。FISH敏感性明显高于尿脱落细胞学和CT总的敏感性比较(P=0.000,P=0.014)，CT和尿脱落细胞学检查总的敏感性比较差异显著(66.7%和28.6%，P=0.013)。Ta/T1、T3/T4期因样本含量过小，不符合统计学原则，没有进行统计学分析。对于T2期，FISH和CT进行比较没有统计学差异(P=0.590)；FISH和尿细胞学差异明显(P=0.003)；CT和尿脱落细胞学检查差异明显(P=0.009)。

2.2 特异性分析 FISH、CT及尿脱落细胞学检查诊断上尿路尿路上皮细胞癌的特异性分别为88.9%(8/9)、77.8%(7/9)、100%(9/9)，三种方法在诊断上尿路尿路上皮细胞癌中特异性没有明显差异(P=0.325)。

3 讨 论

因为上尿路肿瘤不易直接观察，所以很难进行局部治疗。又因为上尿路在肌肉厚度等方面解剖结构的不同，所以疾病的预后也不尽相同。其中肾盂尿路上皮肿瘤大多数为中分化,也有部分肿瘤为分化较差。高分化的肿瘤病灶比较局限,其生长方式呈小结节状、息肉状、菜花状，向腔内突起。伴随着肿瘤的增大，易引起肾盂肾盏增宽，有时甚至使管腔膨胀性增大。这类肿瘤一般不向肾实质外浸润，很少发生区域性淋巴结增大或远处转移,容易发生肾实质变薄，手术效果较好。低分化的肿瘤其生长方式往往呈浸润性，沿肾盂肾盏壁浸润性生长，侵犯肾实质，往往导致肾实质与肾盂组织界限不清，而且易向肾外浸润，发生区域性淋巴结或远处转移。这类肿瘤恶性度高，而且有时候通过影像学很难将其与肾实质细胞癌区分开，预后差。输尿管尿路上皮肿瘤较肾盂肿瘤更易发生浸润转移，主要在于输尿管肌层较薄，周围无任何组织屏障，预后差〔5〕。Stewart等〔6〕研究报道上尿路尿路上皮肿瘤大多倾向于高分期、高分级,临床预后差。因此，对于此类患者能够早期筛查诊断，对于患者的预后至关重要。

输尿管镜检查可以比较直观地观察到全程输尿管和肾盂内的情况，还可以进行病理活检以明确诊断，但是检查需要在麻醉状态下进行，而且有并发输尿管撕脱、穿孔、感染等风险，如果患者伴有输尿管畸形或者因炎症等原因而导致的输尿管狭窄则无法进行，所以此检查无法作为一种常规筛查手段，往往在影像学检查和尿脱落细胞学检查无法确诊的时候进行。尿脱落细胞学检查虽然特异性较高，但是敏感性较低，尤其是对于上尿路尿路上皮肿瘤时，Oosterlinck等〔7〕报道其敏感性低于50%，且对病理医师有较高的要求，很难满足临床需要。

由于上尿路的病变不易直接观察，临床上对于上尿路的病变更多地采用影像学检查方法，其中CT应用最广泛。CT可以比较清楚地显示出上尿路恶性肿瘤癌灶的位置、大小和密度，大部分情况下，可以将尿路上皮肿瘤与结石、血块、肾实质癌以及肾囊肿鉴别开来。对于晚期肿瘤，CT可以很好地对疾病进行分期，确定肿瘤的局部浸润转移程度。陈建华等〔8〕在研究肾盂癌诊断中比较静脉肾盂造影(IVP)、腹部超声、CT时发现螺旋CT敏感度占85.7%。于满等〔9〕报告CT对原发性输尿管癌诊断价值较大，阳性率可达90.0%,同时能发现腹膜后有无淋巴结肿大。然而CT检查会漏掉“断层”间的小的充盈缺损，对于无输尿管扩张或者较小的肿瘤，以及某些侵袭肾实质的肾盂癌，CT诊断会比较困难，对于某些结核或炎症所引起的输尿管狭窄CT有时也无法确诊〔10〕，往往放射科医师面对上述情况，会诊断为“可疑”，而这又为临床医师治疗方案或手术方案的选择提出了难题。

FISH是一种分子遗传学技术，探针为已知的荧光标记的核酸，按照碱基互补配对原则，将待检标本中的未知的单链核酸与探针特异性结合，形成杂交双链核酸，再应用荧光显微镜检测荧光信号，从而得出结果。研究表明，尿路上皮肿瘤存在特异性的基因变异，其中以3、7、9、17号染色体的变异最常见也最具有特异性，而且与疾病的分级分期密切相关〔11，12〕。Akkad等〔13〕最早将FISH应用于上尿路尿路上皮细胞癌的研究，Mann-Aguilera等〔14〕和Luo等〔15〕也分别对30例和21例上尿路尿路上皮肿瘤患者进行了检测研究，并均将FISH与尿脱落细胞学检测进行了对比。上述研究中，FISH总的敏感性为76.7%～87.5%，总的特异性为80%～100%，而尿脱落细胞学总的敏感性为23.8%～60%，特异性为80%～100%。

本研究显示，FISH检查敏感性高于CT检查和尿脱落细胞学检查，特异性相当。尤其是在低分期肿瘤中，FISH检查的敏感性明显高于另外两种检查，这对于上尿路肿瘤的早发现、早诊断、早治疗有着重要的意义。在疾病定性上有望替代尿脱落细胞学检查，与CT等影像检查手段相结合更好地服务于临床。

1 Oosterlinck W,Solsona E,van der Meijden AP,etal.EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma〔J〕.Eur Urol,2004;46(2):147-54.

2 Alexander SP,James RC,Charles FL,etal.History of urinary tract infection and risk of renal cell carcinoma〔J〕.Am J Epidemiol,2004;159(1):42-8.

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4 Bases R.Heat shock protein 70 enhanced deoxyribonucleic acid base excision repair in human leukemic cells after ionizing radiation〔J〕.Cell Stress Chaperones,2006;11(3):240-9.

5 邱乾德，郑文龙，相世峰,等.肾盂移行上皮细胞癌影像诊断价值比较研究〔J〕.医学影像学杂志,2009;19(9):1176-80.

6 Stewart GD,Bariol SV,Grigor KM,etal.A comparison of the pathology of transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract〔J〕.BJU Int,2005;95(6):791-3.

7 Oosterlinck W,Solsona E,van der Meijden AP,etal.EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma〔J〕.Eur Urol,2004;46(2):147-54.

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11 Gallucci M,Guadagni F,Marzano R,etal.Status of the p53,p16,RB1,and HER-2 genes and chromosomes 3,7,9 and 17 in advanced bladder cancer:correlation with adjacent mucosa and pathological parameters〔J〕.J Clin Pathol,2005;58(4):367-71.

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14 Mann-Aguilera M,Mengual L,Ribal MJ,etal.Utility of fluorescencein situ hybridization as a noninvasive technique in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma〔J〕.Eur Urol,2007;51(2):409-15.

15 Luo B,Li W,Deng CH,etal.Utility of fluorescencein situ hybridization in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma〔J〕.Cancer Genet Cytogenet,2009;189(2):93-7.

〔2015-08-19修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

1 河北省人民医院血液内科

王 刚(1973-)，男，博士，副主任医师，主要从事泌尿男生殖系肿瘤、结石研究。

杨 涛(1978-)，男，硕士，副主任医师，主要从事泌尿系肿瘤研究。

R4

A

1005-9202(2017)07-1727-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.068