精神运动统合治疗在精神康复中的应用与研究进展

张瑞星，李 丽，Michel Probst，Uschi Germer，耿耀国

·新进展·

精神运动统合治疗在精神康复中的应用与研究进展

张瑞星1，李 丽2，Michel Probst3，Uschi Germer4，耿耀国5*

精神运动统合治疗是将躯体运动与心理改变相融合的治疗方法，已被证明是有效、低成本、无不良反应、易操作的精神康复方法，在发达国家已越来越广泛地被融合于精神障碍的整体治疗方案中。本文针对精神运动统合治疗的概念、作用、机制、临床应用及研究进展进行介绍，旨在为我国的精神康复工作提供借鉴。

精神障碍；精神运动统合治疗；康复；运动疗法

张瑞星，李丽，PROBST M，等.精神运动统合治疗在精神康复中的应用与研究进展[J].中国全科医学，2017,20(20)：2539-2542.[www.chinagp.net]

ZHANG R X，LI L，PROBST M,et al.Application and research progress of psychomotor therapy in psychiatric rehabilitation[J].Chinese General Practice，2017,20(20)：2539-2542.

2010年我国第3次精神障碍流行病学调查显示，我国成年人群精神障碍总患病率为17.5%，据此推断全国有1.73亿成年人患有某种精神障碍；据预测，到2020年我国精神疾病负担将上升至疾病总负担的1/4，在疾病总负担的排名中将位居第一[1-2]。由于精神障碍的致残率较高，患者的社会功能受损明显[3-4]，预防精神残疾、维持患者的社会功能是精神障碍治疗的最终目标。因此，采取有效的预防措施是学术界关注的重点[5]。运动、身体觉知和放松状态是所有精神障碍患者康复的基本条件[6]，目前世界精神医学界一致肯定药物治疗、咨询干预与运动治疗是治疗精神障碍的3个不可缺少的部分[7-8]，其中运动治疗在促进精神康复的同时也提高了身体健康水平，被认为是治疗精神障碍必要的辅助方法[9-11]。运动治疗由于其无不良反应、易操作、效果成本比高而逐渐成为西方发达国家应用和研究的热点，运动相关的治疗方法越来越被融合于精神障碍治疗的整体方案之中[6-7]。运动治疗的类别多样，恰当使用均可有利于心理健康与精神康复，其中在精神康复领域具有特定设置、操作规则并且应用效果明确的是精神运动统合治疗(psychomotor therapy，PMT)，目前我国对此方面的报道较少。本文就PMT的概念、作用、机制、临床应用及研究进展进行介绍，旨在为我国的精神康复工作提供借鉴。

1 PMT简介

1.1 PMT的定义 PMT是一种基于人的心身整体观，融运动、动作、体态于认知、情绪、社会心理与人格心理的发展和完善过程中，在特定设置的系列运动情境下实施的临床心理干预方法，此疗法主线是运动，聚焦于人的身体活动、心理和社会功能的统合[7]。PMT既可以团队形式开展，也可以个体形式开展。干预条件需要有一定的活动空间，设施容易取得(如球类、绳类等常用运动器械即可)，既可以室内也可以户外开展，但要给患者足够的安全感。治疗实施的条件可以因地制宜，具有较大的灵活性，宜于在医院与社区开展此项康复干预技术。PMT最早由德国的GREISINGER于1844年进行了科学系统的阐述并倡导应用，目前在德国、比利时、法国、荷兰等欧洲国家广泛应用，并且基于精神运动统合的精神康复医学在欧洲已经形成独立的学科体系。

1.2 PMT的作用

1.2.1 认知方面 PMT为接受治疗的人员创造了各种新的机会，在运动中通过接触自己的身体而达到以下作用：增强对躯体状态的感受和觉知，察觉躯体的变化；运动中能够自我保护，了解自身躯体活动的最大限度；学会放松的技巧，有效应对压力与紧张；学会体验运动带来的愉悦感，提升自我欣赏与自信水平。

1.2.2 人际互动方面 以理解和支持的态度与他人互动，理解并尊重他人，更好地理解并处理他人的肢体语言；学会尊重他人，学会处理给予和拿取、吸引和拒绝他人、帮助与求助；与他人合作并且可以适时充当管理者角色；通过人际互动训练，还可以促进社会交往能力的提高，增强自我性别身份的认同。

1.2.3 情绪与情感表达方面 学会如何以恰当的方式向他人表达正性情绪与负性情绪，让他人理解自己的感受；使用恰当的语言性与非语言性沟通方式进行情感表达，描述自己的感受并且理解他人的感受。

2 PMT的心理学机制与生理学机制

2.1 心理学机制 从心理学方面，以下几种理论可以解释PMT促进精神康复的原因。第一是“注意力转移理论”[12]，精神障碍患者常对自己的认知、情绪与行为方面的症状过度关注。比如，抑郁症患者过度关注自我消极认知，身体活动时可以使患者从对症状的关注转移到对运动与躯体动作的关注，使其忽略精神症状，从而减轻症状带来的影响。第二是班杜拉的“自我效能理论”，PMT根据患者的情况制定相应的动作与运动量目标，此过程可以使患者运动能力不断提升，完成了自己原本认为不可能的动作与运动任务，自我效能从而得到提升，促进自我评价向积极方向发展。第三是“掌控理论”，患者体验完成运动任务的成功感与掌控感。如抑郁症患者常认为失去了对身体与情绪的控制能力，这种失控感会加重情绪低落。运动可以提高个体的自我掌控感，从而缓解抑郁情绪[13]。第四是“应激理论”，已经证实外界应激事件是精神障碍发病的原因之一，并且精神障碍患者的应激处理能力普遍下降。运动可以提升患者应对应激的能力，改变患者对刺激事件的认知，从而达到促进精神康复的作用。能够解释PMT效应的理论还有社会互助理论等，各种理论从不同的角度对运动与心理之间的关联进行了解释。但由于PMT治疗过程中融入生理、心理、社会等多方面因素，从整体的角度影响与改变患者，目前仍未形成一套完整的理论体系能够全面、系统地解释其机制，这也是未来研究中值得关注的问题。

2.2 生理学机制 第一，“单胺假说”。此假说提出运动可以提高大脑内神经递质的含量，大脑内的主要单胺递质有去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺(5-HT)，抑郁情绪与这些单胺递质的减少有关。研究显示，运动可以提高大脑内去甲肾上腺素、5-HT等递质的含量，同时外周血液的多巴胺水平也有提高[14]，从而改善患者的情绪状态。第二，“下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)假说”，运动可以调节HPA轴的内分泌，虽然短暂急促运动可以提高糖皮质激素(如可的松)水平，会激起情绪反应，但研究显示长期的运动可以使机体的这种反应趋于平衡，使个体耐受由于激素改变而引起的情绪变化，从而有利于情绪的稳定[15]。第三，“内啡肽假说”，运动可以使脑脊液和外周血液中的内啡肽水平升高[16]，而内啡肽可以减轻疼痛和增加愉悦感。因此，持续的运动锻炼可以促进内啡肽的分泌，有助于情绪的调节。以上3种假说分别从神经递质、内分泌与内啡肽的调节解释了PMT中身体运动对精神状态的影响。

3 临床应用

3.1 临床应用基本策略 PMT的临床应用有两种策略，即动作导向型与体验导向型。动作导向型PMT对运动技巧、运动量有一定的要求，通过运动技巧的掌握和运动能力的提升，使患者获得自我价值感和自我效能感，其关注点是心理发育、身体健康和人格成长，适用于抑郁症与精神分裂症等患者。而体验导向型PMT，患者参与体验是最重要的，并不关注其运动量的大小和运动技能的水平。运动过程中患者随时可能出现症状，借机让患者释放各种情绪(抑郁、恐惧、内疚、愤怒、压力、不满等)并表达自己的想法。治疗者的任务是引导患者由原来的消极行为与负性情绪转换为恰当的情绪与新的体验，由消极观念转变为积极观念。在此过程中，重要的不是运动本身，而是运动过程中的内在感受或体验到的变化。PMT方案的制定要综合考虑患者精神、身体状况、药物使用、运动能力等条件，两种策略不是截然分开的，而是选择其一为主导。

3.2 PMT在不同精神障碍中的应用

3.2.1 在抑郁障碍中的应用 首先需要制定符合患者实际情况的短期运动目标，并让患者能够体验达到目标的成功感。通过掌握运动技巧、有效的自我管理和不断地在运动方面达到自己满意的成绩，使患者的运动动机逐渐增强。在团体治疗中，运动的成功体验有利于创建良好的团队动力，每例抑郁障碍患者在团队运动的项目选择时均有发言权并得到充分尊重，营造良好的团队氛围。每次治疗结束时，给患者提供表达自己的运动体验与身心感受的机会。治疗师不仅关注治疗效果，还要运用恰当的策略提高患者的躯体自我感知。

3.2.2 在精神分裂症中的应用 (1)舒缓压力。舒缓压力是治疗的前奏，可以用音乐放松疗法、想象放松、瑜伽等压力处理训练。(2)激发运动动机。在动机激发这一部分中，干预可以分两个步骤，第一步“走起来”活动，激励、引导、带动患者开始走路；第二步进行运动相关知识健康教育，使患者(包括家属)明确知道养成运动的习惯并适应有运动的生活，可以促进康复并维持其社会功能。(3)心理社会功能干预。这是PMT最主要的部分，患者参与设定的团队运动，在集体活动中通过与他人互动并达到每项活动的既定目标，在活动中给患者提供口头表达与肢体语言交互使用的机会，激发患者的运动兴趣，使其体验运动的愉悦感和成就感，增强患者与他人交流的愿望，从而起到维持社会功能、促进社会功能发展和预防社会功能残疾的作用。

3.2.3 PMT在进食障碍中的应用 针对体象障碍、过度运动、害怕失控3个方面进行干预。在进食障碍者的症状表现中有过度运动，但这种过度运动不是作为一种休闲放松的工具，而是消除热量、减轻体质量的方法，并且强迫性过度运动是其调整情绪的习惯性方式[17]。因此，针对进食障碍患者的PMT，要关注患者多方面的躯体感受(感觉、知觉、态度、行为)并且制定个性化的干预目标，帮助患者重新建立现实的自我体像、控制过度运动、冲动与紧张，训练社交技巧[18]。需要注意的是，此处的运动治疗与患者的体质量偏低并不矛盾，相反，在控制以症状为表现的过度运动之后，能把运动控制在适度范围内的自控能力本身就具有治疗作用。因此在治疗过程中，控制过度运动与坐立不安的症状以有规律的适度运动替代，是治疗的关键。学会如何通过休息与放松来控制运动量是最为重要的部分，较好的方式是渐进式运动方案[19-20]。在实施过程中，运动的改变要循序渐进，这样可以提高患者的依从性。但是对于体质指数(BMI)低于16 kg/m2的患者要严格限制活动量，尤其要慎用高耗能的体育运动。这类患者可以采用休闲娱乐式的运动，这些活动还具有改善患者的体象认知、提高幸福感的作用。

3.2.4 PMT在人格障碍中的应用 在健康的运动模式框架下引导患者重新体验自己的躯体感受，使患者在包容、无强制、自主性强的安全环境下产生恰当的情感体验。运动治疗在人格障碍的干预中，不仅是“动起来”或“做娱乐性动作”，其更是一种让人把大脑中的想法具体化的训练工具，使患者能够感受并解释自己的需求、愿望、感觉、信念、希望等。运动场所更像是患者处理情绪的空间，治疗过程促进了自我意识的发展，并提供了患者语言表达的机会。

3.2.5 PMT在其他精神障碍中的应用 此方法还可应用于双相障碍、儿童孤独症、多动与注意缺陷障碍、精神发育迟滞或痴呆等精神障碍，PMT均要考虑精神障碍诊断、心理状态、身体特点而制定综合的干预方案。

4 PMT在精神康复中的研究进展

PROBST等[21]对门诊精神分裂症患者实施了16周的PMT干预，每周2次团队治疗，结果显示试验组生活质量明显高于对照组。对于情感障碍与焦虑障碍的患者，PMT干预组抑郁情绪明显低于对照组，其还能提高患者自尊，有益于患者幸福感的提升[22]，这对抑郁障碍或焦虑障碍患者是非常有利的改变。WIPFLI等[23]对相关文献进行综述并得出PMT对焦虑症状有良好的缓解作用。ABRANTES等[24]通过12周的干预，显著改善强迫症患者的症状。PMT干预可以改善进食障碍患者的体象障碍、社会交往以及代偿性过度运动[18]。针对人格障碍的干预可以有效改善其不良的体验与感受[25]。PMT对孤独症患儿干预后，可明显提高患儿预后[26]。相关研究验证，PMT是可以在多种精神障碍患者中应用的有效辅助干预方法。

另外，研究者也对不同方案的PMT进行了效果比较，KNAPEN等[27]对199例非精神病性精神障碍患者(包括情感障碍、焦虑障碍、适应障碍、人格障碍、偏执性精神障碍、物质依赖等疾病)进行两种PMT操作方案，其中一组接受个体化的治疗方案，主要包括在团队活动中进行有氧运动、体质量训练等，另一组应用共同方案，活动以运动锻炼、放松训练为主。结果显示，两组患者均在躯体自尊、整体自尊、自信方面明显提高，并且焦虑与抑郁显著下降，两组之间并未出现显著性差异。说明PMT过程中的活动参与是促进精神康复的推动力量，而组织形式是次要的因素。

5 总结

PMT对人的生理、心理状态与社会功能具有整体的协调与整合作用，是一种融合生理-心理-社会三方面的促进精神健康的综合性身心干预方法，对患者的情绪、认知与行为均有积极的影响，可有效促进患者社会功能的维持或提高，预防精神障碍患者的功能残疾，提高患者的生活质量。PMT关注的不只是躯体运动，其隐含的更深层次的理念是躯体活动过程与心理改变的结合。此技术适用于精神分裂症、情感障碍、焦虑障碍、进食障碍等疾病的康复治疗，也适合于儿童、青少年的心理健康与精神康复以及慢性心身疾病的康复治疗。鉴于目前我国精神障碍患病人口基数大、精神障碍防治经费投入相对不足的现状，寻找有效、低成本、易操作的精神康复方法，是我国精神障碍防控工作的任务之一。目前，我国基于运动的精神康复研究相对薄弱，尤其是PMT干预措施尚未开展较多工作，需借鉴国外经验在未来时间内形成适合我国的应用体系，以提高精神障碍患者的康复效果和整体生活质量。

本文文献检索策略：

计算机检索PubMed、SpringerLink和ScienceDirect数据库，时间限定为1980年1月—2016年9月，检索式“psychomotor therapy OR physiotherapy”和“mental health OR mental disorder”，并限定语言种类为英语。同时计算机检索中国期刊全文数据库，时间限定为1980年1月—2016年9月，检索式“精神运动OR运动治疗OR运动疗法”和“精神障碍”。文献纳入标准:(1)内容为运动与心理相融合的干预在精神障碍康复中的应用；(2)同一领域选择近期发表或在权威杂志上发表的文献。

作者贡献：张瑞星、耿耀国进行文章的构思与设计、撰写论文；张瑞星、Michel Probst进行文章的可行性分析，文献/资料整理；李丽、Uschi Germer进行文献/资料收集；张瑞星进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理；耿耀国负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Application and Research Progress of Psychomotor Therapy in Psychiatric Rehabilitation

ZHANGRui-xing1，LILi2，MichelProbst3，UschiGermer4，GENGYao-guo5*

1.SchoolofNursing，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450001，China2.PsychiatricCenter，NinthHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450053，China3.FacultyofKinesiologyandRehabilitationSciences，KU.Leuven，Leuven30033，Belgium4.HeilpraxisPMTCenter，Hamburg21149，German5.DepartmentofEducation，ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450001，China

*Correspondingauthor：GENGYao-guo，Professor；E-mail：gengyg@zzu.edu.cn

Psychomotor therapy(PMT) is a kind of therapy which combineds physical movement and the mental improvement.It have been testified to be an effective，low-cost，no adverse reactions and easily operated mental rehabilitation method.PMT have been increasingly widely integrated into the overall treatment plan in the rehabilitation of patients with mental disorders in the developed countries.The conception，function，mechanism，clinical application and the research progress of PMT are introduced in this article in order to provide some references for the work of psychiatric rehabilitation in China.

Mental disorders；Psychomotor therapy；Rehabilitation；Exercise therapy

河南省高等学校重点科研项目(17B320019)；郑州市科技惠民计划项目(153PKJHM056)

R 749

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y06

2016-11-08；

2017-04-28)

1.450001河南省郑州市，郑州大学护理学院

2.450053河南省郑州市第九人民医院心理医院

3.30033比利时鲁汶，鲁汶大学康复系

4.21149德国汉堡，黑尔普拉西斯精神运动治疗中心

5.450001河南省郑州市，郑州大学教育系

*通信作者：耿耀国，教授；E-mail：gengyg@zzu.edu.cn