心脏康复的管理与服务

池菊芳，郭航远，林 辉

·专题研究·

心脏康复的管理与服务

池菊芳*，郭航远，林 辉

心脏康复是一项全面长期的计划，其目的在于限制心血管疾病带来的生理和心理的影响，降低再发心血管事件和猝死的风险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化，使患者重回社会。尽管心脏康复的获益已被证实，但目前参与心脏康复的人数仍然较少。本文回顾了心脏康复的发展历史，总结国内现有心脏康复创新模式，分析心脏康复面临的问题和机遇，以期推动心脏康复的有效管理和全面服务，让更多的患者从中获益。

康复；心脏病；管理；服务

池菊芳，郭航远，林辉.心脏康复的管理与服务[J].中国全科医学，2017，20(20)：2432-2438.[www.chinagp.net]

CHI J F,GUO H Y,LIN H.Management and services for cardiac rehabilitation[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2432-2438.

随着我国人口老龄化、心血管疾病预防基础薄弱以及患病年龄年轻化的三重压力，心血管疾病患者急剧增长。虽然心血管疾病急性期的救治技术在不断发展，但疾病后续的管理并不理想，导致患者反复住院，治疗费用高，医疗资源的浪费以及患者的困惑不满等一系列问题的出现。因此，心血管事件发生后的康复治疗显得尤为重要。心脏康复(cardiac rehabilitation)的发展历史已有半个多世纪，尤其是近5年以来心脏康复得到快速发展，并日益走向成熟。大量的循证医学证据表明心脏康复为患者及社会带来了巨大效益[1]。

目前欧美国家已经建立了较为完善的心脏康复体系，而我国心脏康复起步较晚，1991年中国康复医学会心血管疾病康复委员会成立，陆续有相关文献报道心脏康复取得的成就[2-3]，但面对目前中国心血管疾病的“堰塞湖”[4]，心脏康复的管理和服务任重而道远，大有可为。

1 心脏康复的定义

心脏康复是当代冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)管理的重要组成部分，是一项综合的长期的多维治疗方法，包括运动训练、医学评价、控制心血管危险因素、教育和咨询等，旨在限制心血管疾病带来的生理和心理的影响，降低再发心血管事件和猝死的风险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化，提高患者的社会心理和职业地位[5]。同时，心脏康复计划为医务工作者提供了较好的检查药物处方和护理目标的机会，确保管理指导方针正确，协调一致，以患者为中心。因此，心脏康复与二级预防密切相连，既包含康复，也包含预防的双重含义，属于广义上的二级预防概念[6]。此外，心血管危险因素的康复干预属于一级预防的范畴，而心肌梗死等心脏病的心脏康复则属于三级预防。心脏康复的概念随着医疗的进步被不断扩展。

2 心脏康复的发展和现行模式

20世纪早期，冠心病心肌梗死患者急性期常规卧床6～8周，甚至更长。早期活动可能引起心力衰竭、室壁瘤、心脏破裂和猝死等恶性心血管事件[7]。20世纪40年代，鉴于患者长期卧床相关的血栓形成，胃肠道功能失调和情绪抑郁等并发症，LEVINE等[8]开始主张对急性心肌梗死患者解除严格卧床，并提倡“椅子疗法”，认为对发病后1周内的急性心肌梗死患者试行“椅子疗法”有较好的安全性和有效性。患者在心肌梗死事件4周后可以每天进行3～5 min的步行运动。人们开始认识到早期步行运动能预防许多卧床静养引起的并发症。WENGER等[9]的研究显示，急性心肌梗死患者根据病情及早床上或床旁活动是安全的，而且利大于弊；并总结了一套急性心肌梗死住院期间心脏康复方案。完成了心脏康复的从静到动的转变，实现了一次大跨越，从此心脏康复发展迅速。到20世纪90年代，出现了以运动锻炼为核心的心脏康复模式[10]，并且适应证从急性心肌梗死和/或冠状动脉旁路移植术扩大到各种心血管疾病，包括心力衰竭[11]。随着对心脏康复的不断探索，当代的心脏康复逐渐趋向于整体化管理和电子化服务，主要体现在以下几个方面。

2.1 从单纯的冠心病心肌梗死后的心脏康复发展为所有心脏病患者的康复 最初，心脏康复的对象主要为冠心病急性心肌梗死患者[12]。随着心血管患病人数和经济负担的增加，人们开始认识到心脏康复的重要性，通过一系列临床试验证明了心脏康复的疗效，将其对象扩展到了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后[13]、心脏移植[14]、心力衰竭[15]和心脏瓣膜置换术患者[16]。而目前，根据新的欧洲心脏学会(ESC)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)指南，心脏康复适用于所有病情稳定的心血管疾病患者[17-19]，由于冠心病患者类型不同，病情不一，故每例患者应接受个体化的康复治疗模式[20]。依据临床治疗策略，将目前心脏康复的人群进行分类，主要包括以下三类人群：(1)患者有心绞痛、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常、稳定性心力衰竭、原发性高血压病和外周动脉疾病等患者。(2)曾经历各种相关的手术如冠状动脉内支架植入术、冠状动脉旁路移植术、血管成形术、心脏瓣膜修复术或置换术、心脏起搏器植入术、心脏移植或心肺联合移植等。(3)存在至少两个危险因素，如胆固醇>5.5 mmol/L、血压>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、体质指数>30 kg/m2、超过35岁的男性、绝经后女性、吸烟或曾吸烟者、糖尿病患者、存在心脏病家族史、久坐少动等。心脏康复适应证的扩大可以让更多的患者参与到心脏康复中来，确保其获得心脏康复的效益。

2.2 从单纯运动康复发展到以患者为中心的全面全程管理服务与关爱 自20世纪90年代以来，运动便成了心脏康复的核心。但随着非传染性疾病(病因复杂，既有环境因素，又有基因、生活方式和行为等因素)开始肆虐以后，单纯的生物医学模式显得苍白无力[21-22]。传统的医学模式开始转为新的社会-心理-生物医学模式。人们开始关注心理状态以及所处的社会环境。新的心脏康复计划应运而生，以患者为中心，以团队服务为模式的全面管理和全程关爱，是医学的革命性创新。新的心脏康复制定了适合心脏病患者康复的五大处方：药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)、戒烟处方。

2.2.1 药物处方 主要用于控制心血管疾病危险因素，控制血压、血糖，调节血脂，延缓疾病进展和改善预后[23]。药物使用的规范性非常重要，需注意三个要点：一是个体化用药，每例患者的身体情况不同，因此良好的康复应根据个体差异选择药物类别，同时要注意把握药物剂量；二是药物不良反应管理，康复治疗过程中，应考虑到药物间的相互作用，及时发现和鉴别药物不良反应；三是把握药物依从性。患者的主动参与和临床药师的协助可使药物处方更具科学性。

2.2.2 运动处方 心脏病的运动治疗如同药物处方一样，需建立在疾病的正确诊断之上。开具心脏病患者运动处方首先必须综合患者病史、体格检查及实验室检查进行评估及危险分层，其中运动负荷试验是必不可少的[24-26]。常用的运动负荷试验方法有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，后者更精确[27]。通过运动负荷试验一方面可以观察患者在运动中有无心肌缺血、心律失常，血压反应是否正常等，另一方面观察患者实际的运动能力，为运动处方的制定提供安全、有效的保障。运动处方需要由包括心内科医师、康复医师、运动治疗师在内的团队在对患者做出准确评估后开具[28]。运动处方组成包括：方式、强度、时间、频率、注意事项。常见的运动方式有有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练、平衡训练[29]。在制定运动处方时，需要加强医学监护，并根据患者运动能力及时调整运动方式以获得最佳的运动疗效。

2.2.3 营养处方 营养缺乏、代谢综合征、肥胖同样是冠心病的高危因素[30]。对食物营养的理解和饮食质量的改变是营养处方的关键点[31]。患者主动的营养咨询可改善膳食多样性，提升心脏康复患者的“饮食幸福感”，改善健康状况[32-33]。营养处方同样需要遵循因人而异的原则。心血管疾病患者营养处方的总原则是在平衡膳食的基础上，控制总能量的摄入，食物多样，粗细搭配，保证优质蛋白、膳食纤维、维生素和矿物质的摄入，控制钠盐、胆固醇和饱和脂肪酸的摄入。引入膳食多样化评分将有助于客观管理心脏康复患者的营养处方[34]。

2.2.4 心理处方 发生心血管疾病后，很多患者对自身的病情并没有一个全面的认识，从而产生焦虑、不安的心理，这对心脏康复极为不利。心理干预在心脏康复中的地位也显得尤为重要[34]。良好的心理处方可增加患者的自信，消除焦虑、抑郁的负面情绪，能与心脏康复相互促进、协同发展。医生要与患者充分沟通，在详细了解病史的基础上更加关注患者的情绪，如果患者在询问筛查中有两个以上给予肯定回答,或发现其他心理问题线索,可有针对性进行躯体症状自评量表或9条目患者健康问卷(PHQ-9)/广泛性焦虑自评量表(GAD-7)或医院性焦虑和抑郁量表(HADS)评估[35]，及时给予心理干预治疗，如冠心病知识讲解，认知行为治疗，抗焦虑、抗抑郁药物治疗等。此外，在心脏康复心理干预的过程中，结合静坐、冥想或许更有益于改善心理和躯体不适[36]。

2.2.5 戒烟处方 吸烟是心血管疾病的主要危险因素，是急性心血管事件后复发和死亡的有力预测因子。戒烟可明显降低急性心血管事件后的不良心血管事件[37]，降低6个月内心肌梗死再发率[38]。由于戒烟和心脏康复均可有效降低心血管疾病发病率和病死率，两者的关系毋庸置疑受到极大的关注。戒烟是心脏康复的关键环节，是否戒烟明显影响心脏康复成效[38]。如果患者PCI术后不戒烟，效果将大打折扣，增加支架内血栓形成的风险，所以心脏病患者在康复过程中，必须戒烟。然而，戒烟非常具有挑战性，戒烟应落实到心脏康复的各个环节，包括转诊(referral)、参与(attendance)和维持(adherence)[39]。值得注意的是，由于女性患者心脏康复的参与率明显低于男性患者[40]，但女性患者吸烟并不少见[41]，因此，在临床工作中需要关注到这部分患者的戒烟情况。

2.3 从简单的住院期间康复发展为住院、门诊和社区的一体化服务 心脏病的全程康复分为3期：住院急性期(一期)，出院后强化康复(二期：3～6个月，可延长至9～12个月)和家庭或社区康复(三期)[42]。心脏康复的全程服务有些国家做得比较好，例如德国模式[43-45]，有以下突出特点：(1)康复(包括心脏康复)有立法保障。(2)康复(包括心脏康复)有全员医保经费支撑。(3)心脏康复必须由一定数量心血管专科医生做主导(team leader)。(4)二期分为住院康复3～4周和门诊康复3～4个月。(5)三期为患者俱乐部机制(heart group)。每15～20例患者为一组，每组一位运动治疗师。患者每做一次3期康复，医保付费6欧元。俱乐部还有一部分合理的患者会员费收入。目前德国有6 600多个心脏俱乐部，服务对象达15万例患者。(6)德国心脏康复极重视职业康复，指导、鉴定和帮助患者回归工作，回归社会。一方面康复减少了反复住院和不必要的再次手术或支架，合理控制了医疗费用，另一方面，患者恢复工作后，社会和企业必须继续为其提供医疗保险，心脏康复获得更多经费支持，形成了良性循环。(7)基于法律，在德国无法开展随机对照的心脏康复预后评估研究，因为法律不允许设对照组，心脏康复对预后改善的证据基于真实世界的大数据。在我国，类似结构的心脏康复体系尚处于起步阶段，心脏康复一期项目主要限于大型三级甲等医院且尚处于研究探索阶段。目前国内正在推行医联体的试点，以后心脏康复可以参照德国心脏康复模式，结合医联体的运行，推行一种更适合中国的心脏康复体制。

2.4 从单纯心脏康复提升为防治康三个维度 心脏康复已被ESC、AHA和ACC作为Ⅰ类推荐写入心血管疾病治疗指南[46]。而很长一段时间以来，我国的医疗体系把主要资源放在患者发病或发病后治疗、急性事件的应对和疾病终末期的救治或疾病复发的治疗，心血管疾病的治疗就像是“只卖汽车没有4S店”[21]。心脏康复最初主要关注患者功能的恢复，并未重视心血管危险因素的控制以及患者社会职能的恢复。当代的心脏康复要树立大健康和大康复的视野与顶层设计，不仅应关注治和康，也要兼顾防，将重治轻防的模式向预防为主，防治康合理布局转变。

2.5 从心脏康复拓展为心肺肾三个脏器的康复治疗 狭义的心脏康复主要是恢复以心脏为中心的循环系统的功能。而人是一个有机整体，各个器官、系统之间有着密不可分的联系。心力衰竭患者的低心排血量和静脉充血可引起肾灌注不足，导致肾衰竭；肾功能不全可加重心力衰竭，肾脏疾病可通过若干机制加速冠心病发展，大多数慢性肾病患者尚未有机会行肾脏移植，就因高血压等原因而过早死于加速发展的心血管疾病[47]。血液循环跟心脏和肺密切相关，也和运动密切相关，即“肺-心-运动肌群(加上循环)”，这三者为一个整体，其中任何一个环节出现问题均会影响到另外两个环节，同理，无论其中哪一环节需要康复治疗，均应注意三者兼顾[48]。所以心肺肾康复需要从全局出发，提高患者的整体功能。以心脏康复带动肺肾康复，组成脏器康复体系。在这些转变和提升过程中要充分发挥医学会和康复学会的力量，推行防治康的一体化发展。加强医院行政领导如院长、科主任对心脏康复的认识和推动，尤其是住院急性期和出院后强化康复期的患者需要加强科主任和护士长的力量，医护一体把心脏病患者的康复做好。

2.6 从面对面到虚拟化远程心脏康复 尽管心脏康复显示出诸多裨益，但仅依靠监督的心脏康复是不够的[49]。医生和患者共同参与心脏康复的障碍主要包括有限的可用方案、费用高、沟通不足引起对心脏康复的误解等[50-51]。传统的心脏康复模式不符合许多亟须康复患者的需求，这可能也是心脏康复普及率不高的原因之一，急需创新来提高利用率[52]。近年来，美国、澳大利亚、荷兰等国家将信息化技术应用于心肌梗死患者的心脏康复程序，并应用相关软件收集患者的心血管危险因素及健康信息，通过互联网方式实时反馈给医护人员[53-55]，这种新的心脏康复模式增强了公众对于疾病预防及自我管理的意识，使得防治康三维度康复治疗融和成一体。这提示远程医疗、借助于物联网/云计算技术的电子医疗、人工智能的专家系统、嵌入式系统的智能化设备，可以构建起完美的物联网医疗体系，使心脏病患者在家享受顶级的医疗服务，解决或减少门诊心脏康复患者数据收集和随访困难等难题。在移动互联网的助推下，可穿戴技术即将大规模进入普通人的生活。因此移动互联网与可穿戴设备的结合，使二、三期心脏康复患者进入全新的“智慧医疗”时代。

3 心脏康复的展望

中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，据估计目前全国有心血管疾病患者2.9 亿[56]，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，接受PCI的患者数量也持续增加。目前的医疗模式对于发病前预防以及发病后康复不够重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而“陷入”反复发病、反复住院的恶性循环，医疗开支不堪重负。我国的心血管医疗费用在以每年18.6%的速度增长，极大超出了国内生产总值(GDP)的增长速度[6]。因此，心脏康复在中国势在必行。

虽然已经明确参加心脏康复可以安全有效地改善心血管疾病患者的生活质量，并降低患病率和病死率，但许多研究发现，实际上只有20%～40%符合心脏康复条件的患者参与了心脏康复计划[57-58]，心脏康复参与率低成为最令心血管医生头痛的问题。这与很多原因相关。目前心脏康复的收费机制使得其经济收入回报低，加上患者对心脏康复的理解存在误区，我国心脏康复转诊率和参与率不容乐观。此外，目前国内缺乏完善的心脏康复人才培训和准入体系，医疗界内对心脏康复的理念和实践了解不足。

令人鼓舞的是，由于医疗改革的不断推进，国家各界日益重视康复医疗，伴之社会经济的快速发展，心脏康复发展势头强劲，目前全国已建立200多家心脏康复中心。要紧紧把握心血管医学发展的正确方向，大力推动心脏康复，实现心脏康复的有效管理和全面服务，使患者回归家庭、回归社会。

本文文献检索策略：

以“心脏康复and管理”“心脏康复and服务”为关键词检索万方数据知识服务平台，以“rehabilitation and heart diseases and management” “rehabilitation and heart diseases and service”为关键词检索PubMed数据库。

作者贡献：池菊芳负责确定论文选题，设计论文框架，检索、整理文献，撰写初稿和修改文章；郭航远负责对论文提出观点和修改意见；林辉负责文章修改。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Management and Services for Cardiac Rehabilitation

CHIJu-fang*,GUOHang-yuan,LINHui

ShaoxingPeople′sHospital，ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:CHIJu-fang,Chiefphysician；E-mail:jf_chi@163.com

Cardiac rehabilitation is a comprehensive and long-term program of exercise,aiming to reduce the physiological and psychological effects due to cardiovascular diseases,reduce the risk for recurrent cardiovascular events or sudden death,control cardiac symptoms,stabilize or reverse the atherosclerotic process,which in turn assist the selected patients to adjust to society.Although the benefits of cardiac rehabilitation for cardiovascular diseases have been proved,it is undertaken by dismal proportion of clinically eligible cardiac patients.We reviewed the history of cardiac rehabilitation,summarized the current domestic innovated models of cardiac rehabilitation and analyzed the challenges and opportunities of future cardiac rehabilitation,in order to promote the effective management and comprehensive services delivery for cardiac rehabilitation,which could be of great benefit to more patients.

Rehabilitation；Heart diseases；Management；Service

R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.002

2017-04-13；

2017-06-06)

312000浙江省绍兴市人民医院 浙江大学绍兴医院

*通信作者：池菊芳，主任医师；E-mail：jf_chi@163.com