雷珠单抗玻璃体腔注射联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的疗效

2017-01-17张晓利毕明超张佳宇宋显吉

中国老年学杂志 2017年8期

关键词：光凝雷珠体腔

张晓利毕明超张佳宇宋显吉宋鄂

(长春爱尔眼科医院，吉林长春 130012)

雷珠单抗玻璃体腔注射联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的疗效

张晓利毕明超1张佳宇2宋显吉2宋鄂3

(长春爱尔眼科医院，吉林长春 130012)

目的探讨雷珠单抗玻璃体腔注射联合全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼(NVG)的临床效果。方法 32例(32眼)NVG患者，玻璃体腔注射雷珠单抗3 d后应用多波长激光进行PRP。结果 32眼PRP顺利完成，眼压不同程度下降，眼痛头痛症状缓解。结论雷珠单抗玻璃体腔注射联合PRP治疗NVG效果较好。

新生血管性青光眼；雷珠单抗；激光光凝术

新生血管性青光眼(NVG)是临床常见眼科疾病，严重损害视功能且导致剧烈眼痛头痛。NVG治疗主要在抗青光眼及改善视网膜缺血两方面进行治疗，后者主要应用全视网膜光凝(PRP)或联合眼内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物等，本文中应用雷珠单抗玻璃体腔注射联合PRP治疗NVG的临床效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料长春爱尔眼科医院2015年1至12月完成应用雷珠单抗玻璃体腔注射联合PRP治疗、资料完整的NVG 32例(32眼)，男17例17眼，女15例15眼；年龄52～75岁，平均(61.00±8.55)岁；糖尿病性视网膜病变14例，视网膜中央静脉阻塞16例，颈动脉狭窄导致的眼缺血综合征2例；视力：光感-0.3；眼压:最低28 mmHg，最高指测T+3(1 mmHg=0.133 Kpa)。

1.2 检查及术前准备所有患者行视力、矫正视力、眼压、前房角镜等检查，部分患者行荧光素眼底血管造影检查。所有患者给予降眼压滴眼液点眼，口服碳酸酐酶抑制剂，玻璃体腔注射前2～3 d抗生素滴眼液点眼，所有患者均充分告知病情，签署知情同意书。

1.3 玻璃体腔注射及PRP方法玻璃体腔注射：术前复方托吡卡胺(美多丽)充分散瞳，盐酸奥布卡因(贝诺喜)表面麻醉3次，聚维酮碘浸泡结膜囊30 s后大量生理盐水冲洗，鼻上方或颞上方距角膜缘3.5～4.0 mm垂直进针，确认针尖位于玻璃体腔后注入雷珠单抗0.05 ml(0.5 mg)，棉签压迫注射部位片刻，涂抗生素眼膏，纱布遮盖。术后抗生素点眼。

PRP：玻璃体腔注射3 d后行PRP治疗。术前复方托吡卡胺(美多丽)充分散瞳，盐酸奥布卡因(贝诺喜)表面麻醉3次，对疼痛敏感者联合利多卡因2 ml球后麻醉。采用多波长激光进行光凝，根据病情选择红光、黄光光凝，光斑200～400 μm、曝光时间0.3～0.4 s、光斑TSO Ⅲ级反应，光斑之间间隔半个光斑大小距离，激光斑均匀分布、避免重叠，每次400～600点，间隔2～3 d，4次完成PRP，光斑总数在1 500～2 000点之间。光凝后给予非甾体类滴眼液点眼、散瞳。

2 结果

32眼玻璃体腔注射顺利完成，未发生感染、视网膜脱离等眼部并发症及全身并发症。注射后3 d 18眼虹膜新生血管完全萎缩，14眼虹膜新生血管大部分萎缩。

32眼PRP顺利完成，未发生前房及玻璃体积血，未发生视网膜脱离。同时辅以抗青光眼药物及手术治疗。

随访3个月，视力下降15眼，其中无光感4眼，不变13眼，提高4眼。虹膜新生血管情况：虹膜新生血管消退22眼、大部分消退10眼。眼压：眼压下降4眼，局部降眼压药物治疗眼压控制15眼，小梁切除及房水引流阀植入术后眼压控制13眼。

3 讨论

目前认为NVG发病机制为〔1〕：视网膜缺血、缺氧可引起血管增殖因子如VEGF、白细胞介素-6等产生，使得玻璃体腔VEGF含量增高并向前房扩散，虹膜、前房角新生血管形成，纤维膜阻塞前房角，新生血管牵拉前房角致虹膜与小梁网粘连，前房角关闭，最终导致眼压升高。NVG分为3个时期〔2〕，Ⅰ期(青光眼前期)：虹膜或前房角红变，但不危及滤过功能，眼压正常；Ⅱ期(开角型青光眼期)：前房角无关闭，但NV形成并伸进小梁网，房水外流受阻，眼压升高；Ⅲ期(闭角型青光眼期)：NV收缩，前房角粘连、关闭，眼压急剧升高。

NVG病因复杂，临床上以糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞(缺血型)及眼缺血综合征最常见，因此NVG的治疗必须治疗原发病，目前公认PRP是治疗NVG最重要的方法〔3〕，可以减少视网膜耗氧量，促进新生血管萎缩，辅以抗青光眼治疗，尽可能保护视功能、减轻痛苦。但PRP要求屈光间质较清晰，且光凝起效较慢，要求有一定的治疗时间窗，治疗期间新生血管易破裂出血，如出现前房积血、玻璃体积血则影响治疗。

目前临床上常应用抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗AMD、糖尿病性视网膜病变、黄斑水肿等，可以抑制VEGF，促进新生血管萎缩、减轻血管渗漏，在NVG治疗上也可应用，且效果较好，目前临床上主要应用雷珠单抗玻璃体腔注射。研究表明，可根据NVG分期进行个性化治疗，抗VEGF药物是一种辅助治疗NVG 的有效方法，为进一步治疗争取宝贵时间窗，为PRP及相关的抗青光眼治疗打下坚实的基础〔4～9〕，提高治疗效果。

结合文献及本组病例，应用雷珠单抗玻璃体腔注射可以使虹膜及视网膜新生血管迅速消退，部分患者眼压下降，大大降低了前房及玻璃体腔出血的概率，为后续的PRP及抗青光眼治疗争取了时间，但必须要严格掌握其适应证，注射时必须严格按操作规范及无菌技术进行，避免眼内感染等并发症，本院是在百级层流手术室进行注射，且注射前2～3 d应用抗生素点眼，术中应用聚维酮碘结膜囊消毒，均未发生眼内感染等并发症。很多患者是老年人，大多患有高血压、糖尿病、心脏病等，必须注意注射后潜在的脑血管意外风险。同时雷珠单抗价格昂贵，限制了在临床上的应用。在注射后3 d即进行PRP治疗，同时缩短两次光凝间隔时间，在短时间内尽快完成PRP治疗，然后进行相应的抗青光眼治疗，眼压控制良好，患者满意。

NVG患者眼压升高后常合并角膜水肿等情况，影响PRP治疗，光凝过程中要采用积极降眼压、改善屈光间质透明度、少量点数分多次光凝等方法〔10〕，尽可能完成PRP治疗。治疗期间要反复与患者及家属沟通、交流，告知病情、治疗方案、并发症及预后等，使患者及家属树立合理的预期，提高依从性，配合治疗。

1 Sasamoto Y，Oshima Y，Miki A，etal.Clinical outcomes and changes in aqueous vascular endothelial growth factor levels after intravitreal bevaeizumab for iris neovaseularization and neovascular glaucoma：a retrospective two-dose comparative study〔J〕.J Ocul Pharmacol Ther，2012;28(1)：41-8.

2 徐亮,吴晓，魏文斌.同仁眼科手册〔M〕.第2版.北京：科学出版社,2011:216-618.

3 张秀兰.新生血管性青光眼是否难治〔J〕.中华眼科杂志，2012;48(6):488-91.

4 楚启萌，具尔提·阿不都卡地尔.抗血管内皮生长因子药物在新生血管性青光眼治疗中的应用〔J〕.国际眼科杂志，2016;16(1)：63-5.

5 刘波.雷珠单抗联合视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的临床疗效〔J〕.中国伤残医学,2016;24(5)：26-7.

6 秦素英，慕同禄，王瑞，等.雷珠单抗在新生血管性青光眼复合式小梁切除术围手术期的应用〔J〕.国际眼科杂志，2016;16(2)：100-2.

7 吴小琴，郭杨，高建兰.雷珠单抗注射联合Ex-PRESS引流器对新生血管性青光眼的疗效〔J〕.国际眼科杂志，2016;16(2)：300-2.

8 孔令普，赵宏，陈梦平，等.视网膜光凝联合雷珠单抗注射治疗新生血管性青光眼35例的临床疗效观察〔J〕.中华眼科医学杂志(电子版)，2016;6(4)：87-92.

9 李汉林，周琼.新生血管性青光眼个性化治疗的临床研究〔J〕.中国实用眼科杂志，2016;34(2)：118-21.

10 吕刚，唐连志，张伟，等.多波长激光视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的临床特点〔J〕.国际眼科杂志，2013;13(7)：1483-4.

〔2016-12-24修回〕

(编辑袁左鸣)

张晓利(1969-)，男，副主任医师，主要从事玻璃体视网膜疾病研究。