乐德行从气化论治鼓胀经验❋

乐永红，雷云霞，马 燕，庄晓芳

(新疆维吾尔自治区中医医院，乌鲁木齐 830000)

乐德行从气化论治鼓胀经验❋

乐永红，雷云霞，马 燕，庄晓芳

(新疆维吾尔自治区中医医院，乌鲁木齐 830000)

鼓胀为中医四大疑难重症之一，其病因复杂，病情严重，治疗棘手。新疆名老中医乐德行教授认为脏腑阴阳虚实受寒受热或气血津液之紊乱都可致气机失调，在人体呈现升降出入开阖聚散障碍而发生鼓胀。最突出有两大类型，一是心肾阳虚致气化不利，二是湿热内蕴气化不利。故分别用桂枝去芍药加麻辛附子汤和茵陈蒿汤合己椒苈黄丸加味治疗，两方的实质都是增强气化能力，调节升降出入，临床亦奏良效。

鼓胀;腹水;经方;乐德行

乐德行教授从事中医临床、教学、科研及管理工作50余年，其中医理论扎实，临床经验丰富，内外科皆擅长。外科曾拜黄宝忠为师，内科曾侍诊于陈苏生、周海文、杜毓来等名家，并善于运用经方解决疑难杂症。

1 鼓胀与气化论

气化理论始于《黄帝内经》，是以气的运动变化阐述生命和疾病的过程。生命以气化为本，“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也(《素问·五常政大论》)。”生命过程也表现为“味归形，形归气，气归精，精归化(《素问·阴阳应象大论》)。”气化的形式是升降出入，开阖聚散，此亦为“气机”，各种因素导致气机失调就会发生疾病。气化代表方如水液气化之五苓散，提升中气之补中益气汤，以升降出入祛邪之升降散。

对于鼓胀乐德行认为，当脏腑阴阳虚实受寒受热，或气血津液紊乱都可致气机失调，在人体呈现升降出入开阖聚散障碍而发生鼓胀。最突出的有两大类型，一是心肾阳虚致气化不利且发生鼓胀，另一是湿热内蕴气化不利且发生鼓胀。故分别用桂枝去芍药加麻辛附子汤和茵陈蒿汤合己椒苈黄丸加味治疗，二方为治的实质都是增强气化能力，调节升降出入［1］。

2 典型病案

案1:范某某，女，40岁，1998年5月9日初诊。患者于1995年11月下肢出现浮肿，逐渐蔓延形成全身浮肿。曾在西安某医院确诊为肾小球肾炎，经治疗浮肿基本消退。1个月后水肿复发，伴心慌气短、活动后加重。至1998年腹部胀大，全身浮肿，双下肢肿势尤甚，伴心慌气短，不能平卧。近1个月来咳嗽痰多，痰色黄白相兼，时夹有血丝，头晕目眩，不能下床转至我院住院治疗。入院症见体温36.9℃，脉搏96次/min，BP150/110 mmHg，心脏听诊心界扩大，心尖区可闻及三级收缩性吹风样杂音，小便尿蛋白(+)。入院诊断慢性肾小球肾炎、肾功能不全、肾性高血压、风湿性心脏病。患者舌质暗红，舌苔剥落，脉沉细数，口干渴而不欲饮，尿少，大便正常。中医辨证病心肾阳虚、阳损及阴、气化不利、水湿停留，治疗拟用《金匮要略》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤温阳气化。拟方:生麻黄6 g，制附子10 g，细辛2 g，桂枝3 g，滑石30 g，杏仁12 g，桔梗6 g，生甘草4.5 g，2剂水煎服。二诊:服上药2剂尿量明显增多，效不更方。原方加赤茯苓30 g，2剂水煎服。三诊:浮肿明显减轻，血压150/95 mmHg。原方加生白术9 g、生白芍9 g，4剂水煎服。四诊:浮肿消失，腹水消退，气息平和，已能安卧，精神转佳，能下床活动。且舌质淡红，苔薄白，脉和缓，原方继服4剂。五诊:诸证消失，血压稳定在150/85 mmHg，同意出院，随访1年未见复发。

案2:李某，男，52岁，1999年3月17日初诊:患者1987年曾患乙肝，治疗1个月后症状好转。2个月前出现疲乏、肝区不适、腹胀纳呆而收住入院。半个月来腹部胀满明显，皮肤及巩膜黄染，四肢困乏，肝功能异常。B超示肝内弥漫性病变，肝硬化失代偿期并有腹水，腹围为108 cm。症见患者腹部胀满如鼓，皮肤巩膜黄染，烦躁口渴，渴不欲饮，纳差，夜寐尚可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦，证属湿热蕴阻，先拟清热利湿、气化行水。拟方:茵陈30 g，炒山楂10 g，秦艽10 g，丹参20 g，生地15 g，赤芍20 g，云苓15 g，枳实12 g，木香6 g，泽泻15 g，制大黄3 g，葶苈子10 g，12剂水煎服。二诊:患者精神尚好，面部皮肤黄染明显消退，巩膜黄染依旧，腹部胀满减轻，腹围减为84 cm，苔薄白舌质红，脉弦。继拟上方加味:茵陈30 g，炒山楂10 g，葶苈子10 g，制大黄3 g，防己12 g，川椒目3 g，丹参30 g，丹皮12 g，赤芍30 g，云苓15 g，泽泻15 g，灸鳖甲15 g，白茅根15 g，15剂水煎服。三诊:上方加减治疗1个月黄疸基本消退，腹胀明显减轻，但腹水退而未净(腹围79 cm)，口干纳佳，舌脉如前，血象检查除血红蛋白偏低外，肝功能基本正常。因患者家居较远，要求带药回家治疗，故用攻补兼施法。补方:生熟地各20 g，山药15 g，山萸肉12 g，炙鳖甲20 g，当归12 g，白芍12 g，首乌15 g，丹参15 g，云苓10 g，生甘草6 g。攻方:柴胡12 g，赤芍15 g，枳实12 g，防己12 g，葶苈子12 g，大黄10 g，茵陈20 g，云苓15 g，生甘草6 g。嘱上述两方每日交替服用并合理营养，继续休息，坚持治疗，定时复查。

3 讨论与体会

“鼓胀”一词古已有之。《灵枢·水胀》云:鼓胀何如?岐伯曰:“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸胀腹大，皆属于热”。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中，将水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，同时指出肝水、脾水、肾水，并指出3种水病都有腹部胀大的症状，与《内经》所述鼓胀相当。在病机上则明确认为，肝脾肾三脏的功能障碍与鼓胀有密切关系。到金元四大家时期，开始重视鼓胀的病机，其各有所主，见解不同。如刘河间重视火热，李东垣重视脾胃，朱丹溪重湿热相生等。明·张景岳在《景岳全书·肿胀》中对鼓胀的病名作了恰当的解释:“单腹胀者，以外虽坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”在病因方面，明确指出:“少年纵酒无节，多成水鼓”;在治疗方面，张氏认为“治胀当辨虚实，若察其果由饮食所停者，当专去食积;因气而致者，当专理其气;因血逆不通而致者，当专清其血。其于热者寒之，结者散之，清浊混者分利之，或升降其气，或消导其邪，是皆治实之法。第凡病肿胀者，最多虚证……若非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。”这些论述，对水肿及鼓胀，在病因分类及治法上作了明显阐述，为我们提供了宝贵的经验。

近年来，国医大师张琪认为肝郁脾虚、湿热中阻是形成肝硬化腹水的主要原因，主张用李东垣中满分消丸加减治疗肝硬化腹水［2］。顾丕荣遵朱丹溪所论鼓胀病机:“脾土之阴受伤，转运之官失职……清浊相混，隧道壅塞。”治疗运用朱丹溪“必用大剂参术”的论点，参合“补肾养肝，固养根本，佐以化瘀以消症，逐水以除菀”［3］。李德新认为:“肝硬化起于肝郁气滞，气滞血瘀，日久肝脾同病，且由实转虚”，治疗主张健脾益气化湿行水为大法［4］。

乐德行从气化论治2例病人，一是用《金匮要略》桂枝去芍药加麻辛附子汤治疗水肿，二是用茵陈蒿汤合己椒苈黄汤治疗鼓胀，可以作为治疗这类病症方药运用的补充和突破。

案1:患者高血压、风心病、肾功能不全，入院时全身水肿，腹水明显，且有咳嗽气喘，脉沉细数，舌质暗红，苔剥落，口干不欲饮，小便少，辨证属心肾阳虚、阳损及阴、气化不利、水湿停留。故用《金匮要略》桂枝去芍药加麻辛附子汤治疗。《金匮要略·水气病脉证并治》第14(第31节)云:“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本方是用调和营卫的桂枝汤，去阴寒收敛的芍药，加麻黄以辛温发表散寒，细辛以温通表里，附子以温阳利水，共奏温阳散寒利水消肿之功。患者服药2剂后尿量增加，4剂后浮肿明显减轻，8剂后阳气振奋、气机通达、寒湿袪除、水肿得消，病症好转出院。案2中患者因肝硬化腹水住院，入院时皮肤巩膜黄染，腹部胀满如鼓，同时有烦躁口渴、舌质红苔薄黄、脉弦，中医辨证属湿热之邪熏蒸皮肤故见发黄，湿热夹水停留中焦故出现腹水，以清热利湿气化行水为治则，先用茵陈蒿汤合四苓散加味。二诊时考虑“水为阴邪，非温药不易化”，故在原方基础上合用《金匮要略》之己椒苈黄丸。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“腹满，口干舌燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”该方用防己大苦辛寒，可袪风止痛利水消肿;川椒辛温能行水平喘;葶苈子苦寒、泻肺定喘、行水消肿;大黄荡涤肠中一切积水停饮。此方服用1个月后腹水消退诸症减轻而出院，说明运用经方疗效显著。

［1］乐永红，王晓忠，吐尔逊·娜依.乐德行中医临床经验集［M］.乌鲁木齐:新疆人民卫生出版社，2013，7:94.

［2］张琪.老中医临证备忘录［M］.北京:化学工业出版社医学出版分社，2008:144－146.

［3］顾丕荣.疑难病诊治探幽［M］.天津:天津科技出版社，1992:2.

［4］李德新.从脾论治肝硬化腹水的经验探讨［J］.上海中医药杂志，2003:8－9.

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乐德行全国名老中医药专家传承工作室;新疆医科大学附属中医医院院级课题(ZYY201427)

乐永红(1968－)，女，江苏人，主任医师，医学硕士，从事中西医肝病及脾胃病的临床与研究。

《中国实验方剂学杂志》由国家中医药管理局主管，中华中医药学会、中国中医科学院中药研究所主办的学术刊物。本刊创建于1995年10月，主要设置栏目包括复方配伍专论、方剂学研究、药剂与炮制、资源与鉴定、化学分析、药物代谢、药理、毒理、临床、数据挖掘、中医传承及相关综述等。目前为CSCD来源期刊、中文核心期刊、科技核心期刊、RCCSE中国学术期刊排行榜核心期刊、美国《化学文摘》统计源期刊;并被评为中国中医药优秀期刊及中国学术期刊优秀期刊。

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