治痰法在温病中的应用❋

吴文军，郭尹玲，党思捷，冯全生

(成都中医药大学，成都 610075)

治痰法在温病中的应用❋

吴文军，郭尹玲，党思捷，冯全生△

(成都中医药大学，成都 610075)

温病学对痰的认识与内科杂病有所不同，故从温病学的视角梳理温病学痰的生成因素，认为既有脏腑功能失常、水津化失其正生痰的一面，也有气郁、火炼、湿热、瘀血等邪气生痰的一面;论述了痰与火、湿、燥、食积等病理因素结合的病理特征，表现在痰与火常胶结郁遏、痰与湿胶结互生、痰与燥气浊结、痰与食积互阻肠腑4个方面，并据此进一步讨论了在卫气营血辨证体系和各个病理层次下论治痰证的典型证候和方药。

温病学;痰证;应用

温病学家对于痰的认识是基于前代医家的痰证理论，结合温病多邪热为患、易于津伤、常有兼夹等特点，形成了颇具特色的痰证认知，具体表现在3个表面。

1 温病学对痰生成的认识

古代医家对于痰的生成多从津液输布障碍、饮食化失其正的角度认识，责之于肺脾肾功能失调。如张景岳说:“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾，在肾者，以水不归原，水泛为痰也;在脾者，以食饮不化，土不制水也。五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”认为脾肾两脏功能失调，是人之所以生痰之源，故其主张“治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本”(《景岳全书·杂症谟·非风·论痰之本》)。又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”(《医宗必读·痰饮》)，脾肾所生之痰常能上犯清虚之肺，使得肺金不能清肃下行影响脏腑功能。诚如何梦瑶说:“肺金之气一清，则周身之气翕然从之下降，前此上升浊邪，允绝其源矣”(《寓意草》)，所以临床医家治痰常从肺脾肾三脏入手。

而温病学家对于痰的生成并不局限于脏腑功能失常的一面，认为实邪亦可生痰，如气郁、火炼、湿热、瘀血等多种病理因素均可生痰。叶天士说“痰因气滞热郁”(《临证指南医案·痰》)，王孟英认为“气不运则热郁生痰”(《王氏医案》)，因气行则津行，气滞则津停，气郁则化火，津火凝结则生痰浊。痰湿俱属阴类，二者常相兼而生。如雷丰在《时病论·春伤于风夏生飧泻大意》中说:“夫痰乃湿气而生。”而湿邪多伤脾胃，脾虚亦可生痰。痰由津停而生，血由津液所化，故痰浊为患，壅阻气血可生瘀血，而瘀血内停、津液不布亦可生痰。如唐容川:“痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”(《血证论·咳嗽》)，甚至在温病后期精血伤残，多形成血瘀痰凝交互为患的特点。如薛雪仿吴又可三甲散方中僵蚕、穿山甲同用即有此意。因此温病学家在从本治痰的理论中，脱化出利气除痰、解郁清热、燥湿清热、镇摄固补等法以绝生痰之源，较之前人只重视调理脏腑则更加完善。

2 温病之痰病机证候特点

2.1 痰与火常胶结郁遏

痰为有形之质，火乃无形之热。有形之邪壅塞清道，“气隧不得流畅”，气机阻滞，郁而生火，痰火凝结;无形之热可以灼津，津凝成痰，痰火郁遏。诚如叶天士说:“痰壅无形之火，火灼有形之痰”(《临证指南医案·中风》)、“痰火郁遏”、“痰因气滞热郁”、“气滞痰聚”等(《临证指南医案·痰》)。又如雷丰在《时病论·冬伤于寒春必病温大意》认为:“盖火动则生痰，痰壅则肿，肿甚则痹，痹甚则不通而死”，认为痰火郁遏、气血痹阻不通预后不良。临床中，痰火郁遏胸中则心悸震动，痰火阻滞胸脘、清气不得宣通则痞闷，痰热壅滞肺胃则呕恶，痰火上逆、清窍被扰则眩晕，痰火蒙蔽清窍即中风舌强等。

2.2 痰与湿胶结互生

湿与痰俱为重浊有形之类，多由脾胃运化失健、津液停聚而生，所以二者常交互为患。湿郁三焦，气机不畅，液郁成痰。何秀山认为:“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁则三焦气化不畅，胆中相火乃炽……胆火炽，必犯胃而液郁成痰(《重订通俗伤寒论·六经方药》)。”又如吴鞠通治疗“太阴湿蒸为痰，喘息不宁”的千金苇茎汤加杏仁、滑石汤证(《温病条辨·上焦》)。而痰浊阻滞脾胃日久，水谷运化无力亦能生湿。

2.3 痰与燥气浊结

燥分内外，外燥由秋令燥邪侵袭人体而成，因兼夹寒热不同而分为温燥和凉燥。内燥则多因素体阴亏，或者热邪伤津而成。燥气伤人，既易灼伤津液，也能炼津成痰，成津亏痰凝之候，而痰与燥气相杂往往浊结不化。如叶天士《温热论》说:“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也。”章虚谷注曰:“苔白而厚，本是浊邪;干燥津伤，则浊结不能化”(《温热经纬·叶香岩外感温热》)。又如王孟英常常权衡“痰”与“燥”两者之孰轻孰重，运用“寓补于消”或“寓消于补”法，既养阴又开痰，俾其“结散邪行，则气通液布也”，所选养阴药如北沙参、天花粉、芦根、百合、石斛等味。

2.4 痰与食积易阻肠腑

痰的产生多因饮食水谷化失其正所生，饮食不能正化，故能生痰，但也易导致饮食不化，食积内停，造成痰食互阻肠腑的疾患，临床多见脘腹痞闷、恶心、纳差、泛酸、脉滑、舌苔厚腻根部为重。如薛雪《湿热条辨》第10条:“湿伏中焦”导致发热汗出，胸痞口渴，药用苦辛升降、利湿化浊的基础上，认为“此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加栝楼、楂肉、莱菔子”以清热化痰，导滞通腑，痰食同治(《温热经纬·薛生白湿热病》)。

3 温病痰证的治法

叶天士说:“痰症之情状，变幻不一。古人不究标本，每著消痰之方，应消痰之论者甚多，后人遵其法而用之，治之不验，遂有称痰为怪病者矣。不知痰乃病之标，非病之本也，善治者治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣(《临证指南医案》)。”明确提出治痰的关键在于审痰生之源，从本治疗则痰自消。温病常以卫气营血为辨治方法，而笔者即以此为纲阐述痰证在温病领域的治疗。

3.1 邪在卫分，辛凉清解，兼以化痰

肺主治节，温邪袭肺，肺失清肃宣降，肺不布津，可凝聚成痰，其证初见咳嗽咯白色痰液、微热微渴等症。此时单用辛凉清解多难奏效，当与宣肺化痰之法相合。如《临证指南医案》中叶氏常用桑叶、连翘、桔梗、贝母、枇杷叶等清灵之品治疗。又如吴鞠通桑菊饮桑菊饮中加芦根、桔梗，陈平伯治疗风温表证的薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑叶、川贝方等。

3.2 邪在肺气之分，初用轻宣疏化，中用豁痰开泄，甚则泄热通降

若见咳嗽有痰、胸闷、头胀身痛、发热口渴、脉右寸实大的温邪伤及手太阴气分、痰热郁肺之候，应投以清宣之品。如吴坤安《伤寒指掌》中用苦杏仁、栝楼皮、桔梗、桑叶、浙贝母、炒栀子、连翘等味。亦可仿王孟英治疗此证常选苇茎汤或栀、芩、蒌、苇辛凉微苦之剂以轻宣疏化、清热祛痰。

若痰热胶结不解，症见咳吐黄黏痰、面赤身热、头晕胀、胸脘痞痛、舌红苔黄滑、脉洪滑，则宜用苦辛寒之品以辛开苦降，豁痰清热，方可选吴鞠通小陷胸加枳实方。

“肺胃大肠，一气相通”(《温热经纬·薛生白湿热病》王孟英按)，若肺经痰热阻塞，肺气不降，进而导致肠腑不通，症见潮热便秘、痰涎涌盛、喘促不宁，苔黄腻或黄滑，可选吴鞠通所立开泄祛痰、通降肺胃的宣白承气汤治疗。方以“杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐阳胃之结”，栝楼皮辛寒滑利，功能清热祛痰，全方共奏邪热通腑、化痰平喘之力(《温病条辨·中焦》)。

3.3 痰阻脾胃，气滞热壅，宜苦辛开痰

叶天士说:“在人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤，或泻心汤，随证治之(《温热经纬·叶香岩外感温热》)。”湿痰阻滞中焦，郁而生热，脾胃升降之机被遏，气机凝滞，故生胃脘痞痛，治疗明确提出当用“苦泄”，具体而言即是选用苦辛凉泄之品以清热化痰、升降脾胃。对此吴鞠通在《温病条辨·中焦》中针对痰湿凝滞中脘所致的“不食、不饥、不便”，提出半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实杏仁方，以半夏、枳实辛温复辛凉法以开气分痰湿郁结，黄芩、黄连苦寒开气分热结，“杏仁开肺与大肠之痹”，共成苦辛通降之品以开泄中焦痰湿。

3.4 少阳热郁，痰湿内阻，宜除湿化痰

湿热类温病痰证多兼少阳为病原因有二:一是从湿热病发病病理及三焦生理功能而论，“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”(《温热经纬·薛生白湿热病》)，中焦脾胃为三焦之枢纽，脾虚湿阻必致三焦气化失司。三焦属少阳，不仅主宰人体气机升降出入，且司水道运行，内外湿邪淹滞于气分，三焦气化不利，津液失于运化，酿成湿痰为患。如《圣济总录》所云:“若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮”;二是从六经表里概念而论。如薛雪所说:“湿热病属阳明太阴者居多……病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木(《温热经纬·薛生白湿热病》)。”脾胃湿热内郁，郁甚或酿痰，或化燥化火，均可窜及少阳三焦。正如叶天士说:“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也(《温热经纬·叶香岩外感温热》)。”症见寒热起伏、胸痞腹胀、溲短苔腻等痰湿阻遏三焦之象，叶天士治疗以“杏、朴、苓，或如温胆汤之走泄”，以疏通气机、利湿化痰泄热。

若症见寒热往来、口苦胁痛、烦渴尿赤、脘痞呕恶、舌红苔黄腻、脉弦数的痰湿热郁于少阳胆腑之证，可选俞根初《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤治疗(方由青蒿、黄芩、仙半夏、竹茹、碧玉散、赤茯苓、枳壳、陈皮组成)。

3.5 邪入营血，痰阻包络，宜开窍涤痰

叶天士云:“肺病失治，逆传心包络(《温热经纬·三时伏气外感》)。”王孟英述曰:“惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也(《温热经纬·叶天士外感温热》)。”由于心气、心阴素亏、邪气过盛或失治误治，邪热内陷，炼液成痰，痰热闭阻包络，则见热深厥深、神昏谵语或昏聩不语、舌蹇肢厥、舌绛脉细等危重证候。在治疗上，叶天士认为:“温邪逆传膻中，热痰蔽阻空窍……痰乃热熏津液所化，膻中乃空灵之所，是用药之最难，至宝丹芳香，通神明之窍，以驱热痰之结极是(《临证指南医案·温热》)。”临证也可使用吴鞠通的咸寒甘苦法，即以清膻中痰热的清宫汤送服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。亦可参照吴坤安:“热痰乘于包络也，宜犀角尖、鲜菖蒲、天竺黄、川贝母、连翘、钩丁、丹皮、淡竹叶、竹茹、辰砂之类以开热痰，神自清矣”(《伤寒指掌·少阳新法》)。

3.6 血热夹痰，燔灼肝经，宜息风化痰

热邪进一步灼伤营血、痰动生风而神昏惊厥，喉中痰声漉漉，灼热烦躁，斑疹密布，甚则紫黑、舌干绛、脉弦细数。俞根初《通俗伤寒论》中的羚角钩藤汤可备一法。该方除组以“凉肝息风，增液舒筋”之品外，还加入川贝母、淡竹茹之清化痰热之品以增强疗效。临床常加用犀角、牡丹皮、紫草等助其清营凉血之功，加天竺黄、胆南星、竹沥对于热毒内闭、痰火风生所致的痉厥气闭之后殊有良效。丁甘仁治疗斯证，常在清热息风方中加入象贝、天竺黄、竹沥、活芦根等清热蠲痰、和营息风之品，令风痰得以运化。

3.7 热病后期，津伤夹痰，宜甘咸润痰

痰乃津液所化，因“火灼有形之痰”，病久日深，“脂液暗耗”，致上实下虚，本虚标实，表现为舌本强、呼吸不利、咳痰不爽、面热、咽干舌燥，甚则舌糜、舌质红绛。叶天士认为宜“甘寒生津，痰火风兼治”(《临证指南医案·痰》)，常用天冬、麦冬、北沙参、甜梨汁、芦根汁、青蔗汁、柿霜以生津润痰。且叶天士对肺胃津伤或肝肾阴虚的风火痰证反复告诫，忌投攻风劫痰之品。另肺胃津伤夹痰，近代名医蒲辅周用北沙参、五味子、川贝母、蛤壳、橘红、竺黄、枇杷叶等使清痰热与生津液相得益彰，可备一参。

3.8 热病后期，痰夹瘀血，宜通经化痰

温热病后期每兼有余邪留恋者，多因邪热渐减而津气耗伤未复。尤其暑热重证可源于风、火、痰邪不易尽去，日久又夹瘀滞或者余热夹痰、留阻包络、清窍失灵而遗神情呆钝，或风痰瘀滞经络而遗手足拘挛、肢体强直，当从热痰瘀入手，可选薛雪的三甲散治疗(方由醋炒土鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁组成)。对瘀蒙清窍者可配合服用苏合香丸豁痰开窍，吴坤安“入络之痰也，治宜天虫、全蝎、钩藤、桂枝、栝楼、泽兰、竹沥、姜汁之类追之”(《伤寒指掌·少阳新法》)，亦可在临床参考使用。

以上即是治痰法在温病学中的应用，学者需当在临床中辨清温病病理层次，痰、气、火热孰轻孰重，病变部位，兼夹之邪，临证活法，对证用药，庶己可得治痰之法。

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1006－3250(2017)02－0170－03

2016－07－13

国家中医药管理局全国名老中医药专家张之文教授传承工作室建设项目;基于转化医学的艾滋病、病毒性肝炎和结核病中医证候生物学研究(2012ZX10005001)

吴文军(1989－)，男，陕西宝鸡人，医学博士，从事温病理论与传染性疾病的证治规律研究。

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冯全生，教授，博士研究生导师，Tel: 13688120528，E－mail:fengqs118@163.com。