连续性肾脏替代治疗非计划性下机的影响因素及防范策略

马雅琳 陈 思 史媛媛 陈 雪 马新利 吴淑华

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130000)

连续性肾脏替代治疗非计划性下机的影响因素及防范策略

马雅琳 陈 思 史媛媛 陈 雪 马新利 吴淑华

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130000)

肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指体外血液净化治疗技术中的一组旨在替代功能受损的肾脏每天24 h或接近24 h连续进行血液净化〔1〕。该技术在治疗过程中保持较稳定的血流动力学，连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质，维护机体内环境的稳态〔2〕。随着CRRT技术日益发展，其临床应用更加广泛，现已成为救治危重患者的重要生命支持手段〔3〕。但是由于CRRT技术的专业性、操作的复杂性及各种影响因素间的相互作用，非计划性下机已是临床实施CRRT过程中遇到的共性问题〔4，5〕。其不仅延误治疗时机影响患者的治疗效果，增加患者的血液丢失和经济负担，同时也增加了护理人员的工作量和医疗资源的浪费。因此，为降低CRRT非计划性下机的发生，保证CRRT治疗的安全性和连续性，本文对CRRT非计划性下机发生的影响因素及防范策略进行综述。

1 CRRT非计划性下机的定义及发生

国外学者多以滤器的更换为变量进行界定，Mottes等〔6〕认为CRRT计划性下机是指滤器使用时间超过保质期或达到治疗目标而终止的治疗。CRRT非计划性下机又分为病情相关性和非病情相关性。由于病情的变化(如病人心跳停止、外出检查等)被迫停止的下机称为病情相关性非计划下机，而其他因素导致的被迫下机称为非病情相关性非计划性下机，但这些因素是可以防范的。国内学者多以治疗时间和治疗目标进行界定。张坤〔7〕将CRRT非计划性下机界定为治疗时间<24 h，且未能完成处方剂量(净超滤量)。费素定等〔8〕将CRRT计划性下机界定为对已完成透析治疗目标(主要参数为患者脱水总量、血液钠、钾、钙、酸、碱等的浓度、血尿素氮、血肌酐控制值)或达到透析计划时间而中止的治疗。对没有完成透析治疗目标或没有达到透析计划时间而中止治疗的，界定为CRRT非计划性下机。在临床实施CRRT过程中常发生以下现象被迫下机：体外循环阻塞、动脉端压力增高、管路中有较多空气、机器频繁报警不能得有效解除等。其中体外循环堵塞包括滤器凝血、静脉壶凝血、滤管堵塞，在CRRT过程中其发生率高达67.6%～74.6%〔9〕。

2 CRRT非计划下机发生的影响因素

2.1 患者因素 当患者自身血液呈高凝状态时易发生CRRT非计划下机现象〔10〕。如高血压、高血脂及糖尿病患者本身血液黏稠凝血功能亢进。如发生创伤、严重感染、MODS、中毒时或手术后，内源性凝血系统被激活，血液呈高凝状态。如患者制动卧床、使用呼吸机时，均可导致血流缓慢。患者配合程度欠佳，血管条件不理想均可增加CRRT非计划下机的风险。

2.2 护理人员因素 在CRRT治疗过程中，每个环节的护理操作都影响着CRRT的顺利进行，因此护士的理论水平和实践能力对CRRT非计划下机的发生有直接影响〔11〕。临床上常存在CRRT护士配比不足现象〔12〕，CRRT护士过重的工作压力增大了CRRT非计划下机的风险。

2.3 治疗相关因素

2.3.1 CRRT治疗模式 CRRT技术的工作原理主要包括对流(滤过)、弥散(透析)、吸附和超滤，以此延伸出多种治疗模式。有实验证实滤过模式比透析模式更易引发体外循环堵塞〔13〕。滤过模式比透析模式需要更大的跨膜压，滤器膜表面“浓缩极化”现象明显，影响滤器膜通透性，易发生滤器凝血。

2.3.2 置换液 在血液滤过时根据置换液补充途径的不同分为前稀释和后稀释。前稀释时滤器的使用时间比后稀释时延长〔14〕，前稀释时滤器内血液浓度、血小板、凝血因子及蛋白的浓度被稀释，凝血风险降低。李密等〔15〕采用前后稀释与单纯后稀释对比，认为前后稀释既能达到治疗效果又能使滤器使用时间延长。前后稀释时前后液体的比例还需进一步论证。置换液的配方及剂量也对凝血有影响。

2.3.3 血流速度 血流速度是每分钟血流量，由血泵旋转的机械力量驱动产生，它可以影响CRRT治疗的连续性〔16〕。血流速度缓慢可引起体外循环装置的凝血。但血流速度过快使血液形成湍流，同时造成血流量不足引起血泵的过度抽吸可直接机械性激活血小板。因此应结合患者的整体情况制定合适的血流速度。

2.3.4 置管部位及导管类型 CRRT血管通路主要有3类：中心静脉置管、动静脉直接穿刺、动静脉外瘘或内瘘。以临时性中心静脉置管最为常用，置管部位在颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。3种置管部位各有利弊，但对CRRT非计划下机影响的研究中未达成共识。但有学者认为两者之间不存在相关关系〔17〕。Kim等〔18〕将左、右侧股静脉进行比较，发现右侧股静脉置管滤器使用的时间长于左侧。Hackbarth等〔19〕的研究认为颈内静脉置管滤器使用时间长于锁骨下静脉和股静脉置管。导管的内径大小、材质等与CRRT治疗的连续性有一定的相关性。有研究显示导管的内径越大滤器使用时间越长〔20〕。

2.3.5 滤器膜 滤器膜作为一种异体材料，在与血液接触的过程中不可避免的发生凝血反应。滤器膜材料的生物相容性和抗凝性决定了对滤器使用时间的影响。目前临床常采用生物相容性较高的合成膜，但由于其结构特点仍存在纤维内凝血、空气不易排出等问题。为减少膜相关不良反应的发生，近年来不少学者致力于对原有膜材料进行改性或研发新型膜材料的研究。除此之外，膜面积也可影响到CRRT的连续进行，理论上，较大的有效膜面积更利于溶质及水分的清除〔21〕。

2.3.6 静脉壶 静脉壶具有防止空气进入患者体内的重要作用，同时也是凝血的高发部位。因其结构的特殊性，血液在此处停滞、湍流、形成“气-血”接触面等促使凝血的发生，阻碍血液流动，形成高静脉压被迫下机。Bladwin等〔22〕曾尝试肝素直接滴注静脉壶抗凝、改变血液进入静脉壶方式，但实验结果均无显著差异。理论上，可以通过调节静脉壶中液面高度以预防“气-液”接触面和湍流的形成从而减少凝血的发生。因此寻找预防静脉壶凝血标准化、规范化的操作方法，仍是护理人员研究的热点。

2.3.7 抗凝方法 抗凝治疗可以延缓体外循环装置的凝血，降低CRRT非计划下机的发生率〔23〕。目前的抗凝方式包括全身抗凝、局部抗凝，主要药物有肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班、莫奈司他等。各种抗凝方法各有优劣，目前没有一种非常理想的抗凝方法〔24〕。多篇文献认为较肝素抗凝，枸橼酸抗凝可使滤器使用时间延长，但缺乏多中心、大样本的研究支持。

2.3.8 预冲 使用肝素盐水预冲体外循环装置可增加抗凝效果，严重出血患者慎用，可选择生理盐水进行预冲。但是预冲不充分时，滤器膜未充分湿化，血液与膜接触的有效面积减少，增加治疗时间，从而增大CRRT非计划下机的风险。预冲过程中未排净体外循环装置的空气，可造成CRRT治疗过程中频繁报警以致下机〔25〕。

3 防范策略

3.1 加强对护理人员的培训 CRRT护士熟练掌握CRRT护理技术，及时准确的处理突发事件，可以减少CRRT非计划下机的发生。国内外都非常重视对CRRT护士的培训，逐渐增加了新的教学手段。Windt〔26〕尝试的在线学习与实时培训相结合的模式，Przybyl等〔27〕、Mencía等〔28〕应用的高仿真模拟技术，韩志双等〔29〕开展的循证护理教育均提高了CRRT护士的理论水平、实践能力及工作积极性。

3.2 应用有效的管理方法 孙云花等〔30〕应用PDCA循环对CRRT非计划下机实施干预管理，结果显示可以降低CRRT非计划下机的发生率。Benfield等〔31〕将精益思想应用到CRRT的工作流程中，证实可以提高护理质量。Sanchez-Izquierdo-Riera等〔32〕应用失效模式与效应分析以提高CRRT治疗的安全性，观察组比对照组滤器的使用时间延长。Oh等〔33〕的研究显示由1名ICU专家、2名专业医师、两名肾内科专家及5名CRRT专科护士组成的专业团队可以较少更换滤器的次数，降低28 d、90 d的患者死亡率。

3.3 加强监测 在CRRT治疗过程中，护士除监测患者的生命体征外还应加强机器的“生命体征”监测，及时识别引起CRRT非计划下机的高危指标并给予有效的护理操作，对预防CRRT非计划下机的发生有重要意义。

3.3.1 凝血监测 临床上可通过肉眼监测体外循环装置的凝血征象，如：血液颜色变暗、管路内血液出现分层、静脉壶中存在凝血块的泡沫、滤器颜色发暗或可见条纹等。通过测定活化凝血时间ACT、活化部分凝血酶时间APTT、全血部分凝血活酶时间WBPTT等目标值监测机体凝血状态。苗晓云〔34〕应用血栓弹力图监测患者凝血状态，能更全面地反映凝血过程，使滤器使用时间延长。Fu等〔35〕构建的CRRT体外循环堵管预测积分模型，可以预测体外循环装置堵管的风险，使操作者较好地把握治疗过程中管路的运行状况，给予及时恰当的应对处理。

3.3.2 压力监测 严密监测动脉压(PA)、静脉压(PV)、滤器前压力(PBE)、废液压(EP)、滤过模式下跨膜压(TMP)、透析模式下滤器压力下降值(△P)等目标值的变化。压力监测值是血流速度大小、导管通路通畅度及循环装置凝血程度在机器上另一种形式的反应。CRRT护士应掌握每个压力监测值代表的意义及变化的原因，定期查阅压力变化图，分析压力变化趋势，采取有效的护理干预措施。

3.4 减少空气的产生 标准的护理操作可以减少体外循环装置中空气的产生。CRRT护士可以从以下方面预防：确保体外循环装置的各部分连接紧密；预冲时要达到滤器膜的充分湿化，可轻拍滤器使纤维内的小气泡排出；更换置换液时排净空气；及时发现静脉壶中多余的气体并抽出；治疗过程中冲洗时注意减慢血流速度。

3.5 导管的维护 良好的血管通路是顺利实施CRRT的先决条件，导管的通畅与否直接影响血流量的大小，因此CRRT护士应在工作中注意导管的维护和管理。

在接通管路前应先进行导管评估。除评估导管的位置、使用时间、置管处皮肤情况外要加强导管流量的评估。具体方法为：打开肝素帽，消毒，抽出封管液观察，确保管腔内无残留血栓后，用20 ml无菌注射器抽吸导管，若6 s内血液能充满注射器证明导管血流量能够达到200 ml/min，可以连接管路进行下一步操作〔36〕。在治疗过程中注意患者的精神状态和体位变化，防止导管贴壁、折叠、滑脱等情况的发生。躁动的患者可给予镇静、约束等。

治疗结束后可采用正压脉冲式封管，但根据患者的病情选择合适的封管液，目前临床常用的封管液有肝素盐水封管液，枸橼酸封管液，肝素尿激酶混合封管液。封管过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气血栓。

3.6 及时解除报警 当危机情况发生时，CRRT机器的报警系统启动向CRRT护士发出紧急信号，但报警也会导致血泵停止转动。当停转时间超过3 min时可发生不可逆转的血液凝聚〔37〕，CRRT护士应及时正确的解除报警。樊蓉等〔38〕建立了“P-A-C-E”流程并配备报警处理图解，即从患者、血管通路、循环、设备等方面依次进行检查处理，减少了停转的时间。

综上，影响CRRT非计划下机的因素很多，各因素之间又相互作用，给CRRT护士增加了工作难度。但是CRRT护士通过加强认识，采取有效的防范措施，可以明显减少CRRT非计划下机发生率。因此CRRT护士不但要有扎实的理论基础以及丰富的实践经验，还要多吸取经验，多参阅国内外文献不断增长相关知识。CRRT的护理研究中仍存在缺乏循证依据的盲点，如冲洗时生理盐水的最佳用量和频率，静脉壶中液面最佳控制高度等，今后应加强进一步的研究。

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〔2016-12-10修回〕

(编辑 曲 莉)

吴淑华(1986-)，女，主任护师，主要从事急重症专科护理研究。

马雅琳(1990-)，女，在读硕士，主要从事急重症专科护理研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)03-0770-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.109