大柴胡汤“辨病”治疗消化道肿瘤癌性发热的经验体会*

2017-01-17辉吴昊田纪凤郑瑾范玉贞杨建刚任秦有

中国中医急症 2017年2期

关键词：癌性少阳黄芩

张辉吴昊田纪凤郑瑾范玉贞杨建刚任秦有△

（1.第四军医大学唐都医院，陕西西安 710038；2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712000；3.西安市儿童医院，陕西西安 710038）

·临证体会·

大柴胡汤“辨病”治疗消化道肿瘤癌性发热的经验体会*

张辉1吴昊2田纪凤3郑瑾1范玉贞1杨建刚1任秦有1△

（1.第四军医大学唐都医院，陕西西安 710038；2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712000；3.西安市儿童医院，陕西西安 710038）

目的分析大柴胡汤治疗晚期消化道肿瘤癌性发热的有效性，以期为临证应用提供有效方法。方法从中医学与现代医学病因、症状、治疗3方面揭示大柴胡汤治疗晚期消化道肿瘤癌性发热的本质。结果通过对晚期消化道肿瘤癌性发热辨病论治，应用大柴胡汤加减治疗取得良好的效果。结论晚期消化道肿瘤癌性发热者，用大柴胡汤退热效果显著。

癌性发热大柴胡汤经验体会消化道肿瘤

现代医学认为恶性肿瘤发热主要分为感染性发热与非感染性发热，非感染性发热即为癌性发热，临床表现多以低热、夜间与午后规律反复出现，而白细胞、中性粒细胞等实验室检查处于正常范围，治疗以物理降温、糖皮质激素等抗炎治疗，效果不甚理想［1］。现代研究发现癌性发热主要以肺癌与晚期消化道肿瘤为主，其中消化道肿瘤以肝胆胃系统腺癌为主［2］，因此研究消化系统晚期肿瘤癌性发热尤为重要。中医学认为癌性发热属“内伤发热”范畴，以恶性肿瘤引起的内伤为病因，脏腑阴阳气血亏虚，水湿瘀血内停为病机，尤其晚期消化道肿瘤中医认为晚期肿瘤患者以正气亏虚，邪气不散，脾胃运化不足，湿郁化热，湿热交阻为病机，症见身热汗出热不退等。临床上任秦有教授尤其善于治疗消化道肿瘤诸多症状，认为癌性发热其症状多以低热或潮热反复交替出现，情绪波动多为诱因，心烦、口干苦便秘、舌薄黄，脉弦数为临症表现，病机为受邪之体本虚，邪入于里，停于半表半里之间，正邪交争诸症出现，属少阳阳明经病，治疗以和解表里为治疗原则，辨病加减采用大柴胡汤为基本方治疗取得很好的效果。

1 大柴胡汤

1.1 大柴胡汤来源大柴胡汤治疗发热，古语早有论之：《伤寒论》第136与165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；《删补名医方论》“治热结在内，心下急呕不止，郁郁微烦，柴胡证仍在者，与大柴胡汤下之”。可见大柴胡汤治疗以少阳阳明病为主，以“心下满痛、呕吐、郁郁微烦、寒热往来”为临症表现。而现代消化系统肝胆肿瘤晚期多出现“上腹疼痛拒按、腹胀满、焦虑、抑郁、反复发热、黄疸”等为临床表现。可见大柴胡汤辨病治疗与现代肝胆癌性肿瘤发热临床症状相同。

1.2 大柴胡汤配伍原则大柴胡汤基本组成为柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半斤、生姜五两、枳实四枚、大枣十二枚、大黄二两。煎煮方法以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，温服一升，日三服。其中用柴胡辛、苦入心而折热，为少阳经之发散药，解少阳经之表邪热，黄芩和解疏利清少阳之里热，芍药之酸苦，养血柔肝，缓急和里而扶阴，取半夏辛散之性，合生姜清胆和胃，降逆止呕，取大枣甘温，调和荣卫之气，大黄、枳实泻热通腑，行气消痞，使湿热从二便而出。诸药合用，共奏疏肝利胆、和解少阳、化湿解郁，故疗效满意。任教授在“辨病”治疗期间，若出现黄疸，可加茵陈、夏枯草清热利湿退黄；腹痛拒按者，加川楝子、延胡索行气止痛等。

1.3 柴胡药理研究柴胡，性苦、辛、微寒，归肝胆经，其功效为升举阳气、疏肝解郁、和解退热，根据其功效不通用量不一，其中24 g退热效果最好［3］；《伤寒论》中大柴胡汤张仲景独重用柴胡半斤，取其气质轻清，透达少阳半表之邪，舒解气机之郁滞，为方中君药。现代研究发现柴胡中柴胡挥发油对外感内伤发热均有效，且退热效果显著［4］。临床上任教授认为晚期肿瘤患者精神压力较大，多表现焦虑抑郁情绪［5］，取柴胡和解退热与疏肝解郁之力，升发培植少阳之气，引邪外出，用量宜30～40 g较为合适，往往收到很好的效果。

1.4 黄芩药理研究黄芩，性寒，味苦，归脾、肝、胆、大肠、小肠经，有清热燥湿、泻火解毒。临床上广泛用于发热、肠炎、黄疸及感染性疾病等症。大柴胡汤中黄芩为臣药，取其性味苦寒，清解少阳半里之郁热，为臣药。配合柴胡解少阳半表半里之郁热，以除寒热往来，胸胁苦满，心中烦热等症。即《本草汇言》云“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表”，现代研究［6-7］发现黄芩中黄芩苷、黄芩素具有良好的退热作用，其用量在8～10 g佳。临症任教授黄芩用量为10 g，取其退热，解少阳郁热收到良好的效果。

2 中医学与现代医学

2.1 临症表现晚期消化道肿瘤癌性发热临症表现多以长期或反复低热为主，热型往往不规则，时间为下午或夜间发热为主，常为不规则热或弛张热，少数呈稽留热，体温多在37.2～38.5℃之间；发热时患者自觉身热，未有恶寒症状；常常伴右上腹疼痛、黄疸、恶心、呕吐不欲饮食等；实验室血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比值大多正常；抗感染治疗无效，对解热镇痛药及激素反应较好。中医学认为晚期消化道肿瘤癌性发热以心烦、低热或潮热、纳呆、脘痞、恶心、腹胀拒按、便秘，舌白腻或黄腻，多与情绪表现相关，脉滑数为临床表现。任教授认为现代医学与中医学认为晚期消化道肿瘤临床症状大致相同［8］，属中医学中少阳阳明病症符合大柴胡汤“心下满痛、呕吐、郁郁微烦、寒热往来”四大临床表现。

2.2 病因病机现代医学认为癌性发热病因在于肿瘤生长迅速引起组织缺血、缺氧、坏死、释放肿瘤坏死因子，肿瘤细胞本身产生内源性致热原；肿瘤细胞缺血缺氧坏死炎性吸收，胞内多糖体分解导致白细胞趋化产生内源性致热源；肿瘤细胞炎性浸润生长，释放抗原物质引起抗原抗体反应致热源等［9］，致热源可能通过中枢发热PGE2与cAMP介质刺激温度敏感神经，改变放电频率，提高体温调定点使体温升高［10］。中医学认为癌性发热属“内伤发热”范畴，病因为主要为癌瘤引起的气血阴阳不足，脏腑功能失调，热毒痰瘀内结而成，肿瘤患者多抑郁，七情内伤致气机逆乱或郁滞，气血虚衰而发热［11］。任教授认为癌瘤为有形之邪，阻碍气血运行，气机郁滞化热，有形之邪阻碍气血津液的运行，进而产生瘀血、痰湿等病理产物，郁而化热等。

2.3 治疗方法现代医学对肿瘤发热的治疗主要为3方面，其中物理降温以酒精擦浴、温水擦浴、冰袋降温为主；非甾体抗炎药主要为布洛芬、阿司匹林等其作用机制主要以抑制PGE2介导的免疫向下调节作用及体温中枢的刺激作用达到降温的效果；激素类药物主要是通过抑制体温中枢对致热源的反应，减少内热源的释放降低体温，3种方式只能暂时缓解症状，并且药物有一定的副作用但常会引起消化道不良反应，严重者甚至引起消化道出血，而癌症患者往往年老体虚，难以耐受药物的毒副作用［12］。而现代研究发现大柴胡汤具有具有激素作用而用于癌性发热［14］。现代研究［10］发现黄芩中黄芩甙通过抑制下丘脑中PGE2和cAMP含量升高而发挥其解热作用。现代药理研究发现柴胡、黄芩、芍药本身具有抗炎，抑制TNF-α、IL-1等炎性因子释放而退热［15-16］，因此采用大柴胡汤治疗癌性发热必然会收到良好的效果，尤其对下完棋消化道肿瘤癌性发热效果更甚。

3 验案举例

患某，男性，63岁，2014年8月诊断为原发性肝癌，未行手术，2014年9月至2015年5月行介入治疗3次。2015年6月10日腹部CT提示：肝脏右叶多发肿块，最大约6.3 cm×8 cm，患者近半年间断出现发热，以午后及夜间出现，最高体温38.3℃，物理退热、抗炎等治疗后体温降低，次日反复。伴有上腹部胀痛，纳一般，恶心，呕吐、不欲饮食，目黄，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉弦细。西医诊断为癌性发热，中医诊断为内伤发热，属少阳阳明病症，符合大柴胡汤“心下满痛、呕吐、郁郁微烦、寒热往来”四大症，“辨病”给予柴胡40 g，黄芩10 g，清半夏9 g，生姜6 g，党参30 g，仙鹤草45 g，制大黄6 g，枳壳10 g，茵陈蒿20 g，延胡索10 g，炙甘草12 g。嘱其去渣煎服，每日1剂。服7剂后，患者体温降至正常，大便通畅，纳食较前好转。本方中以大柴胡汤基本方剂为主，辅以茵陈清利湿热，延胡索行气止痛，党参、仙鹤草扶正益气，固护胃气。

按：任教授治疗癌性发热柴胡用量达40 g，嘱患者或家属一定要自己亲自煎煮，去渣煎服，因为大柴胡汤于解热时，柴胡量偏大，其性升散，易造成头晕，即所谓柴胡量大则令人冒，去渣重煎则可缓解其升散之性［17］。故当予大柴胡汤于发热患者，必嘱其进行重煎浓缩以去柴胡辛散之性。

4 讨论

癌性发热的中西医结合治疗已普遍应用，通过中医学与现代医学病因病机、症状、治疗三方面分析对晚期消化道肿瘤癌性发热应用大柴胡汤的有效性，认为晚期消化道肿瘤癌性发热总属少阳阳明病邪，给予大柴胡汤治疗半表半里之邪，严格遵循“心下满痛、呕吐、郁郁微烦、寒热往来”四大临症要点，必然取得良好的效果。并且现代伤寒大家胡希恕、刘渡舟、黄煌等均对大柴胡汤治疗消化道疾病发热有很高的评价，认为其既能开解中焦湿热，下阳明之实，又兼治气血分热为解热妙方。任教授从事晚期消化道肿瘤研究30余年，认为肿瘤患者多以老年为主，胃气已虚，在治疗晚期消化道肿瘤癌性发热“辨病”采用大柴胡汤兼顾胃气，不可过用攻伐，收到很好的效果。总之，大柴胡汤治疗癌热疗效确切，提高了患者的生存率及生活质量，值得临床应用与推广。

［1］申洁婷，吴煜.小柴胡治疗癌性发热体会［J］.辽宁中医药大学学报学，2011，（13）9：192-193.

［2］张晓妮.癌性发热临床发病规律的挖掘［D］.山东：山东中医药大学，2011.

［3］陈敏时.柴胡用量小议［J］.江苏中医，1996，17（2）：37.

［4］李芳，李建北，张东明.柴胡的药理研究进展［J］.时珍国医国药，2004，15（2）：120-121.

［5］魏永长，南克俊，周芙玲，等.焦虑和抑郁障碍对消化系统晚期肿瘤生活质量级免疫系统的影响［J］.第四军医大学学报，2004，15（4）：112-114.

［6］宋琳莉，孟庆刚.黄芩的药理作用研究进展［J］.中华中医药学刊，2008，26（8）：1676-1678.

［7］叶茹，徐立鹏，仝小林.黄芩临床用量研究［J］.中国临床医生杂志，2014，42（10）：84-86.

［8］李宗宪，丰建萍，刘秀萍.大柴胡汤合茵陈篙汤加减治疗癌性发热50例［J］.湖南中医杂志，2004，20（3）：47-48.

［9］罗毅.中医治疗癌性发热的探讨［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（8）：22-24.

［10］赵红艳，张猛，范书铎，等.黄芩甙对发热大鼠下丘脑PGE2和cAMP含量的影响［J］.中国应用生理学杂志，2002，18（2）：139-140.

［11］张丽莉，傅华秀，张文洁，等.癌性发热患者降温研究进展［J］.河北医药，2010，32（12）：1619.

［12］滕钰浩，陶肖馨，章永红，等.癌性发热中医药临床研究［J］.长春中医药大学学报2011，8（3）：451-452.