MIPPO技术结合PILOS手术与急诊手法结合夹板治疗中老年人肱骨外科颈两部分骨折的对比研究*

匡志平 易世雄 邹 瑜 卢卫忠 阳晓晴 王加俊

（重庆市中医院，重庆 400021）

MIPPO技术结合PILOS手术与急诊手法结合夹板治疗中老年人肱骨外科颈两部分骨折的对比研究*

匡志平 易世雄 邹 瑜 卢卫忠 阳晓晴 王加俊△

（重庆市中医院，重庆 400021）

目的 观察微创经皮钢板内固定（MIPPO）技术结合PILOS手术治疗肱骨近端骨折的可行性及临床疗效。方法 回顾分析本院自2012年3月至2015年4月具有完整随访资料的47例肱骨外科颈两部分骨折。手术组22例采用MIPPO技术结合PILOS手术。采用平卧位，取肩峰外侧小切口，长约4 cm，不超过肩峰下5 cm，钝性分开三角肌，采用克氏针辅助复位，潜行插入锁定钛板，近端用锁定螺钉予以固定，远端经皮固定2～3颗锁定螺钉。术后指导肩关节功能锻炼。术后1、2、3、6、12个月进行临床及影像学评估，临床评估采用肩关节Constant评分，肱骨标准位正侧位片评估骨折愈合情况。保守治疗组25例同类型骨折患者采取急诊手法复位夹板固定，其后指导功能锻炼，定时评估。结果 全部47例患者均在处理后1年内获得随访。手术组1、2、3、6、12个月Constant评分均高于保守治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05），手法复位夹板固定组处理后1年constant评分均高于70分，表明疗效仍然满意。手术组无腋神经损伤、血管损伤、复位丢失、骨不连、不愈合等并发症。结论 MIPPO技术结合PILOS手术相对于急诊手法结合夹板治疗中老年人肱骨外科颈两部分骨折具有肩关节功能恢复更快更好的优点，但后者仍然具有满意疗效。。

肱骨近端骨折 MIPPO PILOS 急诊手法复位夹板固定

肱骨近端骨折为中老年人常见骨折［1］，由于老年患者骨质疏松，基础疾病多，治疗方法存在很大争议，其治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗为手法复位夹板外固定或石膏外固定等，手术治疗为切开复位内固定术。Neer分型是临床广为应用的分型方法［2］，是决策手术或保守治疗的重要参考。我们总结了传统手术方法，结合实际临床，自2012年以来对Neer分型Ⅲ型两部分骨折采用三角肌外侧小切口切开复位锁定钛板内固定［微创经皮钢板内固定（MIPPO）技术结合PILOS手术］，另有部分患者采用急诊手法复位夹板固定，临床效果均较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 手术组手术指征：肱骨近端骨折Neer分型Ⅲ型两部分骨折；患者有强烈手术意愿；经过麻醉科、心内科、呼吸科等评估能耐受手术者。手术禁忌症：有严重内科疾病不能耐受手术者；局部皮肤有感染者；有神经血管损伤者；无明显手术意愿者。保守组保守指征：有严重内科疾病不能耐受手术者；无明显手术意愿且要求保守治疗者。保守组排除标准：有神经血管损伤者；有严重精神疾病者；病理性骨折。

1.2 临床资料 选取本院自2012年3月至2015年4月具有完整随访资料的47例肱骨外科颈两部分骨折患者。Neer分型均为Ⅲ型（即外科颈骨折），两部分。受伤方式：车祸9例，摔伤38例。手术组22例，男性3例，女性19例；年龄58～85岁，平均71.20岁；右侧15例，左侧7例。保守组25例，均为女性；年龄63～93岁，平均79.10岁；右侧14例，左侧11例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 处理方法 详细了解患者的病史，体格检查，分析肱骨近端标准正侧位片，同时应评估有无其他多发伤［3］。手术组需完成与手术相关的辅助检查，行肱骨近端CT平扫及三维重建了解骨折移位情况［4］。保守组若无严重内科疾病，签署同意书后立即手法复位夹板固定，根据不同类型施之不同手法［5-6］，其后X线评估，若无明显成角或错位，则不再调整，若有明显成角或错位，立即调整后摄片直至基本满意。手术组择日手术，手术方法为1）麻醉：采用静脉复合全麻或神经阻滞麻醉。2）采用平卧位，取肩峰外侧小切口，长约4 cm，不超过肩峰下5 cm，切开皮肤、深筋膜，钝性分开三角肌，暴露肱骨近端，用2根克氏针紧贴肩峰外侧向下内打入肱骨头，牵引骨折远端，结合手法及克氏针撬拨，C型臂透视观察骨折复位情况直至满意，再克氏针临时固定，紧贴肱骨外侧潜行剥离，避免损伤腋神经前支，紧贴肱骨前外侧插入锁定钛板，将钛板放置肱骨近端前外侧，上距离肱骨大结节顶点0.5 cm，克氏针临时固定锁定钛板孔，最远端两孔钛板切一0.5 cm皮肤，钝性分离肌层，上锁定钛板、钻孔、测深，上2～3颗合适长度锁定螺钉予以固定，近端上锁定套筒、钻孔、测深，上合适长度锁定螺钉予以固定，取出克氏针，若肱骨大结节稳定性差，可用1个0可吸收线将肩袖缝合在锁定钛板缝扎孔上。用双氧水、无菌生理盐水冲洗伤口，2个0可吸收线修补深筋膜，皮肤行皮内缝合。3）后续处理与随访。保守治疗组给予悬吊、握拳、屈伸腕及肘关节锻炼［5-7］，嘱患者每周随访调整夹板位置及松紧度，直至X片提示骨折线模糊时拆除夹板。手术组术后预防感染治疗1 d，术后第2天行肩关节无痛性被动功能锻炼，加强患肢肌肉功能锻炼［8］，术后2周拆线。

1.4 观察项目 均在1、2、3、6、12个月行X线检查，了解骨折愈合情况，有无内固定物松动断裂、肱骨头缺血性坏死、畸形愈合、不愈合等情况。均采用肩关节Constant功能评分进行疗效分析［9］，主观和客观成分的比例是35/65，满分为100分，分别由疼痛（15分）、肌力（25分）、功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）4个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好，70分以下需医疗处理。观察并发症：切口感染、皮肤坏死、腋神经损伤、冻结肩等。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件处理。数据描述以（±s）表示，行两样本t检验，对术前、术后各相关指标进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗各阶段constant评分比较 见表1。47例患者均随访1年。手术组及保守组在处理1年后均疗效较满意，constant评分均在70分以上。手术组在术后1、2、3、6、12个月constant评分明显优于保守组（P＜0.05）。

表1 两组治疗各阶段constant评分比较（分，s）

表1 两组治疗各阶段constant评分比较（分，s）

与保守组比较，△P＜0.05。

组别n 3个月 6个月 12个月手术组 22 78.68±6.22△83.77±5.04△87.0±6.13△保守组 25 62.92±8.84 77.8±5.59 79.0±5.52 1个月 2个月58.5±8.57△68.54±8.16△37.44±8.29 50.28±6.80

2.2 两组并发症情况比较 手术组术后所有患者骨性愈合，手术组术后6个月所有患者疼痛部分减轻或完全缓解，最近临床随访均未诉疼痛，无伤口感染、皮肤坏死、腋神经损伤、肱骨头缺血性坏死等病例。所有手术患者经影像学检查无内固定锚钉松动、断裂等现象。保守组固定后所有患者骨性愈合，有5例患者出现明显冻结肩，导致constant评分明显下降。8例患者偶有疼痛，能忍受。无明显肱骨头缺血性坏死病例。手术组有2例畸形愈合，保守组有4例畸形愈合，未做统计比较。

3 讨 论

在国内保守治疗一般采取手法复位超肩夹板固定或超肩石膏固定，因为Rees等［10］认为悬吊石膏外固定因重力影响会导致骨折分离或成角移位。对于本组保守治疗患者，我们在夹板固定早期密切随访，避免肿胀消退期夹板松动导致骨折移位。治疗后指导患者早期进行功能锻炼，主要是握拳、屈伸腕及肘关节锻炼，肩关节因超肩夹板固定后无法功能锻炼，这可能是导致出现5例冻结肩以及保守组constant评分明显不如小切口手术组的主要原因。但固定后1年所有患者骨性愈合，constant评分均在70分以上，说明疗效仍较满意。

笔者认为本组保守治疗疗效较满意的原因可能为：1）最大程度保护了肩关节周围软组织的结构完整及血供，虽然手法难以获得与手术同样满意的对线对位，但软组织的更小破坏是利于骨折愈合的一个重要因素，且部分患者手法能够达到解剖复位，而手术组也有部分患者未达到解剖复位，这可能与骨折类型、手法复位及手术技巧有关；2）手法复位夹板固定后骨折端可微动，理论上有利于骨痂形成［11］；3）肩胛骨的活动可以代偿盂肱关节的部分功能［12］。所以，对于那些有明显手术风险或者经济困难的患者，手法复位夹板固定是一种可以信赖的选择。

随着对肩关节解剖及功能认识的加深，目前多数学者已经接受对于骨质疏松、移位或成角明显的二、三部分以及年轻患者的四部分骨折切开复位内固定的指征［13］。经典肩关节前内侧入路创伤大，术后疼痛导致患者不愿意早期功能锻炼，易并发肩关节僵硬。有不少研究认为保守治疗与经典手术在肱骨近端三、四部分骨折方面两者疗效差异不明显［14］，可能与此有部分关系，另外三、四部分骨折更加难以复位、肩袖损伤更大，也是传统手术组相对于保守组优势不明显的可能原因。而MIPPO技术使用切口相对于传统切口明显更小，术中无需切断三角肌，仅纵向分离，对三角肌的收缩功能无明显影响，理论上更利于术后早期功能锻炼，防止术后粘连、冻结肩、肌肉萎缩并发症。Cetik等［15］研究表明，腋神经到肩峰前缘的平均距离是6.08 cm，到后缘的平均距离是4.87 cm，腋神经在三角肌切开时的安全区域为一 “四边形”，这是MIPPO技术使用的理论基础。另外本组均选取NeerIII型两部分骨折，手术相对更容易复位，肩袖影响较小，且术中可以修复损伤的肩袖［16］，可以植骨填充等，故小切口手术组术后1月、2月、3月、6月、12月constant评分明显优于保守组，且均具有统计学差异，可以解释。

Südkamp等［13］将切口感染、肱骨头缺血性坏死、内翻畸形及不愈合定义为非内固定相关并发症，将接骨板与肩峰撞击、螺钉穿出、钢板断裂定义为内固定相关并发症。本手术组无1例内固定相关并发症，有2例非内固定相关并发症，表现为术后晚期内翻畸形，2例患者均为女性，年龄分布为83岁、85岁，可能因MIPPO技术固定肱骨头螺钉较少、骨质疏松［17］、早期锻炼有关。本保守组有4例内翻畸形愈合，可能因复位欠佳及早期松动所致。由于数量较少，两组未做统计。

总之，MIPPO技术结合PILOS手术治疗中老年人肱骨外科颈两部分骨折无须广泛暴露和剥离组织，对肩关节周围软组织损伤小，对骨折断端和肱骨头血运损伤小，固定比较可靠，有利于骨折愈合和肩关节早期锻炼及功能恢复，且术中出血少，手术时间较短，手术打击相对经典手术较小，是治疗中老年人肱骨外科颈两部分骨折的较理想方法，但对于重度骨质疏松的患者有晚期畸形愈合的风险，本研究暂未发现畸形愈合与constant评分有明显相关性。对于手术风险大、经济困难等患者，可选择急诊手法复位夹板固定治疗，亦能够获得较满意疗效。尤其在费用方面，手法复位夹板固定组远远低于手术组。此研究仅随访1年，发现两组constant评分差异随时间迁延有逐渐缩小的倾向。但本研究样本量较小，随访时间较短，关于两种治疗方法疗效的对比，仍需大样本量长时间观察以进一步明确。

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Comparative Study between MIPPO Technique Combined with PILOS Plate and Emergency Manual Reduction Combined with Splint in Two Parts Fracture of Humerus Surgical Neck in the Elderly

KUANGZhiping，YI Shixiong，ZUO Yu，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400021，China.

Objective：To investigate the feasibility and clinical efficacy of MIPPO technique combined with PILOS plate in the treatment of proximal humeral fractures.Methods：a retrospective analysis of 47 elderly patients who had two parts fractures of humerus surgical neck in our hospital from March 2012 to April 2015 with complete follow-up data.22 cases were treated with MIPPO technique combined with PILOS plate.The clinical and radiographic evaluation was performed at 1st，2nd，3rd，6th，12thmonth after operation.The clinical evaluation was performed by the constant score of shoulder joint and the standard position of the humerus image was used to evaluate the fracture healing.25 cases of the same type of fracture were treated with emergency manual reduction and splint fixation.Results：all 47 patients were followed up within 1 year after treatment.Constant scores of the operation group were higher than the conservative treatment group at 1st，2nd，3rd，6th，12th month after treatment，and the difference was statistically significant.The conservative treatment group had a constant score higher than 70 in 1 year after treatment，showing that the effect was still satisfying.There were no complications of axillary nerve injury，vascular injury，loss of reduction，and nonunion in the operation group.Conclusion：MIPPO technique combined with PILOS plate，compared with the emergency manual reduction and splint fixation，in two parts fracture of humerus surgical neck of the elderly has the advantages of better and faster recovery at shoulder joint function，but the latter still has satisfactory curative effect.

Proximal humeral fractures；MIPPO；PILOS；emergency manual reduction and splint fixation

R274.1

B

1004-745X（2017）02-0357-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.057

2016-06-11）

重庆市中医院骨伤科/国家“十二五”重点专科；重庆市中医院院内培育课题（2014-2-34）

△通信作者（电子邮箱：42363139＠qq.com）