从升陷汤探析大气下陷的证治

2017-01-17杨月艳单兆伟季建敏

中国中医急症 2017年2期

关键词：张锡纯人民卫生出版社黄芪

赵菁杨月艳林琳单兆伟季建敏

（南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院，江苏南京 210029）

·医籍研析·

从升陷汤探析大气下陷的证治

赵菁杨月艳林琳单兆伟季建敏△

（南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院，江苏南京 210029）

升陷汤为张锡纯所创，为治疗大气下陷代表方。本文旨在阐述大气的含义及内容、归纳大气下陷的症候、病机。组方强调，无形之气所当急顾，引药入经方能大气归宗，气壅生热以凉药润之，并列举相似历代名方以为佐证，同时附验案一则，以供临床参考。

张锡纯大气下陷升陷汤组方思路

张锡纯，字寿甫，祖籍山东诸城，河北省盐山县人，清代名医，中西医汇通学派的代表人物之一［1］。其自幼研习经典，随父习医，勇于探索及创新，以中医为本，西医为用，中西合璧，取二者之精华，著作《医学衷中参西录》，书中博采古今，见解独特，“大气下陷”即是其中具有代表性的理论之一。书中对“大气”理论进行了详细阐述，并针对“大气下陷”创立了专方──升陷汤。笔者对张氏的“大气”理论及“升陷汤”应用进行研习及整理，同时加之个人理解，用于临床，将心得汇之如下。

1 大气的涵义及内容

大气一词出自《内经》，如《灵枢·五色》云“大气入于脏腑者，不病而卒死矣”［2］。张锡纯作解为“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也”。张锡纯认为胸中大气为上焦阳气，《医学衷中参西录》［3］云“大气者，原以元气为根本，水谷之气为养料，以胸中之地为宅震也”。大气基于先天元气，合脾胃运化之水谷精气，藏于胸中所致，蕴含“宗气”之意，张锡纯说“至胸中之气，独名为大气者……包举肺外，司呼吸之枢机”。又云“以贯心脉”“为周身血脉之纲领矣”“且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虛，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦，脑力心思，为之顿减”。因此，大气具有贯心脉，调气血；走吸道，司呼吸；主神智；调节人体的五官肢体感觉及心脏功能等。

2 大气下陷之证候、病机

大气融合先后天之精气，贯心脉，司呼吸，为宗气所居，其气下陷，入脏腑，必致脏器衰败，张氏谓其症状为“其病之现状，有呼吸短气者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有寒热往来者，有胸中满闷者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常哈欠者，有肢体痿废者，有食后易饥者，有二便不禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达、肛门突出者，在女子有下血不止者，更有经水逆行者。种种病状，实难悉数。其案亦不胜录。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。病症涉及心、肺、脑、肝胆、三焦、脾、胃、冲任、水液代谢等全身上下组织器官异常，即上、中、下三气均不足，如《灵枢·口问》云“大气入于脏腑者，不病而卒死矣”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩；中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣；下气不足，则乃为痿厥心悗”。

至于其病因病机，张氏认为“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之”。总由“多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同”。大气下陷病理基础为气虚，病理机制为胸中宗气亏虚日久或至极、无力升举，以致下陷。

3 升陷汤方义

《医学衷中参西录》曰“升陷汤：治胸中大气下陷”。方药组成“生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱”。“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山茱萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳”。

3.1 无形之气所当急顾大气下陷之因在于气虚甚以致下陷，因此组方因以顾护大气为务。方中“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”。黄芪，味甘、性微温。“主治痈疽，久败疮排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”［4］。在《本草纲目》［5］中释其名曰“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名”。因此，黄芪为补气之要药，张锡纯擅用黄芪，自成一派，其观点独特，认为其补气亦能升气，不必在意生用或蜜炙。笔者认为，张氏对于药物性味、炮制有自己理解，草木虽为无情之品，却秉承天地之气而生，黄芪的补益、升提之功，取效于其本性，无需炮制，故不存在“生用固表，熟用补气”一说，且张锡纯重用黄芪以补肝气，其谓“愚自临床以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验”。因此，对于大气下陷之人，其气虚甚，当务之急，当补气升提，一味黄芪，符合二用，故为君药。临证之时，又不局限于黄芪一味，人参大补元气，补脾益肺，生津，安神益智［6］，亦为上品，其代表方为《景岳全书》［7］的独参汤，张仲景《伤寒论》［8］的四逆加人参汤均以人参大起沉疴，救逆回阳；也可参芪同用，如《济生方》［9］的归脾汤。

3.2 引药入经方能大气归宗 “柴胡为少阳之药，能引大气下陷者自左上升”“升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右上升”。桔梗，因病位在胸，“桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”。借柴胡、升麻、桔梗之升提之性，使下陷之气上达至胸中，从而达到大气归源的作用。尽管中药的归经历代有不同见解和争议，但临证确也显示出疗效增加的作用，这在吴鞠通《温病条辨》中的三焦辨证尤为显著，清代名医徐大椿在《医学源流论》［10］云“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效”，强调必须了解归经用药的重要性。而归经的核心在于“脏腑经络学说”。当然也有根据药物自身的特性选择归经，如清代医家汪昂在总结前人用药的基础上，提出“巅顶之上，唯风药可到也”［11］，提示祛风类药物可达头面部位，临证多有用此类风药载药直达清窍，以治头面虚实病变。如益气聪明汤［12］的蔓荆子；升阳益胃汤《脾胃论》［13］的防风、羌活、独活等，扩大了中医临证辨证思维的范围。

3.3 气壅生热以凉药润之知母，是基于黄芪“性稍热”“故以知母之凉润者济之”。此方妙在以一味黄芪，功专力猛，至于知母，笔者以为，非谓制约黄芪之性，而是大气恢复之中，加知母是防气壅生热，所谓“气有余便是火”［14］，这在许多名方中均有体现，如泰山磐石散（《古今医统大全》［15］）中的黄芩；升阳益气汤（《脾胃论》）中的黄连；益气聪明汤（《证治准绳》）中的黄柏；慎柔养真汤（《慎柔五书·虚损门》［16］）中的莲子肉；包括全国名老中医脾胃病大家单兆伟教授创立的清幽养胃胶囊、芪竹汤、芪术二术二草汤、仁术健胃颗粒等中的黄芩均含此意。

4 病案举例

患某，男性，78岁，初诊2016年3月2日。患者于2年前确诊为滤泡性非霍奇金淋巴瘤（3级Ⅰ期A组），而行R-CHOP方案化疗3个疗程，因无法承受化疗相关不良反应而放弃化疗，前来我院寻求中医治疗。初诊时患者气短乏力，语声无力，动甚气喘、胸闷心慌，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳谷不香，二便调，夜寐尚可，舌暗红，苔薄白，脉细弱，时有结代。2016年2月29日血常规示：WBC 1.5×109/L，Hb 136 g/L，PLT 91×109/L。此属宗气下陷，兼有阴阳不和。处方：黄芪30 g，柴胡6 g，桔梗10 g，升麻6 g，知母10 g，地榆15 g，狗脊20 g，熟地黄15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，地锦草15 g，仙鹤草30 g，五味子6 g，巴戟天10 g，炙甘草5 g。二诊：2016年6月15日。患者气喘乏力明显好转，期间复查血常规血象恢复正常，停用中药后血象又有下降，胸闷心慌稍作，腰膝酸痛不显，畏寒肢冷仍作。上方加桂枝10 g，仙茅10 g，片姜黄10 g，去狗脊、枸杞子及菟丝子。三诊：2016年8月15日。患者活动后偶有气喘，胸闷心慌未作，稍畏寒，血常规示：WBC 5.4×109/L，Hb 134 g/L，PLT 90×109/L。患者宗气已复，转治淋巴瘤，以防复发。

按：患者罹患淋巴瘤，正气已虚，加之化疗戕伤，以致大气下陷，阴阳俱损，血象降低。急当升提大气、调和阴阳，方以升陷汤合引火归元汤加减。一诊后患者大气得升，无形之气得以顾护，但阳气通达不利，二诊之时酌加桂枝、仙茅、片姜黄通阳活血，三诊之后诸症皆平。本案以中医临证思维，紧扣大气下陷，辨证论治，症除血升。