从“通”论治胸痹

2017-01-17媛毛秉豫韦汉文

中国中医急症 2017年2期

关键词：通阳心脉薤白

孟媛毛秉豫韦汉文

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.南阳理工学院，河南南阳473004）

·证治探讨·

从“通”论治胸痹

孟媛1毛秉豫2△韦汉文1

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.南阳理工学院，河南南阳473004）

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，其病机关键在于心胸气血阴阳痹阻不通，属于本虚标实之证。针对不同的病因病机，胸痹有多种不同治法，皆与“通”密切相关：寒凝心脉者温而通之，气滞心胸者行而通之，痰浊痹阻者豁痰而通之，瘀阻心脉者祛瘀而通之，阳虚者不在补而在通，气虚阴虚以补为通。

胸痹祛邪通阳以补为通

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心，类似于西医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病［1］。“痹”者，闭塞不通也，《素问·痹论》篇谓“心痹者，脉不通”“痹在于脉则血凝而不流”［2］“不通则痛，通则不痛”，故胸痹的治疗关键在于“通”。胸痹的病机有虚实两方面，实者为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻胸阳，其治法分别为通阳散寒、行气散结、化痰祛浊、活血化瘀，即通利祛邪之“通”法；虚者为阳虚、气虚、阴虚等所致的心脉失养、血行不畅，其治法为通阳宣痹之“通”法或益气养阴以补为“通”之法。胸痹的治法虽多样，但究其根本皆离不开一个“通”字。

1 通利祛邪之“通”法

1.1 寒凝心脉者温而通之胸痹以凌晨及冬日好发者多以寒凝心脉为主。《素问·痹论》谓“痛者，寒气多也，有寒故痛也。凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”［2］。《素问·举痛论》云“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”［2］。《诸病源候论·心痛候》有云“心痛者，风冷邪气乘于心也”［3］。寒为阴邪，其性收引凝涩，易伤阳气，影响气血运行。寒邪内侵，痹阻胸阳，胸阳不振，则发为胸痹。治当温而通之，以温经散寒，通阳止痛为法。张仲景所创枳实薤白桂枝汤、栝楼薤白白酒汤，选用薤白、桂枝、白酒等辛温之品以散寒凝，目前仍是治疗胸痹的常用方剂。孙思邈在治疗胸痹时也重视温通之法，创制细辛散治疗背痛、短气，蜀椒散治疗胸痹达背等，所用细辛、蜀椒、干姜、桂心、附子等均为辛热温通之品，寒凝散则心脉通，疼痛自止。

1.2 气滞心胸者行而通之胸痹之气滞心胸证常见于青中年女性，尤其是围绝经期女性，常因情志不遂而诱发或加重。类似于西医的心脏神经官能症，西医辅助检查一般无心脏器质性病变，西药治疗以调节神经为主，但总体疗效不甚理想［4］。胸痹之气滞心胸证，其病因病机为忧思恼怒、情志抑郁，肝失疏泄，胸中气机不畅，气阻络痹，胸阳失展。“气滞血亦滞”，气能推动血液和津液正常运行而不致凝滞、停聚，气的功能紊乱，必然导致血的运行失常。《血证论·脏腑病机论》云“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”［5］。《杂病证治准绳·诸气门》谓“气郁，胸胁痛，脉沉而涩，宜香附、苍术、抚芎”［6］。气滞心胸之胸痹当行而通之，以疏肝理气，宽胸散结为治法，通过条畅胸中气机，达到气血正常运行之目的。临床治疗以柴胡疏肝散加减应用较多，若气滞日久出现血瘀之象可合用失笑散以祛瘀止痛，若气郁化热则用丹栀逍遥散加减以疏肝清热。因本证与情志密切相关，故临床治疗亦应重视调畅情志。

1.3 痰浊痹阻者豁痰而通之随着人们生活水平的提高，饮食结构的变化，因饮食不节、过食肥甘厚味而脾胃受损、痰浊内生的患者日益增多。痰浊之邪上逆心胸，痹阻胸阳，阳气不能通达则发为胸痹。《症因脉治》谓“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闷食闷痛之症作矣”［7］。邓铁涛老先生亦认为痰浊在胸痹的发生发展中起着重要作用，在胸痹的初期阶段以痰为先导，痰阻日久可致瘀［8］。痰浊痹阻胸阳治当通阳泄浊，豁痰开结。张仲景创制的栝楼薤白半夏汤是治疗痰浊痹阻型胸痹的祖方，方中选用瓜蒌、半夏、薤白、白酒四味药，药少而精，既能化痰除痞又可通阳散结，即温通豁痰，体现了“病痰饮者，当以温药和之”的思想。目前临床应用时常加用涤痰汤等健脾化痰之品以加强祛痰作用，痰浊去则胸阳自展。

1.4 瘀阻心脉者祛瘀而通之瘀阻心脉证是胸痹的常见证型，瘀血既是胸痹的病因，也是病理产物。其病机本质在于血行不畅、心脉瘀阻。疾病的发展，总是存在着由浅入深的规律，叶天士即有“初病在气，久必入血”之论，相比较而言，气病为浅，血病为深［9］。无论何种病因引起的胸痹，在其发展过程中因“久病入络”，日久皆可出现瘀血这一病理产物［10］。瘀血阻络，根据“血实宜决之”“络以通为用”的原则［11］，治当活血化瘀、通络止痛，瘀去则络通，络通血亦通。“血瘀”之说始于《内经》，立论于《医林改错》，王清任认为胸痹心痛的主要病因即为血瘀，创血府逐瘀汤治疗 “胸中血瘀证”，为后世医家治疗血瘀证开辟了广阔的思路。血府逐瘀汤至今仍为治疗胸中血瘀证的要方，目前临床上在治疗胸痹瘀阻心脉证时常在血府逐瘀汤的基础上加减应用。

2 阳虚者不在补而在通

阳气是一身之气中具有温煦、推动和兴奋等作用的部分，人体内气血津液的化生及运行都离不开阳气的推动。心为阳中之太阳，心阳虚衰失于温煦推动，则阴寒内生、寒凝心脉，脉来涩滞、血行不畅［12］。《金匮要略心典》谓“阳主开而阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛，痹者，闭也”。《金匮要略论注》有云“胸痹之虚本阳气微，非荣气虚，阳无取乎补，宣而通之”［13］。胸痹之心阳虚证虽以阳虚为本，但其病机关键，在于阳气失于温煦推动，气血运行不畅。所以其治疗当以温通为主，以期恢复阳气的温煦推动功能。叶天士在《临证指南医案·胸痹》中也指出“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”，在治疗上力主温通，认为心脉痹阻非温药不能通［14］。目前临床常用参附汤合右归饮加减治疗，若阳虚水泛则加苓桂术甘汤或真武汤温阳利水，若日久血瘀则加丹参、三七等养血活血。

3 气虚阴虚以补为通

气虚、阴虚或气阴两虚型胸痹多见于久病、年老或体弱者，常在劳累或活动时发作。《灵枢·经脉》篇谓“手少阴气绝则脉不通，少阴者心脉也，心者脉之合也，脉不通则血不流，血不流则色不泽”［15］。心气不足，鼓动无力，则心脉不畅；阴血不充，脉络涩滞，则血行不利。其治法当以益气通脉，养阴通络为要。气阴两虚者可给予生脉散合炙甘草汤加减治疗。生脉散由李东垣所创制，为治疗胸痹之气阴两虚证的基础方，方中人参益气、麦冬养阴、五味子收敛固涩兼益气生津，全方共奏益气养阴、敛阴止汗之功。炙甘草汤由张仲景所创制，为益气养阴名方。汪昂在《医方集解》中论述炙甘草汤“此手足太阴药也。人参、麦冬、甘草、大枣益中气而复脉，生地黄、阿胶助阴血而宁心”。临证若偏于心气不足亦可给予保元汤加减补养心气、鼓动心脉，若偏于心阴不足亦可给予天王补心丹加减滋阴养心、润养心脉。气阴充足，心脉得以荣润濡养，则脉来流利，血行通畅，此即以补为通。

4 小结

胸痹的临床表现最早见于《内经》，但未言及其病机及治法方药。张仲景在《金匮要略》中首创胸痹的病名并进行了详细的辨证论治，指出其病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，为本虚标实之证，并提出宣痹通阳、豁痰利气、宽胸散结、宣肺化饮、散寒止痛等治法。从仲景治疗胸痹所用方子可以看出，仲景并未一味补虚，而是以祛邪通阳为主要治法。《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中九方（九痛丸疑非仲景方），八方皆祛邪通阳，仅人参汤一方为补，且是枳实薤白桂枝汤的或选方。有医家认为人参汤乃善后修复之方，以枳实薤白桂枝汤豁痰通阳，使痞痛得减后，继服人参汤以资调理［16］。胸痹重通不重补原因有二：其一，“急则治其标、缓则治其本”，胸痹之病，其症状多为发作性，发病之时，患者或胸中闷痛，或喘不得卧，或心痛彻背、背痛彻心，病情急迫，治当祛邪通阳止痛，以通为急。其二，补虚药其味多甘，且部分补虚药药性厚腻涩滞，滋腻碍胃，守而不行，临床使用补益剂时常配伍理气行血、醒脾和胃之品，使“补而不滞”［17］。胸痹本即胸中气血阴阳痹阻不通，此时应用补宜之品，恐不利于胸中阳气的畅达，故不可妄用补宜之剂。当胸痹邪实已祛，以虚为主时，则可适当应用补益之剂以补为通。本病临证所见多属虚实夹杂，临床应以“通”为基础根据虚实主次轻重缓急灵活论治。

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