运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的机理探讨*

徐 敏詹珠莲杨 路王清枝罗 梦周国平△

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2017）02-0246-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.019

【摘要】吞咽障碍是中风的常见并发症，严重影响患者康复，甚至可因窒息而危及生命。临床主要采用营养支持、康复治疗、外科手术等治疗，疗效均不确切。针刺治疗中风后吞咽障碍方法多样，但取穴不规范，疗效也有待提高。笔者利用现代医学技术与针刺的“阿是穴”理论、局部取穴的原则相结合，提出运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍，以期为针刺治疗中风后吞咽障碍提供规范化的取穴治疗方案，为针刺取穴提供一种新的方法。

【关键词】中风 吞咽障碍 表面肌电图 针刺 取穴方法

·证治探讨·

运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的机理探讨*

徐 敏1詹珠莲2杨 路2王清枝2罗 梦1周国平1△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.南方医科大学中西医结合医院，广东 广州510310）

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2017）02-0246-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.019

【摘要】吞咽障碍是中风的常见并发症，严重影响患者康复，甚至可因窒息而危及生命。临床主要采用营养支持、康复治疗、外科手术等治疗，疗效均不确切。针刺治疗中风后吞咽障碍方法多样，但取穴不规范，疗效也有待提高。笔者利用现代医学技术与针刺的“阿是穴”理论、局部取穴的原则相结合，提出运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍，以期为针刺治疗中风后吞咽障碍提供规范化的取穴治疗方案，为针刺取穴提供一种新的方法。

【关键词】中风 吞咽障碍 表面肌电图 针刺 取穴方法

吞咽障碍是中风的常见并发症，51%～73%［1］的中风患者会发生不同程度的吞咽障碍，其可引起营养缺乏、电解质紊乱、抑郁、肺炎等，严重影响患者康复，甚至可因窒息而危及生命［2］。有研究表明［3］，吞咽障碍可独立影响中风患者的死亡率。因此，治疗吞咽障碍对提高中风患者的生活自理能力、改善其生活质量、缩短治疗时间、减轻医疗费用、降低中风病患者的肺部感染率及死亡率有重要意义。目前，尚无药物治疗中风后吞咽障碍有效的证据［4］。临床主要采用1）营养支持：静脉营养支持、胃管鼻饲、胃造瘘或空肠造瘘等，但此法易致患者营养不良、水/电解质紊乱等，且可致与吞咽相关肌群的废用性萎缩。2）康复治疗：包括吞咽康复训练和吞咽治疗仪等，此法需患者主动配合，且疗效不很满意。3）外科手术：如气管或环咽肌切开术、喉部悬吊等，但外科手术患者痛苦，疗效尚不确切。据近年来文献报导，针刺治疗本病以其操作简便、费用低廉、副作用小等优势，受到越来越多国内外学者的重视，而针灸治疗中风后吞咽障碍已经被循证医学证实［5］，并且已经明确写入中风患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识中（2013版）［6］。针刺治疗中风后吞咽障碍方法多样，如体针［7］、头针［8］、电针［9］、项针［10］、舌针［11］、穴位放血［12］等，但多数学者对穴位的选择、针刺的方法极不一致，缺乏相对规范化、标准化的选穴治疗方案，临床疗效也有待提高。因此，寻找一种客观的、规范化的取穴方案，进一步提高临床疗效，是针刺治疗本病亟待解决的问题。笔者利用现代技术—表面肌电图（sEMG）与人体解剖学、针灸学的“阿是穴”理论、经络学说、局部取穴的原则相结合，提出运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍，经临床运用，取得了初步成效，现就这一新的取穴方法的机理进行探讨。

1 运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的西医学理论依据

吞咽是指食物从口腔经咽、食管输送至胃的运动，是一系列由神经、肌肉、化学、物理活动互相协调进行的复杂的反射活动。吞咽是相当复杂的过程，脑卒中后吞咽障碍所涉及的神经结构和发生机制也相当复杂，现在的研究主要认为吞咽障碍的发生有以下五大机制［13］，1）大脑皮质受损：不能调节吞咽的强度和持续时间，面部肌肉、咀嚼肌、舌肌无法协调性相互运动，出现吞咽的延迟。2）皮质下行纤维受损：与吞咽相关的口腔、咽喉部肌肉的中枢性无力为患者的主要表现，有吞咽无力、饮水、吞咽食物出现呛咳、发音费力等。3）延髓吞咽中枢受损：双侧延髓吞咽中枢受损，若其与周围神经中断联系，则出现咽肌麻痹无力，咽部运动失常。4）脑神经受损：与吞咽相关的脑神经受损后，则出现相关肌肉无力，而影响吞咽的进行。如三叉神经运动核受损，则受其支配的下颌舌骨肌、二腹肌等口部肌肉出现麻痹，出现流涎、吞咽后口腔内有食物残留、食物咀嚼无力、食物易从患侧口角流出等表现。5）锥体外系受损：可能致与吞咽相关的肌肉出现肌张力障碍，使吞咽动作不灵活、不协调，从而使吞咽阶段的时间延长。

综上所述，患者中风后，不管是脑或神经结构中的哪一个部位受损所致的吞咽功能障碍，其最终表现都在于与吞咽相关肌群的运动无力或者运动不协调。那么，提高患者吞咽相关肌群的力量，或是改善相关肌群的运动协调能力，则能改善患者的吞咽功能。研究表明，针刺可以改善肌肉的功能、恢复肌力，并促进吞咽相关肌群的协调运动［14-15］，而且通过针刺的机械刺激，形成强化作用，将刺激转化为神经冲动，进入脑干，激活“延髓中枢模式发生器”，进一步实现反射性吞咽，使受损的反射弧重建，而达到改善吞咽功能的目的［16］。但是，想要运用针刺来提高患者吞咽相关肌群的力量，或是改善相关肌群的运动协调能力，则需要知道具体是哪块肌群运动无力或运动协调性功能低下所致。

2 运用sEMG指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的具体操作方法

目前，临床对于吞咽障碍的诊断主要是床旁评估［17-19］和仪器检查［20-21］两类，但不管是床旁评估，还是仪器检查，都只能判断患者是否存在吞咽功能障碍，或是了解吞咽过程中口、舌、咽、喉的运动情况［21］，却不能准确的判断出具体是哪块肌肉的病变。而sEMG可以解决这一问题。sEMG是一种无创、简便、价廉的体表肌肉功能检查手段，在运动医学及康复医学的领域有着较为广泛的应用，根据表面肌电信号，它可以很好的评估患者的肌肉功能、激活时间和肌肉协调性，直观量化地表现出肌肉功能的变化情况。吞咽分为口腔期、食管期和咽期。有研究［22-23］表明，继发于中风后吞咽障碍主要集中在口腔期和咽期，而这两个时期参与的肌肉有：口轮匝肌、咬肌、颏下肌群（包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌肌）和舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）。目前，已有学者建立了一个与吞咽有关的4对表面肌肉的sEMG的正常值数据库［24-25］，并指出应用sEMG技术可发现患者吞咽障碍是具体发生在哪块肌肉［26］。

综上所述，运用sEMG对中风后吞咽障碍患者进行检测，可直观地知道该患者具体是因为哪些肌肉的病变所导致的吞咽障碍，直接在病变的肌肉处选取穴位进行针刺，以改善肌肉的功能、恢复肌力、促进吞咽相关肌群的协调运动、重建受损的吞咽反射弧，从而达到改善吞咽功能的目的。

2.1 肌肉选择和表面电极放置的位置 吞咽表面肌电图的表面电极放置的位置国内外没有统一的标准，根据继发于脑卒中后吞咽障碍所涉及的4对表面肌肉，故按国外学者Vaiman的电极片位置［26］：将地级片置于胸骨柄作为参考点；将记录电极分别贴于患者咬肌（颧弓下缘，距耳垂3 cm左右）、口轮匝肌（嘴角上下缘）、颏下肌群（舌骨上方2 cm颈正中线两侧）、舌骨下肌群（舌骨下方2 cm颈正中线两侧）肌腹表面。为避免相邻肌肉可能存在干扰，本检测分两次进行。第一次检测：左口轮匝肌、右咬肌、左颏下肌群舌、右骨下肌群。休息10 min左右，进行第二次检测：右口轮匝肌、左咬肌、右颏下肌群舌、左骨下肌群。

2.2 检查方法 检查环境安静，室温20～24℃，患者取端坐位，两眼平视，暴露患者颈部以上皮肤，75%酒精擦拭需贴表面电极部位。连接好电极片后，选取标准程序进入，调整扫描速度至2 s/D，波幅高度至0.2 mV/D，嘱患者在安静情况下以最大力气快速将15～20 mL纯净水一次性吞咽下去，若出现呛咳不能顺利完成吞咽动作，停止动作，安静休息20～30 min后继续检查。（Vaiman等［24］通过研究生理性吞咽发现，20 mL左右液体的吞咽可以达到最大吞咽力度的效果），吞咽过程中屏幕上各通道图形波幅趋于稳定，抓取募集图形，手动测量各组肌肉大力收缩时产生的募集电位的总时程（吞咽时程）和最大振幅高度。

2.3 取穴方法 患者治疗前根据表面肌电图所采集的8块肌肉吞咽时的最大振幅和吞咽时程，与正常吞咽时表面肌电数据对比，量化的了解具体是那块肌肉的损伤及损伤的严重程度，然后将十二经脉、任督二脉上的腧穴与肌肉解剖位置相结合［27］，在损伤的肌肉处选取穴位。具体穴位如下。1）左侧口轮匝肌：地仓穴（左）、口禾髎穴（左）、承浆穴。右侧口轮匝肌：地仓穴（右）、口禾髎穴（右）、承浆穴。左侧咬肌：颊车穴（左）、下关穴（左）。右侧咬肌：颊车穴（右）、下关穴（右）。左侧颏下肌群：天容穴（左）、夹廉泉穴（左）、廉泉穴。右侧颏下肌群：天容穴（右）、夹廉泉穴（右）、廉泉穴。左侧舌骨下肌群：人迎（左）、水突穴（左）。右侧舌骨下肌群：人迎（右）、水突穴（右）。

3 运用表面肌电图指导针刺取穴治疗中风后吞咽障碍的中医学理论依据

3.1 经络学说 根据经络学说的“经络所通，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的理论，中风后吞咽障碍的病症在口唇、舌、咽喉，那么取口唇、颈咽部穴位，则可疏通经络，调畅气机，从而达到改善临床症状的目的。

3.2 “阿是穴”理论 “阿是穴”源于孙思邈的《备急千金要方》“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上，若果当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”。即“阿是穴”的主要检出方法是切（触）诊，包括“按”和“捏”，以“快”和“痛”为判定标准［28］，即“按其处，应在中而痛解”（按压时疼痛，但按压后疼痛缓解或消失，即痛显或痛止现象）和“按之快然”（按压时患者不感觉疼痛反而感觉舒服，即痛舒现象）两种情形。但大多中风后患者会有躯体感觉障碍［29］，包括抑制性症状（主要是对痛觉、温觉、触觉等的减退或消失）和刺激性症状（包括感觉过敏、感觉过度、感觉异常等），所以，以“痛显”或“痛舒”来判断中风后吞咽障碍患者的“阿是穴”是难以实现的。而运用sEMG检测出病变的肌肉，在病变的肌肉处选取经穴，就相当于是选取了“阿是穴”，而这种“阿是穴”的选取方法，与医者“按”“捏”患处和患者主观的“痛显”或“痛舒”感受相比，则更为客观、规范。

4 所选穴位的中西医学理论依据

本文提出的选穴方法中所选取的穴位，是在对大量的古今文献进行研究的基础上所筛选出来的，无论是在穴性、穴位的解剖上分析，还是穴位的现代研究，都是有坚实的理论基础。

4.1 口轮匝肌 1）地仓穴。足阳明胃经穴，是手足阳明经、阳跷脉交会穴。《千金》载“地仓主口缓不收不能言”。《针灸大成》“地仓，主偏风口涡……饮水不收，水浆漏落……”。从解剖位置看，地仓穴浅层即是口轮匝肌，布有三叉神经的颊支和眶下支。2）口禾髎穴。手阳明大肠经穴，主治口涡，口噤；其位于上唇部，皮下即为口轮匝肌，浅层有上颌神经的眶下神经分支，深层有面神经颊支。3）承浆穴。任脉的最后一个穴位，为足阳明、任脉两条经脉的交会穴。承浆穴名最早见于《甲乙经》，取其所当位置的器官口唇能受纳、存储水谷、浆液，以及本穴所具有的功效能加强器官受纳贮存水谷、浆液功能之意，故命名为承浆穴。针刺涉及到的局部组织有局部的皮肤、皮下组织、口轮匝肌、面神经、颏神经等。故针刺地仓、口禾髎、承浆可刺激局部口轮匝肌，使口腔期食物在口腔内保持不渗漏，食物顺利向后以触发吞咽反射［30］。

4.2 咬肌 颊车穴、下关穴均为足阳明胃经经穴，有开关活络、止痛消肿、清喉利咽、理气化痰之功。从颊车穴和下关穴的局部解剖结构来看，针刺它们，由浅及深可经过以下几个与吞咽相关的神经及肌肉：皮肤，有三叉神经第三支（下颌神经）分布；皮下组织，内有下颌神经、舌神经、面神经颧眶支走行；腮腺，腮腺实质内有面神经丛穿过；咬肌，受下颌神经的分支支配。因此，针刺颊车穴、下关穴，可刺激咬肌、三叉神经、舌神经及面神经，使咀嚼有力、协调，有利于吞咽。

4.3 颏下肌群 1）天容穴。手太阳小肠经经穴，是手太阳经与手少阳经的交会穴，位于颈外侧部，当下颌角的后方，胸锁乳突肌的前缘凹陷中，当颏下肌群中的二腹肌处，深层布有舌下神经、迷走神经等重要结构，刺之可清热、利咽、散结。有资料表明针刺天容穴可使兴奋经神经元综合分析后形成冲动，传至效应器引起反应，从而使大脑皮质对皮质脑干束可以正常的调节［31］。2）三廉泉穴。廉泉穴，位于前正中线上，结喉上方，当舌骨体上缘中点处，《甲乙经》“阴维、任脉之会穴”。《铜人腧穴针灸图经》指出可治“口噤，舌根急缩，下食难”，《针灸资生经》“廉泉主舌下肿难言，舌纵涎出……上气喘息，呕沫，口噤，舌根急缩，下食难”，故自古以来廉泉穴都为治吞咽障碍之要穴。夹廉泉在廉泉旁开约0.8寸处，左右各一，乃治疗吞咽障碍的经验用穴［32］。从解剖来看，三廉泉位于颏舌肌处，深层为舌根，有舌下神经及舌咽神经的分支。因此，针刺三廉泉，既可促进舌体血液循环，使舌肌得养而转动灵活，又可刺激舌下神经及舌咽神经分支，使兴奋传入上神经元，促使受损的上运动神经元功能恢复，从而使吞咽功能得到改善［11］。

4.4 舌骨下肌群 1）人迎穴。属足阳明胃经经穴，为足阳明、少阳交会穴，在颈部，喉结旁，当胸锁乳突肌的前缘，颈总动脉搏动处。局部解剖布有颈皮神经、面神经颈支、舌下神经、迷走神经，深层为咽缩肌。《铜人腧穴针灸图经》载人迎“治吐逆霍乱，胸满喘鸣不得息，项气闷肿，食不下”。人迎穴有调节机体阴阳平衡，疏通多条经脉气血功能［33］，针刺人迎穴刺激到此穴附近的舌下神经，可以达到治疗因舌下神经障碍而出现的吞咽障碍等疾病［34］。2）水突穴：足阳明胃经经穴，位于咽喉之要户，深层布有舌骨肌，针刺水突穴，可开咽利喉，疏通经气，调理脾胃，治疗咽喉肿痛，吞咽困难。

5 结 语

随着中医药日益国际化以及现代科学技术的发展，越来越多的现代技术已融入到中医药的治疗过程中，并已取得了很好的效果，如智能罐疗仪和灸疗仪、温热直流药物导入仪、经络检测仪等仪器都是现代科技与中医药结合的产物。本文系首次提出运用sEMG指导针刺取穴，在针刺取穴的方法上是一种新的尝试，还需大量的临床试验来证实其有效性及实用性，但根据其原理，该种取穴方法，不仅可以运用于中风后吞咽障碍，还可运用于中风后的其他与肌肉相关的并发症，如足下垂、四肢痉挛等，甚至可以用于其他与肌肉相关病症的取穴，如重症肌无力、腰肌劳损、腓肠肌痉挛等，这种取穴方法可以避免以往靠医者临床经验和患者感受选穴的主观性，使针刺取穴更具针对性，更加客观、规范，既能够提高临床疗效，又可提高针刺的可信度。

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The Mechanism of Using Surface Electromyography to Guide the Acupuncture Treatment of Dysphagiaafter Stroke

XU Min，ZHAN Zhulian，YANG Lu，et al. Hunan University of Chinese Medicine，College of acupuncture and massage，Hunan，Changsha 410007 China

dysphagia is a common complication of stroke，which can seriously affect the recovery of patients，and even endanger life due to suffocation.At present，there is no evidence of effective drug therapy for dysphagia after stroke.Clinical use of nutritional support，rehabilitation therapy，surgery and other treatment，but the effect is not exact.Acupuncture treatment of dysphagia after stroke is varied，but the points are not standardized，and the effect also needs to be improved.Basic the technology of modern medicine，the theory of“ashi”points，and the principle of local points，the author propose that using surface electromyography to guide the Acupuncture treatment of dysphagia after stroke.The aim is to provide a standardized Acupuncture method for the treatment of dysphagia after stroke，and provide a new method for the treatment of acupuncture points.

Stroke；Dysphagia；Surface electromyography；Acupuncture；Point selection method

2016-10-15）

广东省科技厅项目（2013A032500014）

△通信作者（电子邮箱：doctorzgp@sina.com）