顾维超主任基于大气学说论治胸部急症经验撷菁*

陶方泽周小敏方跃坤郑军状杜宝昕刘 冰

黄敬南1徐文丽1朱尔春3顾润环3△指导 顾维超3

（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 315053；2.江苏省淮安市妇幼保健院，江苏淮安 223002；3.江苏省淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223002）

·薪火传承·

顾维超主任基于大气学说论治胸部急症经验撷菁*

陶方泽1，2周小敏2方跃坤1郑军状1杜宝昕1刘 冰1

黄敬南1徐文丽1朱尔春3顾润环3△指导 顾维超3

（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 315053；2.江苏省淮安市妇幼保健院，江苏淮安 223002；3.江苏省淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223002）

顾维超主任学验俱丰，对张锡纯学术经验极有心得，尤其对张氏大气学说多有发挥，在张氏升陷汤全方基础上衍生出经验方加味升陷饮以加强升陷汤益气升陷、强心固脱、补肾培元、醒神除疲之功。通过学习心包积液、气胸2则验案，笔者体会到胸部疾病处在危急重症阶段，易出现大气下陷证，运用张氏大气学说理论指导，以顾师的加味升陷饮治疗，能取得良好的临床疗效，充分体现了中医异病同治的治疗理念，也完全符合顾师一贯坚持辨病与辨证、扶补与祛邪相结合的辨治思路。

顾维超 大气下陷 加味升陷饮 胸部急症 名医经验

顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第5批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医药大学博士生导师、江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师，其业医50余载，学验俱丰。数十年来，顾师对张锡纯学术经验积有心得，著有《医学衷中参西录研究》［1］学术专著一部，尤其对张氏大气学说有所发挥，对大气下陷证的诊治见解独到。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将顾师基于大气学说从大气下陷病机论治胸部急症经验择要介绍如下。

1 大气学说发展源流及内涵

大气一词，首见于《黄帝内经》。大气这个概念在现行各教材中所论不多，历代医家主要有2位对其引起了重视［2］，一位是明末清初的著名医家喻昌他将之系统化后形成了别具一格的“大气论”，并用之于临床取得了很好的疗效；另一位是清末民初著名医家张锡纯，张氏所倡导的大气为胸中的阳气，是主持诸气、支持全身活动的基本动力，主要病变是虚而陷，劳力过度、久病或误药等原因易致大气亏虚，胸中阳气失统，张氏针对大气虚之病因病机，创制升陷汤及其系列方以治疗大气下陷证［3］，补前人之未备，充分说明了其对胸中大气下陷危险性的认识［4］，至今仍有很高的临床价值。

2 大气下陷与胸部急症发病密切相关

胸部危急重症，病位或在心或在肺，缘由心、肺病变致心肺功能受损，宗气虚衰，心气亏虚无力鼓动心脉，则心动不安；肺脏受损，肺虚不能充分摄取自然界之清气以充养大气，则呼吸不利。或因胸部外科手术耗伤气血致正气更虚，大气失养，以致大气升举无力而下陷。临床主要表现为气少、呼吸无力或不足以息，或心悸怔忡、或胸前下坠感、或胸中憋闷、脉象沉、迟、微、弱，关前尤甚，或寸脉不及，或叁伍不调，甚则神昏、猝死等大气不足证候，在内伤久病虚损和外感急重病证过程中颇为常见。此时若不及时治疗，将发展为大气下陷或欲脱，患者就会出现“呼吸停顿，昏然罔觉”的险象，甚至发生“卒死”的严重后果。这些急症在多种急慢性心肺疾患后期或重症衰竭患者身上不难看到。

3 大气下陷是胸部急症的重要病机

顾师认为大气具有走息道司呼吸和贯心脉行气血等功能，是心肺功能的动力，故心肺急慢性病的发生发展与大气强弱密切相关。如心脏瓣膜置换术后并发心包积液，为“心包切开术后综合征（PPS）［5］”之一种，一般轻症可在20 d左右自行消退，也有持续较久或反复发作者。中医学认为本病属“支饮”范畴。患者既往或有慢性心脏病史，又因手术损心、伤气、耗血，更使气虚运血力弱，心脉瘀滞，血不利则为水，血水相混，积于心包，挤压心肺，心肺功能受损，宗气虚衰，宗气无力而斡旋于胸中以行心脉，胸中大气下陷，则作胸闷气短、胸痛、心悸等症。又如青少年男性是自发性气胸高发人群之一，临床中遇到体型瘦长、扁平胸患者要特别留意自发性气胸的发生［6］。顾师认为体型瘦长、扁平胸患者实乃先天禀赋不足，胸中大气不够充盈，剧烈活动又易耗损胸中大气，故自发性气胸复发率高，文献报道原发性自发性气胸（PSP）的复发率为20%～60%［7-8］。临证常见PSP虽经治愈，仍频繁复发，肺功能受损，复因胸部外科手术耗损大气，肺失所养则呼吸不利，不能充分摄取自然界清气以养大气，大气则难以为继，终致虚陷，则作胸闷胀痛，呼吸急促，少气不足以息等症。

4 加味升陷饮是治疗胸部急症的重要方药

大气即宗气，其生成以先天元气为根基，依赖于肺呼吸的自然界清气和脾胃运化的水谷之气共同培养，储藏于胸中，总同一身之气化。顾师认为胸部急症常见症状可归属于大气下陷理论中的宗气下陷证和中气下陷证，治疗非单纯补气可奏效。临证中，顾师以养宗气、补中气、醒脾气、强心气、固元气之法，调补大气。

顾师基于张氏大气学说，从大气下陷病机论治，经过多年临床探索，在张氏升陷汤基础上衍生出自己的经验方加味升陷饮［9］，但随着对大气下陷证现代研究的不断进展和顾师治疗大气下陷证经验的不断积累，加味升陷饮的方药组成亦略有变化［9-11］。现在顾师临床运用加味升陷饮的方药由生黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山茱萸肉、甘松、炙甘草等11味药组成，该方以张氏所创升陷汤为基础方，方中用黄芪为主药，也是治疗大气下陷的主药既能补气又善升气，唯其性温偏热，故以知母凉润以制之，柴胡、升麻皆可引下陷之大气上升，桔梗载诸药上达胸中，故用之以为向导。顾师治疗胸部急症出现大气下陷时，认为单服补气升陷药不够，更需收敛之品，以收敛元气，防其脱失，加山茱萸肉“收敛元气”“固涩滑脱”。张氏认为山茱萸“救脱之功，较参、术、芪更胜”。顾师谙熟药性，选药精妙，他认为，在大队补气收敛之药中，加入甘松不但能振奋心阳，尚能理气开郁醒脾畅胃，以防补气药导致气机壅滞。《神农本草经》桑寄生能治腰疼、坚齿发、长须眉，为补肝肾之药，寄生根不着土，寄生树上，最善吸空中之气，以自滋生，故其所含之气化，实与胸中大气为同类，故胸中大气虚者可以用其补［12］；桑寄生与黄芪相配既能升压又能降压［13］。另仙鹤草补虚强心、红景天健脾益气活血增强血运以抗疲劳抗缺氧，炙甘草益心气，桑寄生与黄芪相配既能升压又能稳压，诸药合用，共奏益气升陷、强心固脱、补肾培元、醒神除疲之效。全方用药层次分明，配伍严密，切中病机，力专效捷，有其独到之秘，从而灵活运用于临床解决胸部危急重症。

5 验案举隅

5.1 心包积液案 患某，男性，32岁，农民工。2013年 4月20日初诊。患者原有“风心”病史历10余年。今年2月初在本市某医院行心脏瓣膜置换术，术后并发心包积液，即行心包置管引流，每日可引出积液500～1000 mL。在来诊前的2个月内，置入的引流管数次脱落，脱后再置，反复5次，实属无奈且不便，遂自动出院来我科治疗。来诊时仍见其胸前置一引流袋，内积暗红色液体，约300 mL左右。诊见患者形瘦，面色少华。自觉左侧胸前区闷痛，心慌、气短，稍喘，身倦乏力，动则易汗出，下肢酸沉稍作肿。舌质暗红，苔薄白。脉沉细弱。测血压112/76 mmHg。心率102次/min，房颤律，心音遥远。此因血水不利内聚心包，心包体积增大，导致肺组织受压，心脏压塞，宗气虚衰，胸中大气下陷，治当益气升陷，蠲液强心，以治支饮“心水”，用加味升陷饮加减：黄芪30 g，白参8 g，柴胡6 g，升麻6 g，知母15 g，桔梗6 g，刺五加30 g，五爪龙30 g，甘松12 g，仙鹤草30 g，红景天20 g，鹿衔草3 0 g，葶苈子15 g（包），车前子30 g（包），泽兰、泽泻各30 g，参三七4 g（冲），炙甘草10 g。5剂，每日1剂，水煎，分5次服用，每服100 mL。4月26日二诊：药后自觉心胸宽适，心痛少作，胸闷气短、心慌皆得减轻。每日引流液已减至200 mL左右。患者主动要求续服上方，又取5剂，煎、服法同初诊。4月30日三诊：患者来诊时诉，昨晚不慎引流管再次脱出，自觉稍作胸闷气急。今用初诊方去参三七，加生薏苡仁30 g。10剂续服，并嘱若出现明显胸闷气急，立即去医院急诊。5月12日四诊：患者诉近日未出现胸闷气急，也无明显不适症状，两下肢水肿亦已消退。今日心脏彩超检查提示心包已无积液。观其舌质淡红，苔薄白。脉沉细略数。遂调整处方：生黄芪20 g，白参6 g，刺五加30 g，五爪龙20 g，仙鹤草30 g，红景天20 g，桔梗8 g，山茱萸肉20 g，桂枝10 g，丹参10 g，酸枣仁、柏子仁各15 g，鹿含草15 g，白术15 g，车前子20 g（包），干姜6 g，大枣15 g，炙甘草10 g。10剂，煎服法同前，善后调治，并观远效。2个月后，患者介绍亲戚来就诊时告知病已愈已外出打工。

按语：患者行心脏瓣膜置换术后并发心包积液，中医认为本病属“支饮”范畴，西医病属心包切开术后综合征（PPS），因积液渗出较多而行心包引流，而引流管又多次脱落复行引流术，心包积液迁不愈，呈现大气下陷危急症候，治当益气升陷，通阳利水，活血止痛，故取加味升陷饮加减。本案用升陷汤配白参、五爪龙、刺五加、红景天、仙鹤草、鹿含草、炙甘草补气升陷强心；用参三七配合仙鹤草、葶苈子、泽兰、泽泻、车前子活血化瘀、止痛、泻心水。有临床研究表明［8］红景天红景天能够抑制机体术后PPS反应，促进术后健康恢复。初诊即获效，增强了患者继续中医药治疗信心，主动要求续服初诊方。第三诊时虽引流管已脱出，但嘱告患者若无特殊，仍续服中药，遂于原方去具有活血之性的参三七，增加生薏苡仁健脾利水湿。迨至四诊时，经心脏彩超复查心包已无积液，亦无明显自觉症状，遂改用益气强心、通心阳、活血脉、利水湿方药善后调理。

5.2 自发性气胸案 患某，男性，19岁，某市体育学院篮球队员。2012年11月5日初诊。患者于1年前的某日下午打球激烈运动后，晚间突发胸闷、气急，呼吸困难，时太息。在某市医院急诊，经X线检查为右胸自发性气胸，致右肺压缩40%。随即又经CT检查证实由右肺肺大泡破裂引起，而患者否认既往有肺结核病史，当即经胸穿排气治疗，症状渐得缓解。半年后又继发肺大泡破裂，仍用前法而愈。近日再发气胸，因症势急重，即行开胸手术治疗，但术后1周仍觉胸闷气短，呼吸急促较著，遂由家人带来就诊。自诉胸中窒闷，呼吸不畅，气短，有时呼吸觉右侧胸部胀痛而致呼吸停顿。听诊右肺呼吸音明显较左侧弱，右胸叩诊呈鼓音。诊见患者身高修长、体瘦，其喉气管略为左移。舌质淡红，苔薄白。脉细数较弱。辨属外气挤压胸中大气，且因开胸手术耗伤胸中大气而下陷，治宜补气升陷、宣肺畅气，用加味升陷饮加减：黄芪30 g，太子参20 g，知母15 g，柴胡6 g，升麻5 g，桔梗8 g，仙鹤草30 g，刺五加10 g，红景天15 g，山茱萸肉15 g，甘松10 g，枳壳10 g，延胡索15 g，炙甘草10 g。取15剂，每日1剂，水煎，日服3次，每服200 mL。嘱其注意休息，暂停剧烈运动。11月21日二诊：近日胸闷、气促、呼吸困难均已明显减轻，仍用初诊方取15剂，煎、服法同上。12月10日三诊：近来已无明显不适症状，为巩固疗效，用初诊方去枳壳、甘松、延胡索，取15剂。至2013年元旦期间诸症已失，再经胸透亦无异常。

按语：张锡纯先生谓“肺司呼吸……而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……迨临证细心体验，始确知于肺气呼吸之外，别有气储于胸中，以司肺之呼吸。而此气，且能撑持全身……此气一虚，呼吸即觉不利……若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停”［9］。本例患者因于激烈运动之后导致原发性自发性气胸（PSP）虽经治愈，仍频繁复发，肺功能受损，宗气虚衰，胸中大气下陷，且因胸部外科手术耗损大气，以致大气虚陷，则作胸闷胀痛，呼吸急促，少气不足以息等症，故一、二诊中皆取加味升陷饮加减治之。方中用黄芪、太子参、炙甘草增补胸中大气；知母抑燥、滋阴润肺、强心；柴胡、升麻、桔梗载气升举胸中；仙鹤草、刺五加、红景天以治气虚而乏力易倦；山茱萸肉能收敛已陷之大气；桔梗与枳壳相配，一升一降，调畅气机；再用甘松宣畅心胸；配延胡索活血止痛。三诊时已无明显症状，故在所服方中去调气止痛药枳壳、甘松、延胡索。纵观本案方药与病证合拍，疗效满意。

6 结 语

笔者体会到心肺疾病若出现大气下陷证，多处于危急重症阶段，基于张氏大气学说理论运用顾师的加味升陷饮治疗，能取得良好的临床疗效。顾师加味升陷饮，与升陷汤相比除益气升陷之功外尚有强心固脱、调理气机、醒神除疲之效，药专力宏效捷，验之于临床有改善患者全身功能的疗效，扩大了张氏升陷汤的应用范围，临床辨证凡是符合大气下陷者皆可用之，不必拘泥于病种，充分体现了中医异病同治的治疗理念，也完全符合顾师一贯坚持辨病与辨证、扶补与祛邪相结合的辨治思路。加味升陷饮的推广应用为胸部危急重症患者术后康复，提高生活质量，提供新的思路和有效方剂。理论继承是发展的关键，灵活运用大气学说在临床可以干预多种疾病，值得深入探讨［1］及倡导。

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R278

A

1004-745X（2017）02-0233-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.014

2016-04-27）

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教函〔2012〕123号）；江苏省中医药局科技项目（No.YB2015127）；第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（苏中医科教［2016］6号）

△通信作者（电子邮箱：1059365063@qq.com）